213 tiroidektomi olgusunun değerlendirilmesi: Hakkari deneyimi

Özet

Amaç: Uzmanlık görevine yeni başlayan ve genel anlamda tiroidektomi uygulamalarında deneyimsiz olarak kabul edilen hekimlerin tiroid hastalıklarının cerrahi tedavisindeki yeri tartışılmaya çalışılmıştır. Bu değerlendirme yapılırken, çalışılan coğrafik bölgenin sosyal ve kültürel koşulları da göz önüne alınarak farklı bir bakış açısı oluşturulmaya çalışılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Hakkari Devlet Hastanesi'nde Ocak 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasında çeşitli nedenlerle ameliyat endikasyonu konulan ve tiroidektomi uygulanan toplam 213 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi tanı, uygulanan cerrahi teknik, komplikasyonlar ve patoloji sonuçları açısından incelendi.

Bulgular: Tiroidektomi uygulanan 213 hastanın 12'si (%5.6) erkek, 201'i (%94.4) kadın olup kadın, erkek oranı 16.7/1 idi. Toplam 213 hastanın 7'sine (%3.3) bilateral subtotal tiroidektomi, 5'ine (%2.3) tamamlayıcı tiroidektomi, 201'ine (%94.4) ise total tiroidektomi uygulandı. Komplikasyon oranlarına bakıldığında ise 4 (%1.8) hastada kanama, 23 (%10.7) hastada geçici hipokalsemi, 3 (%1.4) hastada kalıcı hipokalsemi, 1 (%0.4) hastada yara yeri enfeksiyonu, 17 (%7.9) hastada seroma, 2 (%0.9) hastada dikiş reaksiyonu, 3 (%1.4) hastada geçici rekürren sinir hasarı gelişti.

Sonuç: Uzmanlık görevine yeni başlamış deneyimsiz cerrahların, özellikle tiroidektomi gibi büyük cerrahi girişimlerde başlangıçta yeterli deneyime sahip olmasalar da bu dezavantajı, yapılan ameliyatların her geçen gün yeni bir tecrübe kazandırmasıyla, cerrahiye karar verirken hasta ve hekim arasındaki sosyal uyumun en üst düzeyde olmasıyla ortadan kaldırabileceğine inanmaktayız.

