Yüzyıllar önce başlayan cerrahi girişimlerde, operasyon sonrası gelişen infeksiyonlar yaşanan sorunların başında yer alıyordu. Başarılı cerrahi girişimlere rağmen hastaların çoğunluğu gelişen infeksiyonlar nedeniyle kaybediliyordu. Antisepsi kavramının oluşması ve yerleşmesi sonrasında başarısızlıklar büyük oranda giderilse de cerrahi alan infeksiyonları (CAİ) halen önemli sorun olmaya devam etmektedir. Günümüzde CAİ'ler hastane kaynaklı infeksiyonların en sık rastlanan nedenlerindendir[1]. Bu tür infeksiyonlar hastanede yatış sürelerini uzatmakta, antibiyotik kullanımını artırmakta ve sonuç olarak gerek hastalara gerekse kurumlara ek mali yükler getirmektedir[2-4]. Cerrahi operasyon öncesi ve sırasında alınan antisepsi önlemlerinin infeksiyon oranlarını önemli ölçüde azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir. İnfeksiyon oranlarını ve dolayısıyla morbidite ve mortalite hızlarını azaltan bu uygulamalar artık cerrahi girişimlerde rutin hal almıştır. Antimikrobiyal profilaksi, CAİ'leri önleme adına yapılan uygulamalardan bir tanesidir[5]. Bu konuda yapılan birçok iyi tasarlanmış çalışma ve meta-analiz antimikrobiyal profilaksinin cerrahi alan infeksiyon hızlarını anlamlı olarak düşürdüğünü göstermiştir[6]. Birçok rehber ve kaynak kitapta antimikrobiyal profilaksi ile ilgili çok net öneriler bulunmasına karşın pratikte yanlış uygulamalara sıkça rastlanmaktadır. Antimikrobiyal cerrahi profilaksinin öneri dışı kullanımını araştıran birçok çalışmada uygulamaların nedenleri değerlendirilmiştir[7-10]. Bilgi düzeyinde yetersizlik, endişe ve hastanelere ait yerel rehber eksikliği bu konuda yapılan uygulama hatalarının başlıca nedenleri olarak ortaya konmuştur. Birçok olumsuz sonucu dışında, gereksiz ve yanlış antibiyotik kullanımının antimikrobiyal direnç gelişimine önemli katkıda bulunduğu bilinen bir gerçektir[11]. Ayrıca profilaksi zamanlaması, antibiyotik seçimi ve antibiyotik dozlarında yapılan hataların cerrahi alan infeksiyon hızlarını azaltmaya katkıda bulunmadığı bilinmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı cerrahi profilaksinin hekimler tarafından iyi bilinmesi ve doğru uygulanması kritik öneme sahiptir.
Cerrahi Profilaksi Endikasyonları
Bu konuda bazı farklı düşünceler olmakla birlikte genel olarak profilaksi gerektiren cerrahi girişimler konusunda görüş birliği söz konusudur. Cerrahi operasyonların oluşturdukları infeksiyon risklerine göre kategorize edilmeleri profilaksi uygulaması konusunda oldukça kolaylıklar sağlamaktadır (Tablo 1)[12]. Yaygın olarak kabul gören bu sınıflamaya göre cerrahi girişimler:
-Temiz
-Temiz kontamine
-Kontamine
-Kirli
şeklinde sınıflandırılmaktadır. Temiz kontamine cerrahi girişimlerde antibiyotik profilaksisi rutin olarak önerilirken temiz cerrahi girişimler için görüş farklılıkları bulunmaktadır. Son yıllarda yapılan çeşitli çalışmaların ışığında temiz cerrahi girişimlerde profilaksi uygulaması ile ilgili yeni öneriler sürekli gündeme gelmektedir[13].
Genel olarak kabul gören görüş, infeksiyon gelişmesi durumunda ağır sonuçlar doğurması olası alanlarda uygulanan temiz cerrahi girişimlerde profilaksi uygulanması yönündedir[14]. Ayrıca, operasyon sırasında yabancı cisim uygulaması söz konusu olan temiz cerrahi girişimlerde de antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Greft kullanılan fıtık operasyonlarında antimikrobiyal profilaksinin faydası konusunda ise farklı bildirimler söz konusudur[13,15]. Mevcut yayınlar ışığında, infeksiyon açısından yüksek riskli hastalar (ileri yaş, immünosüpresyon, uzun operasyon süresi vs) dışında profilaksi önerilmemektedir.
