Hiatal fıtıklarda yamalı onarım: Cerrahi teknik ve erken dönem sonuçlarımız

Özet

Amaç: Laparoskopik hiatal fıtık onarımı sonrası nüks oranları oldukça yüksektir. Son yıllarda nüks nedeniyle protezli onarımlar gündeme gelmiştir. Bu çalışmada, tekniğimiz, yama uygulama endikasyonlarımız ve erken dönem sonuçlarımız literatür eşliğinde irdelenmiştir.

Hastalar ve Yöntem: Yaşları 29-71 arasında olan 45 hastaya Haziran 2008 ile Temmuz 2011 tarihleri arasında laparoskopik hiatal fıtık onarımı yapılmıştır. Ondört hastada (9 erkek, 5 kadın) kruroplasti yama ile desteklenmiştir. Bu olgulardan 5'inde redo cerrahi uygulanmıştır.

Bulgular: On dört hiatal fıtık hastasında zayıf krus yapısı, nüks hastalık ve geniş hiatal açıklık nedeniyle yama ile onarım yapılmıştır. Redo cerrahi yapılan 5 hastadan birinde daha önce laparoskopik olarak uygulanmış polipropilen yamaya bağlı darlık, üç hastada kruroplasti dikişlerinde ayrılma ve bir hastada kayıcı tipte fıtık saptanmıştır. Tüm hastalara kruroplasti, Nissen fundoplikasyon ve yama ile onarım yapılmıştır. Hiçbir olguda cerrahi girişim sırasında veya postoperatif dönemde komplikasyon gelişmemiştir. Postoperatif 2 ila 6 ay sonra yapılan erken dönem takiplerinde 4 hastada geçici disfaji oluşmuştur.

Sonuç; Yama ile yapılan hiatal fıtık onarımlarının getirdiği avantajlar yanında sorunlar da söz konusudur. İzlem süresi içinde hiçbir olgumuzda yama uygulamasına bağlı herhangi bir sorun yaşanmamıştır. Yama kullanımına ait uzun dönem sonuçlar hakkındaki veriler ise henüz yetersizdir. Yüksek nüks oranları nedeniyle, seçilmiş uygun hastalarda yama kullanımının fıtık nüksünü azaltmak açısından avantajlı olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Hiatal fıtık, yama, kruroplasti, disfaji

Giriş

Hiatal fıtıklar çeşitli boyutlarda görülebilmektedir. Endoskopistler tarafından küçük fıtıklar, hiatal yetmezlik veya hiatal gevşeklik veya endoskopinin yeterli kavranmaması şeklinde tarif edilmekte olup sıklıkla mide ve kolon gibi organların torakal boşluğa geçtiği görülmektedir. Hiatal fıtıkların endoskopik olarak tanınması deneyim gerektirmektedir. Endoskopik tanıda gastroözofagial bileşkenin, özofagial orifiste krusların yaptığı bası daralmasının en az 2 cm üzerinde mediastinal boşluğa kaymış olması gerekmektedir. Paraözofagial fıtıklarda ise endoskopun retrofleksiyonunda tanı konulabilmektedir.

Hiatal fıtıklar sıklıkla asit reflüsü ile birliktelik göstermektedir. Özofajit tespit edilen olguların %84'ünde hiatal fıtık eşlik ederken, hiatal fıtık olan hastaların yarısında reflüye bağlı özofajit mevcuttur[1]. Cerrahi tedavide hiatal fıtık ve reflü hastalığı birlikte düşünülerek sıklıkla kruroplasti (hiatoplasti) ve anti-reflü işlemleri (Nissen, Toupet, Dor) birlikte yapılmaktadır. Fıtık açıklığının kapatılmasında açık teknikte olduğu gibi anterior, lateral, posterior ve her ikisi birlikte olan kruroplasti teknikleri mevcuttur. Sıklıkla uygulanan posterior kruroplasti tekniğidir.

Hiatal fıtık cerrahisi sonrası fıtık nüksü %7- 43 oranında görülmektedir[2]. Oldukça dinamik bir anatomiye sahip olan bu bölgenin cerrahisi sonrasında nüks gelişmesi en önemli sorunların başında gelmektedir. Nüksler genelde postoperatif erken dönemde hastaların aşırı efor göstermesi ,cerrahi tekniğin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Nüks nedenleri arasında kruroplasti dikişlerinin açılarak fundoplikasyonla birlikte midenin mediastinuma göçü, fundoplikasyon arasından midenin kayarak kum saati şeklini alması ve fundoplikasyon dikişlerinin açılması şeklinde olabilmektedir. Bunun yanında olabilecek diğer ciddi komplikasyon da ameliyat sonrası darlıklardır.

