Bir genel cerrahi kliniğinin perkütan endoskopik gastrostomi deneyimi

Özet

Amaç: Perkütan endoskopik gastrostomi uzun süreli oral alamayan hastalarda beslenme için en sık tercih edilen yöntemdir. Bu çalışmada bir genel cerrahi kliniğinin 7 yıllık deneyimi aktarılmıştır.

Hasta ve Yöntem: Perkütan endoskopik gastrostomi açılan 130 hastada endikasyon, komplikasyon ve uzun dönem sonuçları incelenmiştir. Perkütan endoskopik gastrostomi standart pull metodu kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular: Başarılı olan perkütan endoskopik gastrostomi olgularımızda endikasyon, 82 (%63) hastada kronik nörolojik hastalık, 22 (%17) hastada malignite, 26 (%20) hastada değişik nedenlerle uzamış ventilasyon olmuştur. Olguların 93'ü erkek 37'si ise kadındır. Yaş ortalaması 50.7 (14-90) idi. Olguların 95'i (%73) gerek hastane içinde gerekse hastane sonrası ölmüştür. İşlem sonrası nütrisyonun kesilme süresi ortalama 98.4 (1-518) gündür. Takipte 21 (16%) hasta ile bağlantı kurulamamıştır. İşleme ilişkin mortalite gözlenmemiştir. Hastaların erken dönemde 12'sinde ve geç dönemde 9'unda kateter yerinden minimal sızıntı, 8 hastada kateterin çıkması, 2 hastada tıkanma, 2 hastada minimal enfeksiyon görülmüştür. Hastaların 3'üne yeniden perkütan endoskopik gastrostomi uygulanmıştır.

Sonuç: Perkütan endoskopik gastrostomi kolay ve güvenilir bir işlemdir. En önemli komplikasyonlar tüpün giriş yerinin bakımına yönelik olanlardır. Uzun süreli komplikasyon oranlarının azaltılması için hasta yakınlarının daha iyi eğitilmesi ve hastane dışı bakım ekiplerinin organize edilmesi uygun olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Perkütan endoskopik gastrostomi, komplikasyon, beslenme, gastrostomi

Giriş

Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG), Gauderer ve ark.[2] tarafından 1980 yılında ilk olarak tarifi yapılmıştır. Çeşitli sebeplerle oral beslenemeyecek fakat gastrointestinal bozukluğu olmayan hastalarda uzun süreli beslenme için kullanılabilen bir enteral beslenme yoludur[1-3]. Günümüzde özellikle ciddi disfajisi olan, oral alımı yetersiz, nazogastrik ile beslenen, aspirasyon pnömonisi riski yüksek ve çoğunlukla kranial enfarkt geçiren kronik nörolojik hastalarda uygulanmaktadır[4].

PEG endoskopi ünitesi dışında ambulatuvar olgularda yatak başında kolay uygulanabilen ve intravenöz ve lokal sedasyon yeterli olan, cerrahi gastrostomiye göre ucuz ve daha az riskli, toparlanma süresi daha kısa olan bir işlemdir[5]. PEG komplikasyonları oldukça az görülmektedir ve gastrik duvar nekrozu, kolon perforasyonu, kanama, peritonit bilinen en ciddi komplikasyonlarını oluşturmaktadır. Kateterin tıkanması, giriş yerinden sızıntı ve giriş yerinde enfeksiyon en sık görülen minör komplikasyonlarıdır[1,6].