Bahsedilenlerin dışında, cerrahi sınıflamada net olarak kategorize edilemeyen birçok girişim ve ağırlaştırıcı faktörler klinik pratikte sık olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu gibi durumlarda cerrahi operasyonun niteliği ve operasyon sırasındaki kontaminasyon riski profilaksi için belirleyicidir. Kontaminasyon ve infeksiyon gelişim riskini artıran faktörlerin varlığı antimikrobiyal profilaksiyi gerekli kılmaktadır. Komplike cerrahi girişimler (enterokutanöz fistül varlığı, irradiye pelvik sorun, stoması olan geniş insizyonel herninin biyolojik protez ile onarımı, komplike inflamatuar bağırsak hastalığı vs) kontaminasyon olasılığı standart girişimlere göre daha yüksek olan operasyonlardır. İnfeksiyon gelişim riskini kolaylaştıran faktörlerin varlığında (kemoterapi, ileri yaş, immunsupresyon, obezite, diabetes mellitus, malnutrisyon vs) bu tarz komplike cerrahi girişimler profilaksi gerektiren işlemler olarak kabul edilmelidir.
Antibiyotik Seçimi
CAİ'ler çoğunlukla hastanın kendi florasında bulunan mikroorganizmalardan kaynaklandığından operasyon sonrası gelişebilecek infeksiyonlarda olası etkenler bilinmektedir (Tablo 2)[16]. Bu nedenle, seçilecek antibiyotik cerrahi alanın florasında bulunan ve etken olabilme olasılığı yüksek mikroorganizmalara karşı etkili olmalıdır.
Seçilecek antibiyotikte bulunması gereken diğer bir özellik olası etkenlere karşı etkili en dar spektruma sahip olmasıdır. Etkinlik spektrumu geniş olan antibiyotiklerin profilakside kullanılmasının çoğul dirençli mikroorganizmaların yaygınlaşmasına neden olduğu bilinmektedir[17]. Bu nedenle bu tip geniş spektrumlu ajanlar profilaksi uygulamalarında tercih edilmemelidir.
Tüm ilaçların olduğu gibi antibiyotiklerin de yan etkileri bulunabilmektedir. Çoğunlukla masum olabilen bu yan etkiler kimi zaman çok ciddi boyutlarda da olabilmektedir[18]. Dolayısıyla seçilecek antibiyotik minimum yan etkiye sahip ajanlardan bir tanesi olmalıdır.
Sağlık harcamalarının en önemli kalemlerinden birini oluşturan ilaçlar arasında antibiyotikler genellikle başı çekmektedir[19]. Hastanede tüketilen antibiyotiklerin önemli çoğunluğunu profilaksi amaçlı kullanılan ajanlar oluşturduğundan bu amaçla kullanılan antibiyotiklerin ekonomik anlamda önemi de ortadadır. Bu nedenle dar spektrumu dışında antibiyotiklerde aranması gereken diğer bir özellik ucuz maliyeti olmalıdır.
Sefalosporinler, profilakside aranan tüm bu özelliklere sahip ajanları içeren antibiyotik gruplarından biridir. Bu grupta birçok antibiyotik bulunmasına karşın dar spektrumu, düşük yan etki profili ve maliyeti ile sefazolin cerrahi profilakside en sık tercih edilenidir. Yapılan birçok çalışmada sefazolinin cerrahi profilaksideki etkinliğinin en az diğer antibiyotikler kadar iyi olduğu gösterilmiştir[20,21]. Birçok kaynak kitap ve rehberde sefazolin, ilaca karşı ciddi bir alerjik reaksiyonun ve olası etkenin anaerob bir mikroorganizma olmaması durumunda önerilen antibiyotiktir[21]. Anaerob mikroorganizmaların rol alabileceği cerrahi girişimlerde (kolon cerrahisi vb.) sefazolin yetersiz kalabilmektedir. Bu tip cerrahi girişimlerde anti-anaerob bir profilaktik ajanın (metronidazol vb) eklenmesi ya da tek başına anaerob etkinliği de olan sefoksitin veya sefotetan gibi sefalosporinlerin tercih edilmesi önerilmektedir[21].