Oldukça yüksek bildirilen nüks oranlarının azaltılması için kruroplastiye destek amacıyla çeşitli yamalar uygulanmaktadır. Hiatal açıklığın prostetik materyellerle desteklenmesi ilk olarak 1950'de Allison tarafından ortaya atılmış olup, yama ile kruroplastinin desteklenmesi ilk olarak 1960 yılında gerçekleştirilmiştir[2-4]. Günümüzde yama materyallerinin kullanımı ile oluşan avantajlar yanında, ortaya çıkan sorunlar kullanım endikasyonlarını gündeme getirmiştir.

Bu çalışmada kendi hastalarımızın erken dönem sonuçları ile birlikte günümüzde hital fıtık onarımında uygulanan destek yöntemleri ve endikasyonları irdelenmiştir.

Gereç ve Yöntemler

Kliniğimizde Haziran 2008 ile Haziran 2011 tarihleri arasında beraberinde reflü saptanan toplam 45 hiatal fıtık hastası opere olmuştur. Bu hastalardan 14'üne yama ile onarım yapılmıştır ve bu olgular retrospektif olarak incelenmiştir. Uyguladığımız teknik, yama kullanım endikasyonları ve erken dönem sonuçları değerlendirilmiştir.

Yama uyguladığımız 14 hastanın yaş ortalaması 48.7 (29-71) olup, kadın/erkek dağılımı 5/9'dur. Bir hastada ek olarak taşlı kolesistit, başka bir hastada umblikal fıtık saptanmış ve eş-zamanlı olarak opere edilmiştir. Hastaların 5'inde nüks hastalık mevcut olup, bu hastalara laparoskopik redo cerrahisi uygulanmıştır.

Bulgular

Yamalı onarım uyguladığımız 14 hastanın 4'ünde paraözofajiyal fıtık, 11'inde kayıcı tip fıtık saptanmıştır. Tablo 1'de görüldüğü gibi hastalara 2-4 kruroplasti dikişi konulmuştur. Krus kapatılmasında 2 dikiş gerektiren olgulardan 2'sinde zayıf anatomik krus yapısı nedeniyle ve diğer 3 olguda ise nüks eden hastalık nedeniyle yama kullanılmıştır. 3 ve daha fazla dikiş uygulanan olgularda ise geniş hiatal açıklık (<4 cm²) nedeniyle yama kullanılmıştır (Tablo 2). Tekrar cerrahi uygulanan hastalar incelendiğinde, laparoskopik uygulanmış polipropilen yamaya bağlı darlık oluşan bir hastada, operasyondan 6 ay sonra laparoskopik olarak yamanın çıkarılması, yeniden hiatus onarımı ve yama ile onarım yapılmıştır (Resim 1).

Tablo 1. Yama uygulanan hastalar.

Tablo 2. Yama uygulama endikasyonlarımız.

Resim 1. Özofagus pasaj grafisinde yamaya bağlı özofagusta darlık görüntüsü

Üç hastada kruroplasti dikişlerinde ayrılma tespit edilmiştir. Bu hastalardan birinin üçüncü girişiminde laparoskopik cerrahi ile onarım ve yama uygulaması yapılmıştır. Bir diğer olguda açık cerrahi sonrası gelişen fundoplikasyonla birlikte sliding tipte nüks tespit edilmiş ve laparoskopik olarak onarılarak yama ile desteklenmiştir (Resim 2) (Tablo 3).

