Akut karın ayırıcı tanısında mesane ruptürü: İki olgu sunumu

Özet

Mesane ruptürü akut karın tablosuna neden olabilir. Klasik cerrahi kitapları incelendiğinde akut karın nedenleri arasında mesane ruptürlerinin vurgulanmadığı görülmektedir. Yazımızda, sunduğumuz iyatrojenik ve spontan mesane ruptürü olan 2 hasta eşliğinde akut karnın ayırıcı tanısında mesane ruptürünün de düşünülmesi gereği ortaya konulmaya çalışıldı. Mesane ruptürünün tanısında fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin tanısal gücü irdelendi. Sunduğumuz iki olguda da var olan, ancak literatürde çok nadir karşılaşılan karın içinde serbest hava bulgusu bu olguları ilginç kılmaktadır. Mesane ruptürü tanısında karın içinde serbest hava bulgusunun önemi vurgulanmaya çalışıldı.

Anahtar Kelimeler: Mesane ruptürü, akut karın, karın içinde serbest hava

Olgu Sunumu

1. Olgu: Daha önce bilinen bir hastalığı olmayan 71 yaşında erkek hastaya başka bir merkezde selim prostat hipertrofisi nedeniyle 4 gün önce transüretral rezeksiyon ameliyatı yapılmış. İki gün önce masif hematürisi gelişmesi üzerine endoskopik irrigasyon uygulanmış. Hastanın karın ağrısının başlaması, ayakta karın grafisinde diafram altı serbest hava ve yapılan karın ultrasonografisinde karın içinde serbest sıvı görülmesi üzerine iatrojenik kolon ruptürü ön tanısıyla acil servisimize sevk edilmiş. Hastanın acil servisteki fizik muayenesinde, karında ileri derecede distansiyon, idrar sondasında hemorajik idrarı vardı. Karında yaygın hassasiyet, musküler defans ve rebaund vardı. Rektal tuşede rektum boştu ve ele gelen kitle yoktu. Vital bulguları tansiyonu: 100/60 mm.Hg, nabız: 100 vurum/dk, solunum: 28/dk, ateş: 37,6 ºC idi. Kan tetkiklerinde; beyaz küre sayımı:15.100/ mL, hemoglobin: 11.3 gr/dL, trombosit: 186.000/ mL, sodyum: 136 mEq/L, potasyum: 4 mEq/L, BUN: 25 mEq/L, kreatin: 0.95 mEq/L idi. Tam idrar tetkikinde dansite: 1025, pH: 6.5, lökosit esteraz: 30, idrarda bol eritrosit ve lökosit tespit edildi.

Ayakta direkt karın grafisi ve akciğer grafisinde iki taraflı oldukça büyük diyafragma altı serbest hava vardı (Resim 1). Gastrointestinal sistem ruptürü olduğu düşünülerek acil olarak laparotomi yapıldı. Median kesi ile karına girildiğinde kokusuz yoğun bir gaz çıkışı olduğu görüldü. Yapılan araştırmada karın içinde yaklaşık 200 cc sarıberrak idrar olduğu düşünülen sıvı vardı. Mesane peritoneal yüzde 3 cm ruptür olduğu görüldü.

Resim 1. 71 yaşındaki 1. olguda diyafragma altı hava görünümü.

Sindirim sisteminin dikkatlice incelenmesinde bir patoloji saptanmadı. Mesane çift kat onarıldı. Karın bol izotonik serumla irrige edildi. Mesane komşuluğuna 1 adet dren konuldu. Hasta üroloji servisine devredildi ve ameliyattan 17 gün sonra tam şifa ile taburcu edildi.

