Canlı vericiden sağ lob karaciğer nakli sonuçlarımız

Özet

Amaç: Son dönem karaciğer yetersizliği tedavisinde canlı vericili karaciğer nakli, özellikle kadavradan organ bulmakta sıkıntı yaşayan ülkelerde yaygın olarak uygulanmaya başlamıştır. Bu makalenin amacı merkezimizde yapılan canlı vericili sağ lob karaciğer nakillerinin sonuçlarını paylaşmaktır.

Yöntem: Merkezimizde gerçekleştirilen 200 canlı vericili sağ lob karaciğer nakli olgusu retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların cinsiyeti, yaşı, primer hastalık, Child ve MELD skoru, BMI, operasyon süreleri, kan transfüzyon ihtiyaçları, hastanede kalış süreleri, postoperatif komplikasyonlar ve sağkalım süreleri incelendi.

Bulgular: Hastaların 152'si erkek, 48'i kadın, ortalama yaş 50.7 (16-72), ve ortalama MELD skoru 17.2 (4-47) idi. Hastaların ortalama izlem süresi 27.3 (4-70) aydı. Hastalar ortalama 19.2 günde (10-98) taburcu edildiler. İzlem süresi boyunca 51 (%25.5) hasta değişik nedenlerle kaybedildi. Hastalardan 149'u (%74.5) sağ kaldı. Hastalardan 25'inde (%12.5) yeniden operasyon yapılması gerekti. Biliyer problemler en sık görülen komplikasyonlar oldu. Hiçbir donörde mortalite veya hayatı tehdit edici komplikasyon gelişmedi.

Sonuç: Ülkemizde uygulanan canlı vericiden sağ lob karaciğer nakli, kadavradan organ temini şansı olmayan hastalar için organ verici açısından güvenli, organ alıcısı açısından ise gelişmiş merkezlerdeki başarı oranlarına sahip etkin bir tedavi yöntemidir.

Anahtar Kelimeler: Canlı verici, karaciğer nakli, sağ hepatik lobektomi

Giriş

İlk defa 1963 yılında Starzl tarafından kadavra vericiden gerçekleştirilen karaciğer nakli daha sonraki yıllarda hızla tüm dünyada uygulanmaya başlamış olup, canlı vericili karaciğer nakli 1989 yılında ilk kez erişkinden çocuk hastaya yapılmıştır. 1993 yılında yapılan erişkinden erişkine sol lob karaciğer naklini, 1996 yılında başlanan sağ lob karaciğer nakli izlemiştir. Ülkemizde kadavradan karaciğer naklinin ilk kez 1988 yılında Haberal ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmesini takiben, 1990 yılında yine aynı ekip ilk canlı vericiden pediatrik karaciğer naklini ve hemen ardından ilk canlı vericiden erişkin sol lob karaciğer naklini gerçekleştirmiştir[1]. Son 10 yılda endikasyon yönünden de büyük ilerlemeler olmuş olup hepatosellüler karsinoma (HCC), nöroendokrin tümörler, Budd-Chiari hastalığı, alveoler hidatik kist gibi birçok hastalığın tedavisinde karaciğer nakli yaygın olarak uygulanır hale gelmiştir.

Özellikle kadavradan organ temini açısından güçlük çeken Kore, Japonya gibi uzak doğu ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de canlı vericili yöntemle karaciğer nakli kadavraya oranla daha sık uygulanmaktadır.

Gereç ve Yöntemler

2004-2010 yılları arasında, Florence Nightingale Hastanesi, Hepatobiliyer Cerrahi ve Organ Nakil Merkezi'nde ardışık olarak 200 hastaya canlı vericili sağ lob karaciğer nakli uygulandı. Hastalar, yaş, cinsiyet, Child ve son dönem karaciğer hastalığı için model (MELD) skoru, primer hastalık, vücut kitle indeksi (BMI), greft ağırlığının vücut ağırlığına oranı (GBWR), operasyon süresi, kan transfüzyon ihtiyacı, post-operatif komplikasyonlar, sağ kalım açısından incelendi.