Anahtar Kelimeler: Tiroidektomi, cerrahi deneyim, sosyal endikasyon

Giriş

Tiroid hastalıkları tüm dünyada ve özellikle ülkemiz gibi birçok endemik bölgede sık görülmektedir. İlk defa 1872'de Theodor Kocher tarafından yapılan tiroidektomi ameliyatı o dönemden beri genel cerrahi kliniklerinde en sık uygulanan ameliyatlar arasındaki yerini almıştır. Tiroid hastalıklarında hipertiroidizm, bası bulguları, kozmetik nedenler ve malignite şüphesi gibi nedenler cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturmaktadır[1-3]. Genel olarak çok yaygın olarak yapılan ve mortalitesi oldukça düşük olan tiroidektomi ameliyatının uygulanan cerrahi yönteme ve deneyime bağlı olarak morbiditesi değişmektedir[4,5]. Seçilen cerrahi yöntem ne olursa olsun hastalığın cerrahi olarak endikasyonunun konulmasından tedavi aşamasına kadar ki süreçte hasta ve hekime bağlı birçok komplikasyon karşımıza çıkmaktadır. Bu retrospektif çalışmada uzmanlık görevine yeni başlayan ve genel anlamda tiroidektomi uygulamalarında deneyimsiz olarak kabul edilen hekimlerin tiroid hastalıklarının cerrahi tedavisindeki yeri tartışılmaya çalışılmıştır. Bu değerlendirme yapılırken de çalışılan coğrafik bölgenin sosyal ve kültürel koşulları da göz önüne alınarak farklı bir bakış açısı oluşturulmaya çalışılmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Hakkari Devlet Hastanesi'nde Ocak 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasında çeşitli nedenlerle (toksik ve toksik olmayan multinodüler guatr, nüks multinodüler guatr, tiroid neoplazmı) ameliyat endikasyonu konulan ve tiroidektomi uygulanan toplam 213 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar aynı cerrah tarafından ve tek merkezde ameliyat edildi. Hastalar yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi tanı, uygulanan cerrahi teknik, komplikasyonlar ve patoloji sonuçları açısından incelendi. Cerrahi girişim öncesi tüm hastalara tiroid hormon taraması yapıldı. Uygun görülen hastalara ince iğne aspirasyon biyopsisi, tiroid sintigrafisi, tiroid ve tüm boyun ultrasonografisi yapıldı. Dev multinodüler guatrı olan ve nüks multinodüler guatr nedeniyle ameliyat edilen hastalar indirek laringoskop ile vokal kord paralizisi açısından ameliyat öncesi değerlendirildi. Hipertiroidisi olan hastalar uygun medikal tedavi ile ötiroid hale getirildi. Ameliyat sonunda kanama kontrolü için tüm hastalara valsalva manevrası yapıldı. Rekürren laringeal sinir (RLS) ve paratiroidlere çok yakındaki ufak kanamalara koterle müdahale edilmedi. Bu noktalarda hemostaz amaçlı Surgicel® (Ethicon) kullanıldı. Tüm hastalarda hemovak dren kullanıldı. Yirmi cc'nin altında olan drenajlarda hemovak çekildi. Hipokalsemi, sinir hasarı, kanama, yara yeri enfeksiyonu, dikiş reaksiyonu, seroma ve hipertiroidi nüksü tiroidektomiye bağlı komplikasyonlar olarak belirlendi. Hastalar ortalama ameliyat sonrası 2. günde taburcu edildi. Ameliyat sonrası 6 aylık süreçte vitamin D ve kalsiyum replasman ihtiyacı olan hastalar kalıcı hipoparatiroidi olarak kabul edildi. Benzer şekilde 6 aydan daha uzun devam eden vokal kord paralizisi kalıcı olarak kabul edildi. Hastalar genel olarak 1. ayda kontrole çağrıldı. Sonraki takipleri ise 3, 6 ve 12. aylarda yapıldı. Verilerin analizi için bilgisayarlı ortamda SPSS (sürüm 11,5) istatistik programı kullanıldı.

Bulgular

Tiroidektomi uygulanan 213 hastanın 12' si (%5.6) erkek, 201'i (%94.4) kadın olup kadın, erkek oranı 16.7/1 idi. Hastaların en genci 21, en yaşlısı 74 yaşındaydı. Hastaların ortalama yaşı 42±11.2 idi. Ameliyat endikasyonu konulan hastalarımızın 3 tanesinde ince iğne aspirasyon biyopsisinde neoplazm şüphesi mevcuttu. Bu hastalardan 1 tanesi daha önce benign nodüler guatr nedeniyle ameliyat olmuştu. Bu hastaya tamamlayıcı tiroidektomi uygulandı. Diğer 2 hastaya total tiroidektomi (TT) uygulandı. Patoloji sonuçları nodüler kolloidal guatr ile uyumlu geldi. Daha önce başka merkezlerde ameliyat olan 4 hastaya nüks multinodüler guatr nedeni ile tamamlayıcı tiroidektomi uygulandı. Diğer 206 hastada benign tiroid hastalıkları (toksik veya toksik olmayan multinodüler guatr, diffüz hiperplazi) mevcuttu. Toplam 213 hastanın 7'sine (%3.3) bilateral subtotal tiroidektomi (BST) uygulandı. Hastaların 5' ine (%2.3) tamamlayıcı tiroidektomi, 201' ine (%94.4) ise TT uygulandı. Komplikasyon oranlarına bakıldığında ise 4 (%1.8) hastada kanama, 23 (%10.7) hastada geçici hipokalsemi, 3 (%1.4) hastada kalıcı hipokalsemi, 1 (%0.4) hastada yara yeri enfeksiyonu, 17 (%7.9) hastada seroma, 2 (%0.9) hastada dikiş reaksiyonu, 3 (%1.4) hastada geçici RLS hasarı gelişti. Bir (%0.4) hastada ameliyat sonu erken dönemde miyokard enfaktüsü gelişti. Kalıcı RLS hasarı görülmedi. Mortalite görülmedi. Toplam 213 hastanın patoloji sonuçlarına bakıldığında 11 hastada papiller tiroid karsinomu izlendi. Bu hasta grubunun tamamına TT uygulanmıştı. Ameliyat sonrası bu hastalar uygun iyot ablasyon tedavisi açısından konsülte edildi. Diğer tüm hastaların patoloji sonuçları benign tiroid hastalıkları ile uyumluydu. En sık patolojik tanılar ise nodüler kolloidal guatr ve nodüler hiperplazi idi.