Bu çalışmada hastanemizde, oral alımı olmayan hastalara enteral beslenme için, genel cerrahi ekibi tarafından uygulanan PEG işleminin ilk 30 günlük erken dönem ve sonraki takiplerinden elde edilen geç dönem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Çalışma Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda Ocak 2003-Ocak 2010 tarihleri arasında retrospektif olarak oral beslenmesinin mümkün olmadığı gastrostomi tüpü yerleştirilmiş 160 olguyu kapsamaktadır. Toplam 26 olguya doğrudan cerrahi Stamm gastrostomi ve 134 hastaya da endoskopik girişimde bulunulmuştur. Nazofarenks kanseri olan 4 olguda endoskopun yutturulamaması üzerine cerrahi Stamm gastrostomisi uygulanmıştır. Bu araştırmada başarılı PEG tüpü yerleştirilmiş 130 hastanın endikasyon, komplikasyon ve uzun dönem sonuçları incelenmiştir. PEG oral alımı yetersizliği olan nörolojik hastalara, baş ve boyun kanseri olanlara, yoğun bakımda uzun süre ventilasyon tedavisi alan ve beslenme desteği ihtiyacı olan hastalara uygulanmıştır.

Primer hastalığı nedeniyle antibiyotik alanların dışında profilaktik antibiyotik girişim öncesi verilmemiştir. İşlem, durumu uygun hastalara endoskopi ünitesinde, diğer hastalara ise yoğun bakım ünitesi veya ameliyathanede yapılmıştır. Entübe hastalar dışında anestezide, prilokain (Citanest, AstraZeneca) lokal ve 0.1 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) intravenöz kullanılmıştır.

PEG işlemi en az 12 saatlik açlığı takiben Gauder ve ark.[2] tarafından tarif edilen şekilde pull yöntemi ile yapılmıştır. Bu çalışmada Fujinon Eve ED-450 WR 5 fiberendoskop kullanılarak, 18-Fr perkütan endoskopik gastrostomi seti (Flocare (Nutricia), Flexiflo (Abbott), Kendall (Covidien)) hastalara takılmıştır. İşlem sonrası PEG tüpleri, serbest drenaja alınarak, ertesi sabah cerrahi ekip tarafından kontrolü sonrası hastalara 10 cc/sa liften zengin enteral ürün ile beslenmeye başlanmıştır.

Hastaların PEG kateteri kenarından sızdırma, karın ağrısı, karında şişkinlik, kusma, ishal gibi bir sorun olmadığı görüldükten sonra enteral beslenme ürünü günlük 10 cc arttırılarak gerekli kalori miktarına 8-10 günde ulaşılmıştır.

Hasta yakınlarına taburculuk sonrası, beslenme ürünü satan özel firmaların hemşireleri tarafından evde beslenme eğitimi verilmiştir. Takiplerinde oral alımı yeterli kalori ihtiyacını karşıladığı tespit edilen hastaların tüpleri poliklinikte ve az sayıda olguda endoskopi ünitesinde çekilmiştir.

Gastrostomi tüpü yerleştirilen hastaların ilk bir ay içinde oluşan erken dönem komplikasyonları kayıt edilmiş, taburculuk sonrası hastaların bilgilerine poliklinik kayıtlarından ve telefon ile aranarak ulaşılmış, hasta veya hasta yakınlarından bilgi alınmıştır.

Bulgular

Endoskopik girişim yapılmış 134 hastadan 130'unda (%97) başarılı olunmuştur. PEG standart pull metodu kullanılarak yapılmıştır. Olguların 93'ü (%71) erkek, 37'si (%29) kadındı. Ortalama yaş 50.7 (14-90) idi.

PEG endikasyonu 82 (%63) hastada kronik nörolojik hastalık, 22 (%17) hastada malignite, 26 (%20) hastada değişik nedenlerle uzamış ventilasyon olmuştur (Tablo 1).

Tablo 1. Etiyolojiye göre olguların dağılımı.

PEG kliniğimizdeki endoskopi ünitesinde 15 (%11.5) ve yandaş hastalıkları nedeniyle yüksek riskli olan 24 (%18.5) hastaya ameliyathanede uygulanmıştır. PEG, en çok reanimasyon ve anesteziyoloji yoğun bakımında, 91 (%70) hastaya uygulanmıştır.