Resim 2. Sliding tipte hiatal fıtık

Resim 3. Meş&#8217;in kruslara tespit edilmesi

Uyguladığımız teknik olarak kruroplasti esnasında herhangi bir kalibrasyon uygulanmamış ve özofageal orifis grasper ağız açıklığı ölçüsünde (yaklaşık 1.5 cm) oluşturulmuştur. Yama U şeklinde abdominal boşluğa alınmış ve yama boyutları kruslar üzerinde her iki yanda en az 3'er cm taşacak şekilde kesilerek boyutlandırılmıştır. Yaklaşık 6x8 cm'lik geniş yamanın diyafragma ile tam temasını sağlamak amacıyla karaciger sol lobu (sol triangular ligament kesilerek) serbestleştirilerek yama uygulanmıştır. Tüm olgularda kompozit yama (Dynamesh IPOM: Polyvinylidene fluoride + PP) kullanılmıştır. Kruroplasti sonrası yama kruslara 4-6 protack (Covidien, U.S.) ile tesbit edilmiştir. Diyafragmaya uzanan yamanın U bacakları birer sütür veya son 11 olguda absorba-tack (Covidien, U.S.) ile tesbit edilmiştir (Resim 3). Tüm olgularda gevşek Nissen gevşek fundoplikasyon uygulanmıştır. Fundoplikasyonun kaymaması amacıyla, mide tespit edilmiştir. Olgulardan biri daVinci robotik cerrahi ile gerçekleştirilmiştir. Tüm olgular iki gün hastanede kalmış ve ameliyat sonrası birinci gün nazogastrik tüp alınarak oral beslenmeye geçilmiştir. Postoperatif ikinci gün hastalar sorunsuz olarak taburcu edilmiştir. Postoperatif erken dönemde ciddi komplikasyon görülmemiştir. 4 hastada 2 ay sonra düzelen hafif disfaji oluşmuş, postoperatif 2'inci ayın sonunda disfaji tamamen düzelmiştir. Hastaların iki ay süreyle yumuşak gıda almaları istenmiştir. Hastalar 2 ve 6'ıncı aylarda kontrole çağrılmış, daha sonraki takipleri şikayetlere bağlı olarak gerektiğinde önerilmiştir.

Resim 3. Meş&#8217;in kruslara tespit edilmesi

Tartışma

Hiatal fıtık cerrahisinde yama kullanım gereksinimi tamamen subjektif kriterler ile konulmaktadır. Bu noktada cerrahın deneyimi ön plana çıkmaktadır. Özellikle büyük fıtıklarda tek başına kruroplasti yetersiz kalmaktadır. Sorricelli ve ark.[5] yaptıkları çalışmalarda kruroplasti sonrası bir olguda fundoplikasyonla birlikte intratorasik göç şeklinde bir nüks bildirmişlerdir. Bize gelen hastaların birinde bu şekilde açık cerrahi uygulama sonrası nüks saptadık. Bu hastada laparoskopik onarım ile mide abdominal boşluğa alınarak kruroplasti ve yama uygulaması şeklinde onarım gerçekleştirdik.