Tartışma

Tiroidektomi halen dünyada ve ülkemizde en sık uygulanmakta olan endokrin cerrahi girişimdir[6]. Ülkemiz gibi tiroid hastalıklarının endemik olarak görüldüğü coğrafyalarda bu uygulama giderek artan sayıda güncelliğini korumaktadır. Çok çeşitli endikasyonlarla bu kadar sık uygulanmakta olan tiroid cerrahisinde mortalite oranı çok düşük olmasına rağmen ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ve bu komplikasyonların kalıcı hale gelmesi durumunda hastada oluşturabileceği sosyal ve psikolojik travmalar çok önemlidir. Tüm dünyada benign tiroid hastalıklarında uygulanacak olan cerrahi yöntemlerle ilgili ortak bir görüş birliği bulunmamaktadır. Total tiroidektomiyi savunanlar olduğu gibi[7-10] bu yöntemin komplikasyon oranlarının, BST gibi diğer cerrahi yöntemlere[2,11-15] göre daha fazla olduğunu ve hastaların yaşam boyunca L-tiroksin tedavisine bağlı kalacaklarını savunanlarda mevcuttur. Buna karşı olarak bazı çalışmalarda ise TT ve BST'nin komplikasyonları açısından anlamlı farklılıklarının olmadığı bildirilmektedir[16-18]. Biz hastalarımızın 7'sine (%3.3) BST uyguladık. Bu hastalarda BST'yi tercih etmemizin sebebi ameliyat sırasında diseksiyonda yaşanan zorluklardır. Bu hastalardan 1'inde geçici RLS hasarı görüldü. Hastalarımızın 201'ine (%94.4) ise TT uyguladık. Bu kararı alırken hekim olarak tıbbi literatür eşliğinde hareket etmeye çalıştık. Ancak tüm dünyada ve ülkemizde benign tiroid hastalıkları için tiroidektomi yöntemi tartışılmaya devam ederken, yaşamış olduğumuz coğrafyanın gerçeklerini göz ardı etmeye devam etmekteyiz. Hakkari Devlet Hastanesi'nde tiroidektomi endikasyonu koyduğumuz ve ameliyat önerdiğimiz tüm hastaların ortak görüşü ‘'ikinci kez ameliyat olmak istememeleridir''. Bu kararı almalarındaki nedenler sorulduğunda hastaların büyük kısmı geride bırakılacak dokudan tekrar büyüme olacağı, olası bir ikinci ameliyat endikasyonu doğduğunda ve başka bir sağlık merkezine sevk gerektiğinde en yakın merkezin Hakkari'ye 4 saat uzakta olması, bununda maddi ve manevi olarak sosyal yapıya zarar vereceğini düşünmektedirler. Bu doğrultuda tüm hastalardan yazılı onam formu alınmış olup, hem hastanın bu konudaki isteği değerlendirilmiş hem de hekim olarak tercih ettiğimiz TT uygulanmıştır. Bu olayın başka bir sosyal boyutu da ameliyat endikasyonu konulan ve ameliyatı kabul eden kadın, erkek oranının 16.7/1 olmasıdır. Bu oran literatüre bakıldığında benzer şekilde kadın lehine gözükse de bizim serimizde bu oran çok daha fazladır. Bunun nedeni ise bölgede erkek hastaların işgücü kaybı olabileceği endişesi ile ameliyat olmaktan vazgeçmeleridir. Bölgenin bu kadar çok sosyal zorluklar içerisindeki durumu bir yana, uzman hekim olarak ilk kez görev alınan bu bölgede, tiroidektomi gibi önemli bir cerrahiyi en az komplikasyonla uygulayabilmek hekim açısından olayın önemini daha da arttırmaktadır.