Profilaksi zamanlaması
Profilaksi amaçlı uygulanan antibiyotiğin dokudaki düzeyinin cerrahi işlem süresince minimal inhibitör konsantrasyonunun (MİK) üzerinde olması amaçlanır. Serum ve dokuda ulaşılması istenen antibiyotik düzeyleri ilacın uygulama yolu ve farmakokinetik özellikleri ile değişkenlik gösterebilmektedir. Bu nedenle, antibiyotiğin cerrahi alanda en hızlı ve en yüksek düzeye ulaşabileceği uygulama yolu ve zamanı seçilmelidir[22]. Operasyondan 3 saat ve daha uzun süre önce uygulanan antibiyotik profilaksisinin CAİ'leri engelleme konusunda etkisiz kaldığı gösterilmiştir[23]. Bu nedenle, profilaksiden maksimum fayda sağlanabilmesi için antibiyotiğin operasyondan hemen önce uygulanması gerekmektedir. Birçok rehberde bu konudaki ideal zaman operasyondan ortalama 30 dakika öncesi olarak belirlenmiştir[21]. Sezaryen ve turnike uygulanması gereken cerrahi girişimlerde, önerilenden farklı uygulamalar söz konusudur. Sezaryen operasyonundan önce uygulanacak antibiyotik fetal dolaşıma karışabileceğinden, bu tür operayonlarda antibiyotik kordon klampe edildikten sonra uygulanmalıdır[24]. Benzer şekilde turnike uygulanacak ekstremitenin distalinde yeterli ilaç konsantrasyonunun sağlanabilmesi için turnike uygulamasından en az 10 dakika önce antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır[25].
Uygulama yolu
Oral profilaksi sonrası erişilen doku antibiyotik konsantrasyonu ve bu konsantrasyona erişim süresi kişiler arası farklılıklar göstermektedir. Ayrıca, oral antibiyotiğin emilimini olumsuz etkileyebilecek birçok neden olabileceğinden, oral antibiyotik profilaksisi cerrahi alan infeksiyonlarını engelleme adına tercih edilen bir uygulama değildir. Buna karşın, son yıllarda yapılan bazı kontrollü çalışmalar gastrointestinal emilimi iyi olan antibiyotiklerle yapılan oral profilaksinin parenteral antibiyotikler kadar etkin olduğunu göstermiştir[26,27]. Henüz rutin öneri düzeyinde olmamakla birlikte, ilerleyen yıllarda oral antimikrobiyal profilaksi cerrahide tercih edilebilecektir. İlaç dağılım konsantrasyonu ve hızı ile ilgili benzer sıkıntılar intramusküler antibiyotikler için de söz konusudur. Bu nedenle, mevcut bilgi ve deneyimler ışığında cerrahi profilakside öncelikli tercih edilen antimikrobiyal uygulama intravenöz olmalıdır[28].
Profilaksi süresi
Cerrahi profilakside önerilen ve tercih edilen antibiyotiklerin yarılanma ömürleri genellikle kısadır. Operasyon süresi kısa olan girişimlerde bu durum sorun olmamakla birlikte süresi uzun olan operasyonlarda etkili konsantrasyonların sürdürülmesi adına, teorik olarak, ek dozlara ihtiyaç duyulmaktadır. Fakat bu konuda yapılan çalışmaların birçoğu bu uygulamayı desteklememektedir[29,30]. Tek doz profilaksi ile ek doz profilaksi yapılan cerrahi girişimlerde infeksiyon riski açısından anlamlı farklar olmadığı gösterilmiştir[29]. Bu durum, operasyona alınan kişilerde ilaç klirensinin azalmasına bağlı olarak ilaçların yarılanma ömrünün uzamış olması ile açıklanabilir. Bu konuda daha net verilere ihtiyaç olmakla birlikte, 4 saatten uzun sürecek operasyonlarda ek antibiyotik dozu mantıklı görünmektedir ve de uygulanmaktadır[31].
Cerrahi girişim sırasında kan kaybı olan ya da sıvı replasmanı yapılan hastalarda ek antibiyotik profilaksi uygulaması tartışmalı bir diğer konudur. Kan kaybı olan ya da sıvı replasmanı yapılan hastalarda serum ilaç konsantrasyonunun azaldığı bilinmektedir. Fakat erişkinlerde oluşabilecek bu farklılık genellikle ihmal edilebilir düzeylerdedir. Ancak abondan bir kanama (>1500 ml) ve sonrasında verilen sıvı tedavisi ile birlikte oluşabilecek antibiyotik konsantrasyon eksikliğini gidermek adına ek doz profilaksi önerilebilir[32,33].
