Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Laparoskopik kolesistektomi sonrası gelişen pnömomediastinum ve ciltaltı amfizemi

Türkan Dübüş1, Nurhan Gözcü2, Feyzullah Ersöz2, Soykan Arıkan2

1İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, İstanbul, Türkiye
2İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, İstanbul, Türkiye

Özet

Pnömomediastinum mediasten içinde hava bulunması olarak tanımlanmaktadır. En sık sebebi aşırı ıkınma sonucu alveol içi basıncın ani artışı ve alveollerin yırtılmasıdır. Semptomatik taşlı kolesistit nedeniyle cerrahi kliniğine başvuran 26 yaşında kadın hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde boyunda ve gövdede şişlik oluşması nedeniyle ciltaltı amfizemi ve pnömomediastinum tespit edilen hastada yapılan bronkoskopide trakeada membranöz yüzeyel hasar dışında sorun saptanmadı. Hasta medikal tedavi ve gözleme alındı. Valsalva, ıkınma, öksürme yasaklandı. Antibiyoterapi (sefazolin 500 mg 2x1, iv), antitussif (pentoksiverin 1.5 mg/ml 3x1, p.o) ve nazal oksijen tedavisi uygulandı. Sorun saptanmayan hasta 5. gün taburcu edildi. Kontrollerde (1. hafta ve 1. ayda) bir komplikasyon saptanmadı. Olağan dışı nadir bir komplikasyon olduğundan literatür taranarak olgu sunuldu.

Anahtar Kelimeler: Pnömomediastinum, ciltaltı amfizemi, laparoskopik cerrahi

Giriş

Pnömomediastinum resmi olarak ilk kez Louis Hamman tarafından 1939 yılında tanımlanmıştır[1].

Pnömomediastinum, kısaca mediastende hava bulunmasıdır. Travmatik veya girişimsel pnömomediastinum; kafa, boyun, göğüs travmaları, ağız içi travmaları, dişle ilgili girişimler sonrası, özofagoskopi, bronkoskopi ve mekanik solunuma bağlı gelişebilir[2]. Ayrıca laparoskopik cerrahide pnömoperitoneum sırasında cilt altı amfizemi, preperitoneal bölgeye insüflasyon, pnömotoraks, pnömomediastinum gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir[3]. Klinik çok değişkendir ve hafif şikayetlerden hayatı tehdit eden ani sıkıntılı solunum sendromu (ARDS) tablosuna kadar çok çeşitli klinik tablolarla karşımıza çıkabilir[4].

Olgu Sunumu

Yirmialtı yaşında bayan hasta, karın ağrısı şikayeti ile hastanemiz cerrahi kliniğine başvurdu. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 120/80 mmHg, nabız 78/dk, solunum sayısı 20/dk, ateş 36.9ºC, dinlemekle solunum sesleri bilateral eşitti. Karın muayenesinde, palpasyonla defans ve rebound saptanmadı. P-A akciğer grafisi normaldi. Tüm abdomen USG'de safra kesesi lümeninde 8 mm çapında kalkül izlendi ve kolelitiazis olarak değerlendirildi. Hastaya taşlı kolesistit nedeniyle operasyon kararı verilerek laparoskopik kolesistektomi yapıldı. Postoperatif 4. saatte hastanın yüzünde ve boyun çevresinde şişlik, nefes almakta zorlanma hissi, palpasyonda yüz, boyun, göğüs ön duvarında ciltaltı amfizemi ile uyumlu çıtırtı sesi alındı (Resim 1). Toraks BT'de mediastende pnömomediastinum lehine görünüm, ciltaltı yağ dokusu içerisinde hava imajları, her iki aksiller bölgeye ve toraks girişi düzeyinde posteriora da uzanım göstermiş hava imajları tespit edildi (Resim 2). Hastanın oral gıdası kesilerek öncelikle fiberoptik bronkoskopik eksplorasyon yapıldı. Bronkoskopide trakeada üst 1/3 ten itibaren başlayan çizik tarzında yaklaşık 2 cm uzunluğunda yüzeyel kanamalı abrazyon alanları ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 3). Özofagoskopik bulguları normaldi. Hastanın genel durumunda ve solunumsal ve kan gazı parametrelerinde bir bozulma yoktu. Peroperatif entübasyon manüplasyonları sonrası trakeal zedelenmeye bağlı ya da laparoskopik cerrahinin bir komplikasyonu olarak pnömomediastinumciltaltı amfizemi geliştiği kararına varıldı. Hasta konservatif yaklaşımla klinik takibe alındı. Proflaktik olarak mediastinit riski için geniş spektrumlu antibiyoterapi (sefazolin 500 mg 2x1, iv) başlandı. Analjezik (paracetamol 10 mg/ml, flc, iv) ve antitussif desteği (pentoksiverin 1.5 mg/ml 3x1, p.o), nasal oksijen tedavisi yapıldı, yatak istirahati, valsalva manevralarından kaçınması (ıkınma vs) önerildi. Klinik ve radyolojik takiplerinde bariz şekilde 72 saatten sonra ciltaltı amfizeminde gerileme, 4. gün çekilen toraks BT'de pnömomediastinum, cilt altı amfizeminde düzelme görüldü. Konservatif yaklaşıma yanıt veren hasta da cerrahiden uzaklaşıldı. Genel durumu düzelen hasta göğüs cerrahisi ve genel cerrahi kliniğince poliklinik takiplerine gelmek üzere taburcu edildi.