Tıbbi literatürde tiroid hastalıklarının cerrahi tedavisi tartışılmaya devam ederken bu cerrahi yöntemin seçiminde yaşanılan bölgenin sosyal (ulaşım, iletişim, maddi gelir, iş gücü kaybı, hasta takibi) yapısı da göz önüne alınmalıdır. Bu sosyal gerçekler göz ardı edildiğinde; yapılan cerrahi ne kadar iyi olursa olsun hastanın memnuniyeti yeterli düzeyde olmayacaktır. Buradan yola çıkarak patoloji sonucu papiller karsinomla uyumlu gelen 11 hastamıza geriye dönük olarak, “ilk ameliyatınızda tiroid dokunuzun tamamını almasaydık ve patoloji sonucu karsinomla uyumlu gelseydi 2. kez ameliyat olurmuydunuz?” sorusuna 5 hasta evet, 6 hasta ise yukarıda sayılan sosyal nedenleri öne sürerek hayır cevabını verdiler. Kesin patoloji sonucu tiroid karsinomu gelen bu hasta grubunda bile 2. kez ameliyat olmak istememe oranı yüksek iken, genel hasta grubunda bu oranın çok daha yüksek olması kaçınılmazdır. Tüm bu sosyal gerçekler cerrahi yönteme karar verilirken mevcut koşulları değerlendirmeyi kaçınılmaz kılmaktadır.

Ameliyat sonrası yara yeri enfeksiyonu ve kanama tiroid cerrahisi uygulanan hastalarda ortaya çıkabilecek muhtemel komplikasyonlardandır. Bu oran literatürde %0 ile %2 arasında değişmektedir[2,13,16,19,20]. Kanamanın durumuna göre nadiren acil cerrahi girişim gerekmektedir[14]. Bizim çalışmamızda 4 (%1.8) hastamızda ameliyat sonrası 2. ve 8. saatler arasında kanama meydana geldi. Hastalar acil olarak tekrar ameliyata alındı. İki hastada süperior tiroid arterden, 1 hastada sternokleideomastoid adeleden, 1 hastada da anterior juguler venden kanama mevcuttu. Tüm hastalara uygun hemostaz yapıldı. Hastalar sorunsuz olarak taburcu edildi. Bir (%0.4) hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti. Uygun antibiyotik tedavisi ile sorunsuz iyileşti. Tiroidektomi sonrası gelişen hipokalseminin en önemli nedeni hipoparatiroididir[11,21,22]. Literatürde geçici hipokalsemi %6.9 ile %25 arasında bildirilmektedir[23,24]. Ortaya çıkan geçici hipokalseminin cerrahın deneyimi ile ilgili olmadığını[25] savunanlar olduğu gibi bunun aksini düşünenlerde mevcuttur[26]. Kalıcı hipokalsemide ise bu oranlar %0.6 ile 3.8 arasında bildirilmektedir. Ancak kalıcı hipokalseminin ortaya çıkmasında cerrahın deneyiminin önemli olduğu genel olarak kabul edilen görüştür[27]. Bizim çalışmamızda 3 (%1.4) hastada kalıcı hipokalsemi, 23 (%10.7) hastada geçici hipokalsemi oluştu. Literatüre bakıldığında TT sonrası kalıcı RLS hasarı %0-0.4, geçici RLS hasarı ise %1.7-1.9 arasındadır[2,28]. Çalışmamızda BST uygulanan hasta grubunda 1 (%0.4) hastada geçici sinir hasarı oluştu. Kalıcı sinir hasarı bu grupta görülmedi. Total tiroidektomi uygulanan grupta da benzer şekilde 2 (%0.9) hastada geçici sinir hasarı oluştu. Kalıcı sinir hasarı görülmedi. Ameliyatların yapıldığı toplam 17 aylık süreçte, ilk 9 ayda 3 hastada kalıcı hipokalsemi, 14 hastada geçici hipokalsemi, 2 hastada geçici RLS hasarı görüldü. Genel olarak bakıldığında ise hem kalıcı ve geçici hipokalsemi oranının, hem de geçici RLS hasarının ilk 9 aylık süreçte daha fazla olduğu görüldü. Bu komplikasyon oranlarının ilk 9 aylık süreçte yüksek olmasının nedeni cerrahın deneyimine bağlandı. Hasta sayısı ve cerrahın deneyimi arttıkça komplikasyon oranlarının son 8 aylık süreçte azaldığı görüldü. Onyedi (%7.9) hastada seroma izlendi. Bu oranın yüksek olmasının nedeni ameliyat edilen hastaların tiroid nodül çaplarının 8 cm ve üzerinde (Resim 1-2) olmasından dolayı fazla diseksiyon yapılmasına bağlandı. Ayrıca 2 (%0.9) hastamızda dikiş materyaline bağlı reaksiyon gelişti. Bir (%0.4) hastada ameliyat sonrası erken dönemde miyokard enfaktüsü gelişti. Çalışmamızda mortalite izlenmedi. Hastaların ortalama 1 yıllık takiplerinde nüks izlenmedi.