Operatif teknik: Alıcı hepatektomisi, “piggy back” tekniği ile vena kava korunarak yapıldı. Geçici portokaval shunt uygulanmadı ve hepatik ven anastomozu, mümkün olduğunca total klempaj ile tamamlandı. Orta hepatik ven (MHV) ve sol hepatik ven ağızları kapatıldıktan sonra, sağ hepatik ven ağzı geniş bir üçgen oluşturacak şekilde hazırlandı ve hepatik ven anastomozu, 4/0 prolen ile devamlı sütürlerle tamamlandı. Varsa aksesuar inferior sağ hepatik ven anastomozu da total klempaj ile tamamlandı. 5/0 prolen ile portal ven anastomozu sonrası reperfüzyon sağlandı. Hepatik arter anastomozu, mikrocerrah tarafından mikroskop altında yapıldı. Arter anastomozu sonrası Doppler US ile hepatik ve portal ven ve hepatik arter akımları değerlendirildi. Safra anastomozu, 6/0 prolen “duct-to-duct”, (uc-uca) tek tek sütürlerle gerçekleştirildi.

Bulgular

152 hasta erkek, 48 hasta kadındı. Child- Pugh sınıflamasına göre, 120 hasta (%60) Child C, 60 hasta (%30) Child B, 20 hasta (%10) Child A idi. Ortalama değerler göz önüne alınarak; hastaların yaşı 50.7 (16- 72), MELD skoru 17.2 (4-47), BMI 26.4 (15-41), GBWR 1.19 (0.8-2.1), kan transfüzyon ihtiyacı 5.9 ünite (0-40), operasyon süresi 8.1 saat (5.3-14.8), hastanede kalış süresi 19.2 gün (10-98) idi. 70 (%35) hastada MHV grefte dahil edildi. Hastaların ortalama takip süresi 27.3 (4-70) aydı. Hastaların karakteristik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1. Hastaların karakteristik özellikleri.

İzlem süresi boyunca 51 (%25.5) hasta kaybedildi. Mortalite nedenleri Tablo 2'de gösterilmiştir. 149 (%74.5) hasta sağ kalıma devam etti. 51 hastanın 30'u perioperatif dönem olan ilk 3 ayda kaybedildi. Bu 30 hastanın 6'sı ise operasyon sırasında kaybedildi (3 hasta yaygın kanama, 1 hasta hava embolisi, 1 hasta akut konjestif kalp yetmezliği ve 1 hasta miyokard enfarktüsü nedeniyle). Çoğu biliyer sorunlar nedeni ile olmak üzere 25 (%12.5) hastada tekrardan operasyon gerekti. Biliyer problemler en sık görülen komplikasyonlar oldu. 42 hastada (%21) safra kaçağı, 17 hastada (%8.5) safra anastomozu darlığı gelişti. En çok reoperasyon safra sorunları nedeniyle yapıldı. Biliyer sorun gelişen 59 hastanın 17'sinde operasyon gerekti. 20 hasta ERCP/PTK ile tedavi edilirken, 8 hastada perkütan direnaj uygulandı. 14 hasta ise herhangi bir müdahale gerektirmedi. Vasküler sorunlar açısından 3 hastada portal ven trombozu, 2 hastada hepatik arter trombozu gözlendi. Hiçbir hastada hepatik ven darlığı gelişmedi.

Tablo 2. İzlem süresince gelişen mortalite nedenleri.