Kayıtlardan elde edilen erken ve geç dönem komplikasyon sonuçlarında 97 (%74.6) hastada komplikasyon görülmemiştir. Hastalarda erken dönemde işlemden bir hafta sonra, 12'sinde (%9.2) kateter yerinden minimal sızıntı, 2 (%1.5) hastada tıkanma, 2 (%1.5) hastada kateter yerinde minimal enfeksiyon görülmüştür (Tablo 2).

Tablo 2. Kateter bağımlı komplikasyonlar.

Enfeksiyon görülen bu iki hastada antibiyotik almaları nedeniyle ek bir tedavi yapılmamıştır. Geç dönem komplikasyonu olarak 8 (%6.2) hastada 1. ve 2. yıllarda kateter çıkması ve 9 (%7) hastada kateter yerinde minimal sızdırma ilk 6 ay içinde sıklıkla saptanmıştır. Poliklinik takiplerinde 5 hastaya silikon 16-18 Fr idrar sondası, çıkan tüpün yerinden el ile manupülasyon yapılarak takılmış ve diğer 3'üne yeniden PEG uygulanmıştır.

İşleme ilişkin mortalite gözlenmemiştir. Takipte 21 (16%) hasta ile bağlantı kurulamamıştır. Olguların 95'i (%73) gerek hastane içinde gerekse hastane sonrası primer hastalıkları nedeniyle ölmüştür. İşlem sonrası enteral nütrisyonun kesilme süresi 98.4 (1-518) gündür. İlk gün bir hasta kardiyak problemleri nedeniyle kaybedilmiştir. PEG sonrasında oral beslenmeye geçilmesi hastalarda hastane dışı takipte saptanmıştır. Hastaların 25'i (%23) oral alıma geçmiş, 84'ü (%77) enteral beslenmeye devam etmiştir.

Tartışma

PEG işlemi hastanemizde özellikle anesteziyoloji ve reanimasyon yoğun bakım ünitelerinde nazogastrik ile beslenen, sıklıkla kronik nörolojik hastalığı, baş ve boyun kanserli ve ayrıca ventilasyon desteği ihtiyacı olanlara uygulanmıştır. Çalışmamızda PEG ile ilgili mortalite izlenmemekle beraber primer hastalık mortalitesi saptanmış, erken dönemde genellikle kateter yeri çevresine bağlı minör komplikasyonlar izlenmiştir. Geç dönemde ise kateterin yerinden çıkması ve katater yerinde sızdırma gibi minör komplikasyonlar dışında majör bir komplikasyon saptanmamıştır.

İşlem öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı konusunda literatürde tartışmalı sonuçlar vardır. Yayınlanmış bir meta analizde, tek doz antibiyotik uygulamasının peristomal yara enfeksiyonunu azalttığı gösterilmişse de değerlendirilen iki çalışmada kullanılmasının faydalı olmadığı belirtilmiştir[7]. ESPEN kılavuzu antibiyotik alan hastalara ve ayrıca deneyimli ellerde antibiyotik profilaksisine gerek olmadığını, şü pheli durumlarda ya da deneyimsiz merkezlerde uygulanmasını tavsiye etmektedir[8]. Bizim uygulamamızda rutin antibiyotik profilaksisi uygulanmamıştır.

Löser[9]'e göre; farklı çalışmalarda başarılı PEG yerleştirme oranı %99 civarında bildirilmiştir. Çalışmamızda PEG endikasyonu konulan hastalarda başarı oranı %97 (130/134) olmuştur. Başarılı olunamayan hastalarda neden lümeni tıkayan tümör nedeniyle endoskopun geçirilememesidir. Bu olgularda dilatasyonla başarılı olunabileceği bildirilmiştir. Stockeld ve ark.[10]'nın çalışmasında %45 dilatasyon yapılmış, aynı oranda başarılı olunmuştur. Ancak mortalite oranı %0.9 olmuştur. Bizim olgularımızda kitlelerin çok üst düzeyde olması nedeniyle dilatasyon uygulanmamıştır.