Resim 1. Dev multinodüler guatr nedeniyle tiroidektomi uygulanan hasta.

Resim 2. Total tiroidektomi uygulanan hastanın patoloji spesmeni.

Ülkemiz gibi endemik guatr bölgelerinde büyük tiroid volümlü hastalarda kabul edilebilir morbidite ile tiroidektomi yapılabilir. Hastalarımızda tiroid nodüllerinin (en büyük) ortalama boyutu 4.2 cm idi. Komplikasyon oranları ise endemik olmayan bölgelerle benzer oranlarda idi. Yalnız seroma oranımız fazla idi. Bunun nodüllerin büyüklüğünden dolayı kabul edilebilir bir morbidite olduğunu düşünmekteyiz.

Tiroid cerrahisi sonrasında oluşabilecek komplikasyonları azaltabilmek için cerrahın iyi bir anatomi ve fizyoloji bilmesi, titizlenerek özenli bir ameliyat yapması, ameliyat öncesi hazırlığın iyi yapılması, intratrakeal genel anestezi için iyi bir anesteziyolojik değerlendirmeye tabi tutulması ve kuşkusuz ki bu konuda yeterli deneyime sahip olması gerekmektedir. Gerek sosyal gerekse tıbbi endikasyonlar gereği hastalarda tercih edilen cerrahi yöntem TT olsa da tanı ve tedavi aşamasının tüm basamaklarındaki uygun şartlar yerine getirildiğinde sonuçlar deneyimsiz cerrahlar açısından bile olumlu olmaktadır. Tercih edilen cerrahi yönteme karar verirken tıbbi literatürün yanı sıra yaşanılan sosyal coğrafyanın da gereksinimlerinin göz önünde bulundurulması kanaatindeyiz.

Genel olarak bakıldığında tüm komplikasyonların literatür ile benzer oranlarda olduğu görülmektedir. Uzmanlık görevine yeni başlamış hekimlerin, özellikle tiroidektomi gibi büyük cerrahi girişimlerde, başlangıçta yeterli deneyime sahip olmasalar da bu dezavantajı yapılan ameliyatların her geçen gün yeni bir tecrübe kazandırmasıyla, cerrahiye karar verirken hasta ve hekim arasındaki sosyal uyumun en üst düzeyde olmasıyla ortadan kaldırabileceğine inanmaktayız.