2. Olgu: 55 yaşında erkek hasta 3 saat önce başlayan karın ağrısı yakınması ile acil servise başvurdu. Öyküsünden 3 ay önce hastanenin üroloji servisinde transüretral rezeksiyon yapıldığı, alınan biyopsi sonucunda mesane kanseri tanısı konulduğu anlaşıldı. Hasta kendisine ameliyat önerildiğini ve kabul etmeyerek başka bir merkezde radyoterapi aldığını ifade etti. Fizik muayenesinde karında yaygın hassasiyet, musküler defans ve rebaund vardı. Rektal muayene normaldi. İdrar sondasında 50 cc hemorajik idrarı vardı. Vital bulgular tansiyon: 110/70 mm. Hg, nabız: 90 vurum/ dk, solunum: 22/dk, ateş: 37 ºC idi. Kan tetkiklerinde beyaz küre sayımı: 6300/mL, hemoglobin: 9.7 gr/dL, trombosit: 192.000/mL, sodyum: 134 mEq/L potasyum: 3.44 mEq/L, BUN: 43 mE/L, kreatin: 1.21 mE/L idi. İdrar tetkikinde; dansite: 1020, pH: 7, lökosit esteraz: 500, bol eritrosit ve lökosit vardı. Ayakta direkt karın ve akciğer grafisinde sağ diyafragma altında karın içi serbest hava vardı (Resim 2). Karın ultrasonografisinde Douglas boşluğunda serbest sıvı olduğu bildirildi. Hastaya gastrointestinal sistem ruptürü şüphesi ile laparotomi yapıldı. Median insizyonla karına girildiğinde sindirim sisteminde patoloji olmadığı, mesane peritoneal yüzde kubbeye yakın, 3 adet 1x1 cm' lik ruptür olduğu görüldü. Ruptüre alanların etrafındaki mesane duvarında yer yer nekrotik alanlar vardı. İdrar sondasının ucu karın içindeydi. Mesane etrafında yaklaşık 150 cc idrar olduğu düşünülen sıvı saptandı. Mesane çift kat onarıldı ve mesane komşuluğuna 1 adet dren konuldu. Karın içi bol izotonik serumla yıkandı. Hasta ameliyat sonrasında üroloji servisine nakledildi. Postoperatif 3. günde oral gıda başlandı. Gaz ve dışkı çıkışı normaldi. Postoperatif 22. günde taburcu oldu.

Resim 2. 55 yaşındaki 2. olguda diyafragma altı hava görünümü.

Tartışma

Mesane ruptürü oluşum şekline göre spontan olanlar ve olmayanlar şeklinde sınıflandırılabilir. Mesane ruptürü nedeni bizim 1. olgumuzda olduğu gibi iatrojenik olabilir. Pelvik bölgeye yapılan her türlü cerrahi girişim mesane ruptürü açısından risk taşır.

1. olgumuzda mesane ruptürünün selim prostat hipertrofisi nedeniyle yapılan transüretral rezeksiyon ameliyatı olduğunu belirtmiştik. Suprapubik üriner kateterizasyon da mesane ruptürünün iyatrojenik nedenlerinden birisidir. Karnın alt bölgelerinin etki altında kaldığı özellikle yüksek enerjili travmalar ve kesicidelici travmaları da mesane ruptürü nedenidir. Spontan mesane ruptürü nedenleri; mesane tümörleri, pelvik organ tümörleri, pelvik organ tümörlerinde uygulanan radyoterapi[1], nörojenik mesane, aşırı alkol alımı[2,3], fıtık kesesi içinde mesanenin bulunması[4] ve kronik sistittir[1-5].

2. olgumuzda hem mesane kanseri, hem de yakın zamanda uygulanmış radyoterapi öyküsü vardır. Spontan ruptürler içinde en sık karşılaşılan neden pelvik radyasyondur. Mesane ruptürü radyoterapi uygulandıktan yıllar sonra ortaya çıkabilir. Fujikawa ve ark.[1] radyoterapi almış ve spontan mesane ruptürü gelişen 271 hastadan oluşan seride radyoterapiden sonra mesane ruptürü gelişme süresini ortalama 11,1 yıl olarak bildirmişlerdir[1] . Gebelikte bildirilen spontan mesane ruptürü olguları da vardır[6]. Kısacası mesane duvar yapısını bozabilecek (radyoterapi, kronik sistit, mesane kanseri) ve aşırı mesane retansiyonu (nörojenik mesane, gebelik, taş) yapabilecek her tür etken ruptür nedeni olabilir.