PEG sonrası beslenmeye ne zaman, nasıl başlanacağına dair literatürde bir standardizasyon yoktur. Geleneksel olarak sınırlı cerrahi gastrostomi verilerine göre işlemden 24 saat sonra başlanmaktadır. Bazı çalışmalarda ise 1 saat, 24 saat veya ilk 12 saat içinde başlanmıştır[3,5,8,11,12]. Bizim rutin pratiğimizde ilk beslenmeye işlem sonrası ertesi sabah cerrahi ekibin hastayı değerlendirmesi ve yaranın inspeksiyonu sonrası başlanmaktadır.

Hastalarımızın %23'ü oral alıma ortalama 3 ay sonra başlamıştır. Benzer bir çalışmada, %30 hasta PEG sonrası ortalama 3 ay gibi bir sürede oral alıma geçmiş ve diğer çalışmalardaki sonuçlara yakın oranda (%14-27) PEG tüpü çıkarılmıştır[13]. Yokohama ve ark.[14] ise, PEG sonrası ilk 6 ay içinde %15 hastanın oral beslenmeye başlamasını, işlem öncesi yutma egzersizi, disfaji olmaması, genç yaş, fonksiyonel durumunun iyi olması ve travma sonrası ensefalopati gibi bazı önemli faktörlerle ilişkilendirmiştir. Bir başka çalışmada, <65 yaş, >3 g/dl albümin, <1.1 mg/dl kreatinin, lokalize baş ve boyun kanseri gibi özellikleri olan %27 hasta oral alıma geçmiş ve ortalama 147 gün sonra tüp çekilmiştir[15].

PEG işlemine bağlı mortalite tüm çalışmalarda sıfıra yakındır. Bildirilen mortalite nedenlerinin hemen tamamı hastanın primer hastalığına aittir[3,5,11,16-20]. Light ve ark.[21]'nın çalışmasında PEG sonrası görülen mortalitelerin primer hastalık, yandaş problemler, serebrovasküler olay, aspirasyon gibi risk faktörlerinden kaynaklandığı belirtilmiştir. Varnier ve ark.[22] ise, diyabet hastalığı olanlarda mortalitenin ve komplikasyon oranlarının artabileceğini bildirmiştir. Bizim çalışmamızda PEG uygulamasına ve komplikasyonlarına bağlı ölüm görülmemiştir. Ölümlerin tamamı primer hastalık ve/veya yandaş sorunlardan kaynaklanmıştır.

Bu girişime ait toplam komplikasyon oranı yaklaşık %8-30, ciddi komplikasyon oranı ise %1-4 olarak bildirilmiştir. En sık bildirilen komplikasyonlar genellikle lokal ve yara bakımına ait olanlardır[8]. Ciddi komplikasyonlar ise perforasyon, kanama, peritonit ve yara yerinde ciddi enfeksiyonlardır[6,23,24].Bizim olgularımızda erken komplikasyon oranı %12, geç komplikasyon oranı ise %13 olarak saptanmıştır. Bunların tamamı lokal komplikasyonlardır. Stomal metastaz, kolokütanöz fistül, peritonit, kanama gibi ciddi komplikasyonlar görülmemiştir[18,19,25].

Özellikle uzun dönemde gelişen komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, hasta yakınlarının eğitimi ile evde iyi bir bakım hizmeti verilmesinden geçmektedir. Bu hastaların evde ve hastanede takibinin, özelleşmiş bir nütrisyon ekibi tarafından yapılması son derece önemlidir. Sonuç olarak bir genel cerrahi kliniğinin PEG ile ilgili deneyimlerinin aktarıldığı bu çalışmada komplikasyon oranlarının literatür verileriyle uyumlu olduğu gösterilmiş ve deneyimli ekiplerce bu işlemin yatak başı yapılabilecek güvenli bir yöntem olduğu teyit edilmiştir.