Kaynaklar

1. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, et al. Complications in thyroid surgery. Minerva Chir 2007;62:395-408.
2. Özbaş S, Koçak S, Aydıntuğ S, et al. Comparison of the complications of subtotal, near total and total thyroidectomy in the surgical management of multinodular goitre. Endocrine Journal 2005;52:199-205.
3. Ay A, Ay AA, Kaptanoğlu B, Kısmet K. Selim tiroid hastalıklarında total tiroidektominin etkinliği ve güvenilirliği. Endokrinolojide Diyalog 2010;7:127-132.
4. Foster RS. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:423-429.
5. Harness JK, Fung L, Thompson NW, Burney RE, McLeod MK. Total thyroidectomy: complications and techniques. World J Surg 1986;10:781-786.
6. Sözen S, Emir S, Alıcı A, et al. Total tiroidektomi sonrası komplikasyonlar ve cerrah faktörü. Ulusal Cerrahi Dergisi 2010; 26: 13-17.
7. Hisham N, Azlina AF, Aina EN, et al. Total thyroidectomy: The procedure of choice for multinodular goitre. Eur J Surg 2001;167:403–405.
8. Vaiman M, Nagibin A, Hagag P, et al. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter World J Surg 2008;32:1546–1551.
9. Gough İR, Wilkinson D. Total thyroidectomy for management of thyroid disease. World J Surg 2000; 24: 962-965.
10. Pattou F, Combemale F, Fabre S, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998;22:718-724.
11. Mishra A, Agarwal A, Agarwal G, et al. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region. World J Surg 2001;25:307-310.
12. Rosato L, Avenia N, Bernante P, et al. Complications of thyroid surgery: Analysis of a multicentric study on 14, 934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004;28:271-276.
13. Alimoglu O, Akdağ M, Sahin M, et al. Comparison of surgical techniques for treatment of benign toxic multinodular goiter. World J Surg 2005;29:921-924.
14. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24:1335-1341.
15. Wahl RA, Rimpl I. Selective (= morphology and function dependent) surgery of nodular struma: relationship to risk of recurrent laryngeal nerve paralysis by dissection and manipulation of the nerve. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998;115:1051-1054.
16. Durgun C, Böyük A, Girgin S, et al. Multinodüler guatrlarda total ve subtotal tiroidektominin erken dönem komplikasyonlarının karşılaştırılması. Ulusal Cerrahi Dergisi. 2011; 27: 15-19.
17. Delbridge L, Guinea AI, Reeve TS. Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter: effect of changing practice. Arch Surg 1999;134: 1389–1393.
18. De Roy van Zuidewijn DB, Songun I, Kievit J, et al. Complications of thyroid surgery. Ann Surg Oncol 1995;2:56-60.
19. Tezelman S, Borucu I, Senyurek Giles Y, et al. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter. World J Surg 2009;33:400-405.
20. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N, et al. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. Can J Surg 2009;52:39-44.
21. Milone A, Carditello A, Stilo F, et al. Hypopar athyroidism risk after total thyroidectomy. Chir Ital 2004; 56: 617-620.
22. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K et al. A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 304-308.
23. Farrar WB, Cooperman M, James AG. Surgical management of papillary and follicular carcinoma of the thyroid. Ann Surg 1980; 192: 701-704.
24. Jacobs JK, Aland JW Jr, Ballinger JF. Total thyroidectomy: A review of 213 patients. Ann Surg 1983; 197: 542-549.
25. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998;228:320-330.
26. Acun Z, Cihan A, Ulukent S C. A randomized prospective study of complications between general surgery residents and attending surgeons in near-total thyroidectomies. Surg Today 2004; 34: 997-1001.
27. Filho JG, Kawalski LP. Postoperative complications of thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 2004;25:225-230.
28. Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, Wette VM. Recurrent nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and literature review. Surgery 1994;115: 139–144.