Canlı vericiler 117 erkek ve 83 kadından oluştu. Ortalama yaş 38.5 (18-63) idi. Hiçbir donörde ölüm görülmedi. Clavien sınıflamasına göre hiçbir donörde evre 4 komplikasyon (hayatı tehdit edici) gelişmedi. En çok gözlenen komplikasyon %8 ile yara enfeksiyonu idi. 10 (%5) donörde safra kaçağı veya biliyer darlık gözlenirken, 11 (%5.5) donörde subdiyafragmatik koleksiyon gelişti. Bunların 6'sı perkütan drenaj ile direne edildi. Toplam 4 (%2) donör de tekrardan operasyon gerekti (3 donör safra problemleri ve 1 donör kanama nedeni ile).

Tartışma

Son dönem karaciğer yetersizliğinin tek efektif tedavisi karaciğer naklidir. Canlı vericiden karaciğer nakli özellikle kadavradan organ temini sıkıntısı çeken bir çok ülkede olduğu gibi Türkiye'de de karaciğer naklinin yaygınlaşmasını sağlamıştır. Kadaverik karaciğer nakli ile kıyaslama yapıldığında; hastalara elektif operasyon şansı vermesi, greft iskemi süresinin çok az olması, bekleme listesinde ölümleri ortadan kaldırması gibi üstünlükleri mevcuttur. Dünyada erişkinde ilk başarılı sağ lob karaciğer naklinin 1996 yılında Lo ve arkadaşları tarafından yapılmasının ardından ülkemizde de 1990'lı yılların sonlarından itibaren bu operasyon sıkça gerçekleştirilmeye başlamıştır. Sağ lob karaciğer nakli alıcıya daha büyük greft sağladığı için sol lob nakile üstünlük sağlamış ve son 10 yılda tüm dünyada yaygın olarak yapılmaya başlamıştır. Pnömoni ve yara enfeksiyonu gibi her türlü majör cerrahi sonrası gözlenebilen komplikasyonlar sağ lob karaciğer nakli sonrasında gelişebilmesine rağmen biliyer ve vasküler problemler bu operasyonun majör ve tedavisi en kompleks komplikasyonlarıdır.

Canlı vericili karaciğer nakli sonrası biliyer komplikasyon gelişme oranı %24-60 arasında bildirilmektedir[2]. Bizim serimizde de toplamda %29.5 olan biliyer komplikasyonlar tüm dünyada olduğu gibi bizde de önemli bir problem teşkil etmektedir. Kullanılan teknik ve sütür malzemesi açısından her merkezin farklı uygulaması mevcuttur. Emilemeyen sütür malzemelerinin erime sırasında oluşabilecek inflamasyon ve fibrozisi önlemesi bakımından daha üstün olduğu bildirilmiştir. Biz de merkezimizde nonabsorbabl 6/0 polipropilene sütür kullanarak tek-tek sütür tekniği ile anastomozlarımızı yapmaktayız. 339 olguyu içeren bir sağ lob transplantasyon serisinde safra kaçağı oranı %13, darlık oranı %35.7 olarak rapor edilmiştir[3]. Kadavradan yapılan karaciğer nakilleri ile kıyaslandığında canlı vericili karaciğer nakli sonrasında biliyer komplikasyon gelişme oranı %24.5'a karşın %41.9 olarak bildirilmiştir. Aynı zamanda sağ lob nakillerde de sol loba nazaran bu oranın daha yüksek olduğu bildirilmektedir[4]. Donör safra kanalında diseksiyon ve transeksiyon sırasında oluşan iskemi, sağ hepatik arterin kanlanmada dominant olmayışı, hepatik arter trombozu, CMV enfeksiyonu, ABO uyumsuz nakil, ‘‘tension-free'' anastomoz yapılmayışı, 4 mm genişliğin altındaki safra kanalı orifisi ve greft içinde birden çok kanal olması olası predispozan faktörler olarak bulunmuştur[4]. Anastomoza stent uygulanmasının safra yolu komplikasyonlarını azaltmakta fayda sağlamadığı bildirilmiştir[5].