Cerrahi girişim sonrası ek antibiyotik doz ya da dozları uygulamasının bilimsel olarak faydası kanıtlanmamıştır. Bu uygulamayı destekler nitelikteki yayınların çalışma metotlarında eksikler olduğu bilinmektedir. Üstelik bu tip bir uygulamanın antibiyotik dirençli bakterilerin yaygınlaşmasına katkı sağladığı unutulmamalıdır[11]. Bu nedenle, cerrahi girişim sonrası antibiyotik profilaksisinin yeri bulunmamaktadır ve önerilmemektedir.
ß-laktam allerjisi ve profilaksi
ß-laktam grubu antibiyotikler sık kullanılan ilaçların başında gelmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu yaşamlarının bir döneminde bu grup ilaçları çeşitli endikasyonlarda kullanmışlardır. Bu nedenle penisilin allerjisi bulunan hastalar, bu durumu çoğunlukla ifade etmektedirler ya da tıbbi kayıtlarda ilgili bilgilere ulaşılabilmektedir. Buna karşın penisilin alerjisi olarak ifade edilen ya da kayıtlara giren ilaç yan etkileri çoğunlukla gerçek penisilin allerjisini yansıtmamaktadır. Penisilin alerji bilgisi ya da kuşkusu bulunan hastalar operasyon öncesi bu açıdan sorgulanmalıdır. Öyküsünde, penisilin tedavisinden hemen sonra anafilaksi, ürtiker ya da döküntü gibi bulgular oluşmuş hastalar penisiline allerjik olarak kabul edilmelidir. Penisilin allerjisi bulunan hastalarda, seyrek olmakla birlikte, diğer ß-laktam grubu antibiyotiklerin kullanımı sonrasında allerjik reaksiyonlar görülebilmektedir[34]. Bu nedenle penisilin allerji öyküsü olan hastalarda profilakside alternatif antibiyotik tercih edilmelidir. Uygulanacak alternatif antibiyotik profilakside aranan özellikleri sağlamalıdır. Penisilin alerjisi varlığında tercih edilen antibiyotikler Tablo 2'de gösterilmiştir.
MRSA ve Glikopeptid profilaksisi
Günümüzde birçok merkezde glikopeptidlere dirençli enterokoklar önemli sorun haline gelmiştir. Dirençli enterokokların ortaya çıkmasının başta gelen nedenlerinden biri glikopeptidlerin yaygın ve de uygunsuz kullanılmasıdır[35]. Bu nedenle glikopeptid grubu antibiyotiklerin profilakside rutin olarak kullanılması kesinlikle önerilmemektedir. Fakat MRSA infeksiyon hızlarının yüksek olduğu merkezlerde glikopeptidlerin profilakside kullanılabileceği bildirilmektedir[21]. Fakat, glikopeptid profilaksisi uygulamak için bahsedilen yüksek infeksiyon hızı için belirlenmiş kesin bir eşik değeri bulunmamaktadır. Üstelik, glikopeptid grubu antibiyotiklerle profilaksi durumunda CAİ hızlarının azaldığını gösteren çalışmalar yetersizdir[36]. Bu nedenle, glikopeptid antibiyotiklerle profilaksi daha önceden hastanede yatmış, MRSA ile kolonize ve infeksiyon açısından yüksek risk taşıyan hastalara uygulanmalıdır.
Çeşitli Cerrahi Operasyonlarda Antibiyotik Profilaksisi
Safra Yolları Cerrahisi
Sağlıklı bireylerde safra yolları ve safra sterildir. Profilaksi, risk faktörlerinin bulunduğu durumlarda uygulanmalıdır. İleri yaş, safra yollarında hastalık bulunması, sarılık varlığı, kolesistit tanısı, geçirilmiş safra yolları cerrahisi ve cerrahi alan infeksiyonuna eğilimi artıran diğer durumlar bilinen risk faktörleridir[37]. Sefazolin, risk faktörü bulunan safra yolları cerrahisinde daha geniş spektrumlu antibiyotikler ile benzer etkinlik sağladığından, seçilecek ilk antibiyotik olmalıdır.