Kaynaklar

1. Tawa N, Maykel J, Ficher J. Cerrahi Hastalarda Metabolizma. In: Towmsend CM, eds. SabistonTextbook of Surgery Modern Cerrahi Pratiğin Biyolojik Temeli. 17th ed. WB Saunders 2004:137-181.
2. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15:872-875.
3. Mello GFS, Lukashok HP, Meine GC, et al. Outpatient percutaneous endoscopic gastrostomy in selected head and neck cancer patients. Surg Endosc 2009; 23:1487-1493.
4. Kumar S, Langmore S, Goddeau RP, et al. Predictors of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with severe dysphagia from an acutesubacute hemispheric infarction. J.Stroke Cerebrovasc Dis 2010;19:1-7.
5. Tuncer K, Kılınçsoy N, Lebe E, ve ark. Perkütan endoskopik gastrostomi sonuçlarımız: 49 olgunun irdelenmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2003; 2:64-68.
6. Grant JP. Percutaneous endoscopic gastrostomy initial placement by single endoscopic technique and long-term follow- up. Ann Surg 1993; 217: 168-174.
7. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 2000;95:3133-3136.
8. Löser C, Aschl G, Hebuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition— Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005;24:848–861.
9. Löser C. Clinical aspects of long-term enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). J Nutr Health Aging 2000;4:47-50.
10. Stockeld D, Fagerberg J, Granström L, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutrition in patients with oesophageal cancer. Eur J Surg 2001; 167: 839-844.
11. Akçan Y, Arslan M, Arslan S, ve ark. Percutaneous endoscopic gastrostomy; The Hacettepe University Hospital experience. Türkiye Klinikleri Gastroenterohepatoloji 1999;10: 23-27.
12. Ali T, Le V, Sharma T, et al. Post-PEG feeding time: a web based national survey amongst gastroenterologists. Dig Liver Dis. 2011, Doi:10.1016/j.dld.2011.04.003
13. Paramsothy S, Papadopoulos G, Mollison L, et al. Resumption of oral intake following percutaneous endoscopic gastrostomy. J Gastroenterol Hepatol 2009;24: 1098-1101.
14. Yokohama S, Aoshima M, Koyama S, et al. Possibility of oral feeding after induction of percutaneous endoscopic gastrostomy. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1227-1231. doi:10.1111/j.1440- 1746.2009.06190.x
15. Naik AD, Abraham NS, Roches VM, et al. Predicting which patients can resume oral nutrition after percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1155-1161.
16. Erdil A, Tüzün A, Saka M, ve ark. Perkütan endoskopik gastrostomi uygulamalarımız ve sonuçları. Gülhane Tıp Dergisi 2001; 43: 379-383.
17. Ljungdahl M, Sundbom M. Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy: a prospective, randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 1248-1251. doi:10.1007/ s00464-005-0757-6
18. Lin H, Ibrahim HZ, Kheng JW, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: strategies for prevention and managment of complications. Laryngoscope 2001; 111: 1847-1852. doi:10.1097/00005537- 200110000-00033
19. Erdil A, Saka M, Ateş Y, ve ark. Enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy and nutritional status of patients: Five-year prospective study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1002-1007. doi:10.1111/j.1440-1746.2005.03892.x
20. Erdem D, Albayrak D, Akan B, ve ark. Reanimasyon kliniğinde izlenen hastalarda perkütan endoskopik gastrostomi uygulamaları. Van Tıp Dergisi 2009; 16: 10-13.
21. Light V, Slezak F, Porter J, et al. Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc 1995; 42: 330-335. doi:10.1016/S0016-5107(95)70132-X
22. Varnier A, Iona L, Dominuttı MC, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Complications in the short and long-term follow-up and efficacy on nutritional status. Eur Med Phys 2006; 42: 23-26.
23. Abuksis G, Mor M, Segal N, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in hospitalized patients. Am J Gastroenterol 2000: 95; 128-132.
24. Chung RS, Schertzer M. Pathogenesis of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. A lesson in surgical principles. Am Surg 1990: 56; 134-137.
25. Lobiya G, Tan-Figueroa L, Krishna V. Intermittent Diarrhea as a delayed presentation of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)-associated fistula. J Am Board Fam Med 2010; 23:681-684.