Kadavradan yapılan nakillere oranla canlı vericili nakillerde daha sık oranda vasküler sorunlara rastlanılması damar çaplarının daha ince olması ile doğrudan ilişkilidir. Özelikle pediatrik sol lob transplantasyonun başladığı dönemlerde %20 civarı olan hepatik arter trombozu riski mikrocerrahi ile yapılan anastomozların yaygınlaşması neticesinde %3-5 düzeylerine gerilemiştir[6-8].

Bizim serimizde sadece 2 hastada (%1) hepatik arter trombozu gelişmesini, tüm anastomozların mikroskop altında (x10) mikrocerrahlar tarafından yapılması ile intraoperatif Doppler ultrasonografiyi çok efektif olarak kullanılmasıyla açıklayabiliriz.

Sağ lob transplantasyon sonrası portal ven trombozu oranı %1-2[9] olarak bildirilmekte olup bu oranda bizim serimizdeki %1.5 ile paralellik göstermektedir.

Hepatik ven anastomoz darlığı canlı vericili sağ lob nakil sonrası gelişebilen başka bir ciddi komplikasyondur ve serilerde %5.3-12.9 oranlarında bildirilmiştir[10,11]. Bizim 200 olguluk serimizde hiçbir alıcıda hepatik ven darlığı gelişmemiştir.

Uygun şekilde seçilen donörlerde MHV alınması, yeterli remnant karaciğer volümü bırakıldığı sürece donör riskini arttırmamakta, alıcıda daha az hepatosit hasarı ve daha iyi erken greft fonksiyonu izlenmektedir[12]. MHV alınmayan greftlerde ise greft konjesyonu, şiddetli asit ve sepsis geliştiğinin bildirilmesi, anterior sektör drenajının gerekliliği konusundaki tartışmalara öncülük etmiştir.

Bizim serimizde %35 donörde MHV grefte dahil edildi, MHV alınmayan %25 hastada ise anterior sektör kadaverik iliak greft ven kullanılarak direne edildi. MHV alım kararı verilirken alıcının kilosu ve parenkim ihtiyacı göz önüne alınmakla beraber özellikle 50 yaş üstü, remnant volümü %35 altında kalan veya segment 4'ün ayrı drenaj veni olmayan donörlerde donör güvenliği açısından MHV greft dışında tutuldu.

Cerrahi olmayan komplikasyonlar incelendiğinde sepsis, pnömoni, akut böbrek yetmezliği temel mortalite nedenlerini oluşturmaktadır. Bir seride %8.7 ile %19.3 hastada geliştiği bildirilmiş olan posttransplant akut böbrek yetmezliğinin nedenleri arasında preoperatif hepatorenal sendrom, kan transfüzyonları, toksik ilaç kullanımı, immünosupresif ilaç yan etkileri temel nedenlerdir[13,14].

Karaciğer yetersizliği olan bir hastaya canlı vericiden nakil yapıldığında en önemli konu donör güvenliğidir. Sağlıklı bir insanın opere edilmesi nedeniyle donör hepatektomi işlemi son derece deneyimli merkezlerce yapılmalıdır. 2006 yılı itibari ile tüm dünyada 19 canlı donör ölümü olduğu, operasyonun mortalite riski de %0.15 olarak bildirilmiştir[15]. Remnant volümün sol lob donasyona oranla daha az olması nedeniyle sağ lob donörler daha fazla morbiditeye maruz kalmaktadırlar. Donör hepatektomi sonrası morbidite oranının %0-67 arasında olduğu bildirilmiştir[16]. 3565 canlı vericinin sonuçlarını bildiren çok merkezli makalede sağ lob donörlerde reoperasyon oranının %1.1 ve safra kaçağı oranının %6.1 olduğu bildirilmiştir[17]. Bizim serimizdeki donörlerde de benzer oranlar mevcuttur. 200 vericinin hiç birinde hayatı tehdit edici komplikasyon veya mortalite gözlenmemiş olup en sık gözlenen morbidite nedeni yara enfeksiyonu olmuştur.