Resim 1. Subkutan amfizem

Resim 2. Toraks BT; Pnömomediastinum, pnömotoraks, ciltaltı amfizemi

Resim 3. Fiberoptik bronkoskopi; trakeal membranöz abrazyon

Tartışma

Laparoskopik cerrahide görüntü ve cerrahi kolaylık sağlamak amacıyla karın duvarını, organlardan uzaklaştırarak yapay pnömoperitoneum oluşturulur[5].

Pnömoperitonyumun neden olduğu respiratuvar değişiklikler uygulanan intraabdominal basınca, absorbe olan CO2 volümüne, ventilatör tekniğine, uygulanan cerrahiye ve uygulanan anestezik ajanlara bağlıdır. CO2 ile pnömoperitonyum oluşturulurken pnömomediastinum, tek veya çift taraflı pnömotoraks ve pnömoperikardiyum oluşabilir. Embriyolojik kalıntılar, peritoneal kavite, plevra ve perikard kesesi arasında kanallar oluşturur. Bu kanallar CO2 insuflasyonu esnasında açılabilir[6,7].

Diyafragmadaki defektler veya aortik ve özofagial hiatustaki zayıf noktalardan gaz toraksa geçebilir. Peritonoplevral kanalların açılmasıyla sağ taraflı, funduplikasyon sırasında ise sıklıkla sol taraflı pnömotoraks görülür[8]. Bu komplikasyonlar sonucunda respiratuvar ve hemodinamik bozukluklar meydana gelebilir. Olgumuzda ise her iki tarafta da minimal pnömotoraks tespit edildi.

Trakea ya da bronşların rüptürleri oldukça nadir görülmektedir[9,10]. Trakea rüptürlerinde seçilmiş olgularda konservatif tedavi yapılabilmekle birlikte, genelde kabul edilen yaklaşım cerrahi tedavidir[11]. Trakeadaki yaralanmaların çoğu membranöz duvarda veya membranöz ve kıkırdak kısımların birleşme yerinde lineer bir laserasyon şeklindedir[12].

Conti ve arkadaşları entübasyon komplikasyonu olarak gelen 30 trakeobronşiyal rüptürlü hastanın tümünde yırtığı membranöz bölümde tespit etmişler, yine Chen ve arkadaşları 56 trakea travma olgusunda yaralanmanın %98.2'sinin trakeanın membranöz parçasını kapsadığını bildirmişlerdir[11,13]. Literatürde kadınlarda trakeobronşiyal rüptürler daha fazla görülmektedir ve bunun da nedeni kadınların trakeasının daha kısa olmasına bağlanmıştır[10,11,14-16]. Olgumuzda da trakeal membranöz yaralanma tespit edilmesi ve kadın cinsiyet literatür bilgilerini desteklemektedir.

İyatrojenik trakeobronşiyal rüptürler için risk faktörleri zor ya da acil entübasyon, tecrübesiz anestezistler tarafından aynı hastaya çok sayıda entübasyon denenmesi, kılavuz telin usulünce kullanılmaması, kafın fazla şişirilmesi, olması gerekenden büyük entübasyon tüpü kullanılmasıdır[15]. Olgumuzda herhangi bir zor entübasyonla karşılaşılmamıştır.

Carbognani'ye göre konservatif tedavi küçük (uzunluğu 2 cm'nin altında), komplike olmayan yırtıklarda ve stabil hastalarda uygulanır[10]. Çünkü bu durumlarda iyileşme minimal riskle olur ve hastaların konforu genellikle iyidir. Jougon ise 4 cm'in altındaki yırtıklarda konservatif tedaviyi önermiştir[17]. Olgumuzda tespit edilen trakeal membranöz sıyrık yaklaşık 2 cm civarında idi.

Klinikte ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, disfaji, boğazda takılma hissi, disfoni, ateş ve hipotansiyon görülebilir. Hava deri altına geçerek boyuna ve yüze doğru ilerleyerek cilt altı amfizemine neden olabilir[18].