Paraözofageal fıtıklarda yama ile onarım birçok cerrahın ortak endikasyonunu oluşturmaktadır[6-8]. Bazı cerrahlar tüm olgularda yama kullanmaktadır[7-10]. Bazıları ise midenin intratorasik yerleşimi ve nüks hastalarda yama kullanmaktadır[11,12]. Biz de bu endikasyonlara uyarak nüks olgularda, zayıf krus saptananlarda ve midenin toraks içinde yer almasına neden olan büyük fıtıklarda yama uyguladık. Bu uygulamalarımızda Granderath'ın tanımladığı 4 cm² ve üstü hiatal açıklık kavramlarını esas aldık. Birçok cerrah krusları dikişle yaklaştırdıktan sonra yamayı kruslar üzerine sermektedir[9,10,12]. Bu cerrahlar yamanın özofagus ile daha az temasta olacağını savunmaktadırlar. Biz de olgularımızda bu tekniği uyguladık. Fakat daha az bir grup cerrah ise mevcut hiatal açıklığı kapatmadan yamayı açıklık üzerine sererek gerilimsiz onarım tercih etmektedirler[7,13]. Ancak tartışıldığı gibi bu uygulamalarda yama özofagusa daha fazla temas etmektedir. Soricelli ve ark.[5] gerilimsiz teknikle, kruroplasti ve yama uygulanan grupların karşılaştırılması sonrası nüks oranının %1.8'den %1.1'e düştüğünü belirtmektedirler. Uygulanan yama boyutları ve şekli değişmektedir. Küçük bir üçgen yama parçasından A, U, H, O şeklinde yama uygulamaları yapılmaktadır[9,12]. Bizim tercihimiz U şeklinde olup geniş yama uygulamasıdır. İntraabdominal boşluğa atılan yamayı, boyutlarını kişiye özel olarak (tailoring) keserek ayarlamaktayız. Hiatal açıklıktaki defektin fıtık olduğu göz önüne alınırsa oldukça dinamik bir bölge olan hiatusta uygulanacak küçük yamalar fıtık cerrahisi prensiplerine uymamaktadır. Küçük yama uygulamasında oluşan fibrotik dokunun zayıf taşıyıcı özelliğinden dolayı, hiatal açıklığı oluşturan orifisin geniş olarak kapatılmasının uygun olduğunu düşünmekteyiz. Değişen diğer bir konu da yama materyallerinin seçimidir. Bu amaçla PP (polipropilen), PTFE (politetrafloraetilen), kompozit yamalar ve son zamanlarda biyolojik yamalar kullanılmaktadır[14]. Bizim tüm hastalarımızda kompozit yama (dynamesh) kullanılmıştır. Tarafı belirlenmiş olan bu yamalarda kompozit taraf karın boşluğuna getirilmiştir. Dünyada PP yamalar en sık kullanılan yamalardır. Karın içinde geçmiş dönemlerde çeşitli operasyonlarda kullanılan bu yamalara ait komplikasyonlar söz konusu olduğundan bizim tercihimiz kompozit yamalar yönünde olmaktadır. PTFE uygulamaları yetersiz doku bütünleşmesi ve tespit (kalınlıkları nedeniyle) problemleri nedeniyle tercih edilmemiştir[15]. Son yıllarda yaygın olarak kullanıma giren biyolojik yamalar pahalı olmaları ve bir çoğunun domuz kaynaklı olmaları, kullanımda bizim açımızdan düşündürücü olmuştur. Günümüzde dört tip biyolojik yama bulunmaktadır. Asellüler bovin perikardium (Tutomesh/ tutogen, Veritas/Synovis), human cadaveric dermis (Alloderm/lifeCell, FlexHD/Ethicon 360), Porcine small intestine submucosa (Surgisis/Cook) ve porcine dermal collagen (Pelvicol, Collmend/ Bard, Permacol/Covidien) kullanılmaktadır[14]. Biyolojik yamaların abdominal fıtık onarımındaki başarılı uygulamalarının hiatal fıtık onarımları için de iyi bir aday olacağı vurgulanmaktadır[14]. Literatürde bildirilen çok ender olarak yama erozyonuna bağlı organ rezeksiyonu ve kayıplarına karşı biyolojik yamaların geliştirildiği belirtilmektedir[9,14,16]. Literatürde düşük sayıda bildirilen yama problemlerinin yama kullanımı için kontrendikasyon oluşturmayacağı vurgulanmaktadır[5]. Yama tespitinde sütürler, metal tespitler ve yapıştırıcılar gibi değişik materyaller de kullanılmaktadır[17]. Kruroplasti üzerine posteriordan yerleştirdiğimiz yama protack ile tespit edilirken kruslar üzerine sağdan ve soldan uzanan yama bacaklarını birer sütür ile diyafragmatik tendinöz yapılara tespit etmekteyiz. Son uygulamalarımızda tespit için absorbatack kullanmaktayız. Literatürde tespitlere de ait ender komplikasyon bildirilmiştir[18]. Literatürde yama uygulaması sonrası disfaji oranının %13'lerin üzerinde olduğu bildirilmiştir[16]. Uyguladığımız U şeklindeki teknikte darlık ve disfajiye neden olmamak amacıyla özefajiyal orifisin anterioru boş bırakılmaktadır. Kısa izlem süresi içinde hiçbir olgumuzda yama uygulamasına bağlı sorun yaşanmamıştır.

Sonuç olarak, hiatal fıtıklarda endikasyon oluştuğunda yama uygulaması nüksleri belirgin olarak azaltmaktadır. Henüz rutin uygulanmasında endikasyon, yamanın şekli, tipi, materyal ve tesbiti konusunda ortak nokta oluşmamıştır. Yama kullanımına ait uzun dönem sonuçları yetersizdir. Bugünkü bilgimizle yamaya bağlı komplikasyonlar gözardı edilecek kadar az olup, yama uygulamasının nüks oluşmaması açısından getirdiği kazanım daha fazla gözükmektedir. Yama uygulaması yaptığımız olguların kısa dönem takiplerinde sorun oluşmamakla birlikte uzun dönem takiplerin getireceği sonuçlar bu cerrahideki başarıyı belirleyecektir.