Sonuç olarak, ülkemiz şartlarında kadavradan organ bağışı bilincinin henüz yeterli düzeyde yerleşmediği göz önüne alındığında, canlı vericiden sağ lob karaciğer naklinin kadavradan organ temini şansı çok az olan ve bekleme listesinde kaybedilebilecek olan hastalara ikinci bir hayat şansı verdiği kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1. Karakayali H, Haberal M. The history and activities of transplantation in Turkey. Transplant Proceedings 2005;37:2905- 2908.
2. Kasahara M, Egawa H, Takada Y, et al. Biliary reconstruction in right lobe livingdonor liver transplantation comparison of different techniques in 321 recipients. Annals Surg 2006;243: 559-566.
3. Chang JH, Lee IS, Choi JY, et al. Biliary Stricture after adult right-lobe livingdonor liver transplantation with ductto- duct anastomosis: long-term outcome and its related factors after endoscopic treatment. Gut Liver 2010; 4: 226–233. DOI:10.5009/gnl.2010.4.2.226
4. Hwang S, Lee SG, Sung KB, et al. Longterm incidence, risk factors, and management of biliary complications after adult living donor liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:831-838.
5. Saidi RF, Elias N, Ko DS, et al. Biliary reconstruction and complications after living-donor liver transplantation. HPB (Oxford) 2009;11:505-509. DOI:10.1111/ j.1477-2574.2009.00093.x
6. Stevens LH, Emond JC, Piper JB, Heffron TG, et al. Hepatic artery thrombosis in infants. A comparison of whole livers, reduced-size grafts, and grafts from living-related donors. Transplantation 1992;53:396-399.
7. Marcos A, Ham JM, Fisher RA, et al. Surgical management of anatomical variations of the right lobe in living donor liver transplantation. Ann Surg 2000; 231:824- 831. DOI:10.1097/00000658-200006000- 00006
8. Todo S, Furukawa H, Jin MB, Shimamura T. Living donor liver transplantation in adults: outcome in Japan. Liver Transpl 2000;6:66-72.
9. Yan Luo, Yu-Ting Fan, Qiang Lu et al. CEUS: A new imaging approach for postoperative vascular complications after right-lobe LDLT. World J Gastroenterol 2009;15:3670-3675. DOI:10.3748/ wjg.15.3670
10. Egawa H, Inomata Y, Uemoto S, et al. Hepatic vein reconstruction in 152 livingrelated donor liver transplantation patients. Surgery 1997;121:250-257.
11. Emond JC, Heffron TC, Whitington PF, Broelsch CE. Reconstruction of the hepatic vein in reduced size hepatic transplantation. Surg Gynecol Obstet 1993;176:11-17.
12. Dayangaç M, Tokat Y. Donör sağ hepatektomide middle hepatik ven kullanımı: almalı mı, almamalı mı? Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2009;2:29-36.
13. Chuang FR, Lee CH, Chien YS, et al. Acute renal failure after living-related liver transplantation. Transplant Proc 2003;35:429-430.
14. Lin CC, Chuang FR, Wang CC, et al. Early postoperative complications in living donor liver transplantation recipients. Transplant Proc 2004;36:2338-2341.
15. Trotter JF, Adam R, Lo CM, Kenison J. Documented deaths of hepatic lobe donors for living donor liver transplantation. Liver Transpl 2006;12(10):1485-1488. DOI:10.1002/lt.20875
16. Beavers KL, Sandler RS, Fair JH, Johnson MW, Shrestha R. The living donor experience: donor health assessment and outcomes after living donor liver transplantation. Liver Transpl 2001; 7:943–947. DOI:10.1053/jlts.2001.28443
17. Hashikura Y, Ichida T, Umeshita K, et al. Donor complications associated with living donor liver transplantation in Japan. Transplantation 2009;88:110-114. DOI:10.1097/TP.0b013e3181aaccb0