Jinekolojik / Obstetrik Cerrahi
Yapılan birçok çalışmada bu tip cerrahi girişimlerde antimikrobiyal profilaksi uygulamasının CAİ oranlarını anlamlı olarak düşürdüğü gösterilmiştir[38]. Gram (-) ve anaerob bakteriler, bu bölgede gelişebilecek CAİ'lerde teorik olarak etken olabilseler de, sefazolin profilaksisi ile daha geniş spektrumlu bir antibiyotik profilaksisi arasında infeksiyon gelişmesi açısından anlamlı farklar saptanmamıştır[39]. Bu nedenle bu tip cerrahi operasyonlarda sefazolin profilakside ilk önerilen antibiyotiktir.
Beyin Cerrahisi
Santral sinir sisteminin temiz ve temizkontamine operasyonlarında antimikrobiyal profilaksi uygulanmasının infeksiyon oranlarını anlamlı olarak düşürdüğü gösterilmiştir[40]. Stafilokoklar bu alanda gelişen infeksiyonlarda başlıca etken olduklarından sefazolin profilakside ilk seçilecek antibiyotik olmalıdır.
Baş-Boyun Cerrahisi
Orofarenks ve özefagusun geçildiği cerrahi işlemlerde profilaksi verilmesinin infeksiyon oranlarını önemli ölçüde azalttığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir[41]. Profilaktik olarak uygulanacak antibiyotiğin bu bölgelerde hâkim durumda bulunan aerobik bakterilere karşı etkili olması gerekir. Birçok antibiyotik ilgili mikroorganizmalara karşı etkinlik gösterse de sefazolin en çok tercih edilen antibiyotiktir. Bu bölgenin bir parçası olan dentoalveolar alanda yapılan cerrahi girişimlerde ise profilaksi normal şartlarda gerekmemektedir.
Toraks Cerrahisi
Antimikrobiyal profilaksi ile göğüs cerrahisine bağlı olarak gelişebilecek infeksiyon oranlarının anlamlı olarak azaldığı gösterilmiştir. Bu nedenle toraksın major cerrahi girişimlerinde antimikrobiyal profilaksi önerilmektedir[42]. Göğüs tüpü gibi minör işlemlerde ise profilaksi gerekmemektedir. Toraks cerrahisi sonrası gelişebilecek CAİ'lerde birçok mikroorganizma etken olabilse de sefazolin bu etkenlerin çoğunluğuna karşı etkilidir. Bu nedenle sefazolin profilakside ilk tercih edilecek antibiyotik olmalıdır.
Kardiyak Cerrahi
Toraks cerrahisinde olduğu üzere kardiyak cerrahi sonrası gelişebilecek CAİ'ler oldukça yüksek morbidite ve mortalite ile seyretmektedir. Bu nedenle kardiyak cerrahilerde de profilaktik antibiyotik önerilmektedir. Bu uygulamanın infeksiyon oranlarını anlamlı olarak düşürdüğü birçok çalışmada gösterilmiştir[43]. Profilaktik antibiyotik uygulamasının uzatılması kimi otoriteler tarafından önerilse de, bu uygulamanın ispatlanmış bilimsel dayanağı bulunmamaktadır[11]. Bu nedenle, hastalar infeksiyon açısından yüksek risk grubunda olsalar dahi, önerilenin dışında daha uzun süreli profilaksi uygulanmamalıdır. Ayrıca, kardiyopulmoner bypass'ın antibiyotik atılımını azaltması dolayısıyla, bu tip operasyonlarda ek doza ihtiyaç kalmamaktadır. Sefazolin gibi birinci kuşak sefalosporinler bu tür cerrahilerde en sık tercih edilen ve etkinliği kanıtlanmış antibiyotiklerdir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda 2. kuşak sefalosporinlerin CAİ'yi engellemede daha başarılı olduğu ileri sürülmüştür[43]. Bu antibiyotiklerin ilk tercih olarak önerilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Ürolojik Cerrahi
Ürolojik cerrahide profilaksi ile ilgili birçok farklı görüş ve uygulama söz konusudur[44,45]. Genel olarak kabul gören görüş, operasyon öncesi idrarın steril hale getirilmesidir. İdrarın steril olduğu ve bağırsak ile anastomoz gerektirmeyen operasyonlar temiz kabul edilmektedir. Bağırsak ile anastomoz yapılan operasyonlarda, ilgili bağırsak segmenti dikkate alınarak profilaksi uygulanmalıdır.