Kaynaklar

1. Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endoscopically proved reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24:311-313. doi:10.1007/BF01296546 http://dx.doi.org/10.1007/BF01296546
2. Herbella FA, Patti MG, Del Grande JC. Hiatal mesh repair- current status. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21:61-66. doi:10.1097/ SLE.0b013e31820e6e2a http://dx.doi. org/10.1097/SLE.0b013e31820e6e2a doi:10.1007/s11605-011-1608-5 http://dx.doi.org/10.1007/s11605-011- 1608-5
3. Allison PR. Reflux esophagitis, sliding hernia and the anatomy of repair. Surg Gynecol Obstet 1951; 92:419-431.
4. Fusco EM. The repair of hiatus hernia with tantalum mesh Milit Med. 1960; 125:189-190.
5. Sorricelli E, Bossa N, Genco A, Cipriano M. Longterm results of hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery. Surg Endosc 2009; 23:2499-2504.
6. Basso N, Rosato P, De Leo A et al. Tension free hiatoplasty, gastropheric anchorage, and 360 fundoplication in the laparoscopic treatment of paraesophageal hernia. Surg Laparosc Endosc 1999; 9:257-262. doi:10.1097/00129689-199908000-00005 http://dx.doi.org/10.1097/00129689- 199908000-00005
7. Edelman DS. Laparoscopic paraesophageal hernia repair with mesh. Surg Laparosc Endosc 1995; 5:32-37.
8. Hui TT, David T, Spyrou M et al. Mesh crural repair of large paraesophageal hiatal hernias Am Surg 2001; 67:1170-1174.
9. Turkcapar A, Kepenekçi İ, Mahmoud H, Tuzuner A. Laparoscopic fundoplication with prosthetic hiatal closure World J Surg 2007; 31:2168. doi:10.1007/s00268- 007-9275-0 http://dx.doi.org/10.1007/s00268-007- 9275-0
10. Champion JK, Rock D. Laparoscopic mesh cruroplasty for large paraesophageal hernias. Surg Endosc 2003; 17:551- 553. doi:10.1007/s00464-002-8817-7 http://dx.doi.org/10.1007/s00464-002- 8817-7
11. Lee E , Frisella MM, Matthews BD et al. Evaluation of cellular human dermis reinforcement of the crural closure in patients with difficult hiatal hernias. Surg Endosc 2007; 21:641-645. doi:10.1007/ s00464-006-9117-4 http://dx.doi.org/10.1007/s00464-006- 9117-4
12. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM et al. Laparoscopic refundoplication with prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after primary failed antireflux surgery Arch Surg 2003; 138:902-907. doi:10.1001/archsurg.138.8.902 http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.
13. 8.902 doi:10.1007/s00384-002-0405-8 http://dx.doi.org/10.1007/s00384-002- 0405-8 doi:10.1007/s00464-002-8504-8 http://dx.doi.org/10.1007/s00464-002- 8504-8
14. Gryska PV, Vernon JK. Tention-free repair of hiatal hernia during laparoscopic fundoplication: a ten-year experience. Hernia 2005; 9:150-155. doi:10.1007/ s10029-004-0312-8 http://dx.doi.org/10.1007/s10029-004- 0312-8
15. Antoniou SA, Pointer R, Granderath FA. Hiatal hernia repair with the use of biologic meshes. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21:1-9. doi:10.1097/ SLE.0b013e31820ad56c http://dx.doi. org/10.1097/SLE.0b013e31820ad56c doi:10.1007/s11605-011-1565-z http://dx.doi.org/10.1007/s11605-011- 1565-z
16. Griffith PS, Valentia V, Qurashia K, et al. Rejection of goretex mesh used in prosthetic cruroplasty. A case series. Int J Surg 2008; 6:106-109. doi:10.1016/j. ijsu.2007.12.004 http://dx.doi.org/10.1016/j. ijsu.2007.12.004
17. Stadlhuber RJ, Sherif AE, Mittal SK, et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal clouse: a 28 case series. Surg Endosc 2009; 23:1219-1226. doi:10.1007/s00464-008-0205-5 http://dx.doi.org/10.1007/s00464-008- 0205-5
18. Jenkins ED, Lerdsirisopon S, Costello KP et al. Laparoscopic fixation of biologic mesh at the hiatus with fibrin or polyethylene glycol sealant in a porcine model. Surg Endosc 2011; 19. doi:10.1007/s00464-011-1741-y http://dx.doi.org/10.1007/s00464-011- 1741-y
19. Kemppainene E, Kiviluoto T. Fatal cardiac tamponade after emergency tension free repair of a large paraesophageal hernia. Surg Endosc 2000; 14:593.