Olgumuzda konservatif kalmamızın nedeni: pnömomediastinum ya da subkütan amfizemin progresyon göstermemesi, trakeal membranöz sıyrığın çok yüzeyel olması, sepsisin olmaması, özofageal yaralanma olmamasıdır.

Tedavi sebebe yönelik olup hızla tanı konularak gerekiyorsa cerrahi girişim uygulanarak yapılmalıdır. Bu hastaların izlem süreleri en az 24-36 saat olmalıdır[19]. Genellikle 48 saat içinde kendiliğinden gerileme gösteren bu klinik durumda, eğer hastanın nefes darlığı şiddetli ise %100 oksijen tedavisi ve mediastinit komplikasyonu gelişirse antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Hastamızda tedavisinin üçüncü gününde klinik ve radyolojik iyileşme hali saptandı.

Sonuç

Ciltaltı amfizemi ve pnömomediastinum seyrek rastlanan bir komplikasyondur ancak potansiyel olarak tehlike arz etmektedir. Literatür bilgileri eşliğinde olgumuzu incelediğimizde laparoskopik cerrahinin yanısıra hastamızda trakeal membranöz yaralanma da tespit ettik. Hastamızda ameliyat sonrası gelişen komplikasyonun her iki nedene de bağlı olabileceğini düşündük. Sonuçta her iki sebebe yönelik, titiz bir entübasyon işlemi, dengeli genel anestezi, kontrollü solunum, dikkatli pozisyon verme, peroperatif monitorizasyon ve özellikle CO2 insüflasyonu süresince dikkatli gözlem gibi tedbirlerle komplikasyonun önlenebileceği kanaatine vardık.

Kaynaklar

  1. Hamman L. Spontaneous mediastinal emphysema. Bull Johns Hopkins Hosp 1939; 64; 1- 21.
  2. Lopez MF, Roldan JS. Cervical emphysema, pneumomediastinum, and pneumothorax following selfinduced oral injury. Chest 2001;120:306-309.
  3. Raley JC, Andrews JI. Spontaneous pneumomediastinum presenting as jaw pain during labor. Obstet Gynecol 2001;98:904- 906.
  4. Joris J, Ledoux D, Honore P, Lamy M: Ventilatory effects of CO2 insuflation during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology (suppl 3) 1991; 75.121-125. DOI:10.1097/00000542-199109001-00121
  5. Saper NJ, Stockman PT, Dumegan DL. Laparoscopic cholecyctectomy. Arch Surg 1992; 127: 917-921.
  6. Whiston RJ, Eggers KA, Morris RW, et al. Tension pneumothorax during laparoscopic cholesyctectomy. Br J Surg 1991;78:1325.
  7. Knos GB, Sung YF, Toledo A: Pneumopericardium associated with laparoscopy. J Clin Anesth 1991;3:56. 8 . McConell MS, Finn JC, Feeley TW: Tension hydrotorax during laparoscopy in a patient with ascites. Anesthesiology 1994; 80:1390.
  8. Crouch R D, Nelson LE, Hawley PC, et al. Onlay patch repair of tracheobronchial rupture. Ann Thorac Surg 1997;64:1158- 1160.
  9. Carbognani P, Bobbio A, Catteleni L, et al. Management of postintubation membranous tracheal rupture. Ann Thorac Surg 2004;77:406-409.
  10. Conti M, Pougeoise M, Wurtz A, et al. Management of postintubation tracheobronchial ruptures. Chest 2006; 130:412-
  11. DOI:10.1378/chest.130.2.412
  12. Genç O, Balkanlı K. Trakeobronşiyal yaralanmalar. Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks Travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2003;105-120.
  13. Chen EH, Logman ZM, Glass PS, Bilfinger TV. A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: A review of the literature and causalities. Anesth Analg 2001;93:1270-1271.
  14. Lampl L. Tracheobronchial injuries. Conservative treatment. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004;3:401-405.
  15. Schneider T, Storz K, Dienemann H, Hoffmann H. Management of iatrogenic tracheobronchial injuries: A retrospective analysis of 29 cases. Ann Thorac Surg 2007;83:1960-1964.
  16. Hofmann HS, Rettig G, Radke J, et al. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:649-652.
  17. Jougon J, Ballester, M, Choukroun E, et al. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture. Ann Thorac Surg 2000;69:216-220.
  18. Işık AF, Kurnaz M, Çobanoğlu U. Göz travması sonrası gelişen pnömomediastinum. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13; 177-178.
  19. Ralp-Edwards AC, Pearson FG. Atypical presentation of spontaneous pneumomediastinum. Ann Thorac Surg 1994; 58; 1758-1760.