Ortopedik Cerrahi
Yabancı cisim takılmayan, operasyon süresi kısa süren temiz ortopedik cerrahilerde antibiyotik profilaksisi gerekmemektedir. Buna karşın protez takılan her türlü ortopedik cerrahi, kalça kırığı ve parçalı kırıkların redüksiyonu gibi major girişimlerde profilaksi uygulamasının infeksiyon riskini azalttığı gösterilmiştir[46]. Ortopedik CAİ'lerde en sık etken olarak karşımıza çıkan Stafilokoklara karşı profilakside tercih edilmesi gereken antibiyotik sefazolindir.
Gastroduodenal Cerrahi
Normal şartlarda, mide asiditesi nedeniyle, mide ve duodenumda bulunan mikroorganizma yükü oldukça düşüktür. Bu alanda uygulanan cerrahi girişimlerde CAİ oranları profilaksi uygulanmayan olgularda dahi oldukça düşüktür[47]. Bu nedenle bu bölgenin cerrahi girişimlerinde profilaksi rutin olarak önerilmemektedir. Konak savunmasına önemli katkısı olan mide asiditesinin çeşitli hastalıklara ya da ilaç kullanımına bağlı olarak azalmasının mikroorganizma sayısında anlamlı artışlara neden olduğu bilinmektedir[48]. Ayrıca kanama, obstrüksyon ve bölgenin malign hastalığı gibi nedenler mikrorganizma sayısında anlamlı oranlarda artışa neden olmaktadır. Bu gibi durumların varlığında yapılan cerrahi girişimlerde profilaksi uygulaması gerekmektedir. Mide ve ince bağırsakların hakim florasında anaerob bakteriler bulunmadığından, profilakside kullanılacak antibiyotikte anaerob etkinlik bulunması gerekmemektedir. Profilaksinin endike olduğu gastroduodenal cerrahide sefazolin tercih edilebilecek antibiyotiklerin başında gelmektedir.
Kolorektal Cerrahi
Kolon ve rektumda endojen mikroorganizma yoğunluğunun fazla olması nedeniyle, kolorektal cerrahi CAİ açısından oldukça riskli girişimlerdir[48]. Operasyon sırasında oluşabilecek fekal kontaminasyon infeksiyon riskini artırdığından, fekal yükü azaltmak amacıyla girişim öncesi mekanik temizlik önerilmektedir[49]. Buna karşın, tek başına mekanik temizlik yapıldığında infeksiyon riski %25-30'un üzerindedir. Tek başına mekanik temizliğin CAİ'yi engellemek adına yetersiz kalması nedeniyle ek olarak antimikrobiyal profilaksi önerilmektedir. Kolon ve rektumun hakim florasında aerob ve anaerob bakteriler bulunduğundan profilakside kullanılacak antibiyotikler her iki grup bakterilere karşı etkili olmalıdır. Profilaktik antibiyotik uygulamasında oral ya da parenteral uygulama söz konusudur. Kliniklerde farklı yollar tercih edilebilse de, her iki uygulama biçiminin etkinlik açısından bir fark yaratmadığı gösterilmiştir. Oral yoldan uygulanan profilakside eritromisin baz ve neomisin sık tercih edilen ajanlardır. Ameliyattan önceki gün saat 13.00, 14.00 ve 23.00'te uygulanan profilaksi (her ilacın her dozu 1 gr olacak şekilde) ameliyat günü saat 08.00'de uygulanan son antibiyotik dozu ile sonlandırılır. Parenteral yoldan uygulanacak profilakside tercih edilen antibiyotik çoğunlukla sefalosporin grubundandır. Sefazolin ve metronidazol kombinasyonu, sefoksitin ya da sefotetan ilk tercih edilen ajanlardır[50].
Tüm bu önerilere karşın, hastalara salt operasyon tipine göre antimikrobiyal profilaksi uygulanmasının eksik tarafları bulunduğu açıktır. Hastaların immün durumlarını, eşlik eden diğer hastalıklarını, operasyon süresini ve infeksiyon hızını etkileyebilecek diğer faktörleri dikkate alacak yeni bir sınıflamaya ihtiyaç duyulduğu ortadadır.