Mesane ruptüründe hastalar karın alt bölgesinde ağrı, rebound, defans, distansiyon yüksek ateş gibi peritonit bulguları ile başvururlar[7]. Bu bulgular akut karın sendromunda görülen fizik muayene bulgularıdır. Bu nedenle akut karın ayırıcı tanısında mesane ruptürünün yer alması mutlaka gerekmektedir. Hastaların bir kısmında akut böbrek yetmezliği bulguları eşlik edebilir. Anüri, oligüri, pretibial ödem, dizüri, hematüri görülebilir. Laboratuvar bulgularında üre, kreatin ve potasyumda yükselme, sodyum ve karbondioksit değerlerinde azalma görülmesi mümkündür[8]. Mesane ruptürlü hastada gelişen böbrek yetmezliği cerrahi olarak mesanenin onarılması ve gerekli tıbbi tedavi ile dramatik olarak düzelebilir. Cerrahi girişim sırasında peritonun irrigasyonu böbrek yetmezliğinin gerilemesine ve bakteriyel translokasyon oluşumunun azalmasına katkıda bulunabilir. Mesane ruptürü tanısında literatürde sistografi ve bilgisayarlı tomografi ön plana çıkmaktadır. Sistografide mesaneye verilen radyoopak maddenin ekstravazasyonunun görülmesi tanı koydurucudur. Sistografi yanlış negatif sonuçlarına karşın tercih edilen bir yöntemdir[7]. Sistografinin negatif veya belirsiz olduğu durumlarda bilgisayarı tomografi tanıda başarı ile kullanılabilir[9].

Bilgisayarlı tomografi karın içi sıvıyı başarılı biçimde gösterir. Tanısal amaçlı laparoskopi yapılabilir. Tedavi de aynı seansta gerçekleştirilmiş olur. Sistografi, bilgisayarlı tomografi ve laparoskopi tanı ve tedavide altın standarttır[8].

Yaptığımız literatür incelemesinde mesane ruptürlerinde akciğer grafisi ve ayakta direkt karın grafilerinde diyafragma altı serbest hava bulgusunun çok nadir olarak bildirildiğini gördük[10-12]. Sunduğumuz 2 olguda da diyafragma altı serbest hava görüntüsü vardı. Bu bulgu nedeniyle gastrointestinal ruptür düşünülerek hastalara acil laparotomi yapıldı. Laparotomi sonrasında mesane ruptürü dışında patoloji saptanmaması üzerine karın içi serbest havanın kaynağının mesane ruptürü olabileceğini düşündük. 1. olguda havanın transüretral rezeksiyon sırasında veya daha sonra yapılan endoskopik irrigasyon sırasında ruptüre mesane duvarından karına girdiğini düşündük. 2. olguda ise havanın kaynağının takılan idrar sondası olması dışında bir olasılık bulamadık. Literatürde idrar sondası takılmasına sekonder oluşmuş mesane ruptürü olgusu da bildirilmiştir[12]. Bu iki olgunun bize kazandırdığı deneyim; alınan öykü ve yapılan muayenede mesane ruptürü bulguları varsa; idrar sondası gibi bir girişim yapıldığında karın içi hava görülmesinin olası olduğudur. Bu noktadan hareketle mesane ruptürü düşünülen hastalarda diyafragma altı serbest hava varlığı şüphelerimizi güçlendirebilir. Bu hasta grubunda takılan idrar sondası aracılığı ile mesane içine vereceğimiz 100-150 ml hava ile karın içinde serbest hava oluşturulabilir. Mesane provokasyonu mesane ruptüründe tanısal bir değer taşıyabilir. Denenebilirliğini tartışmaya açtığımız provokasyon testi kullanılabilirliği kanıtlanırsa ucuz, non-invaziv, kolay uygulanabilir, değerlendirilmesi çok da zor olmayan, donanımı en alt seviyedeki merkezlerde de uygulanabilen bir yöntem olabilir. Mesane ruptürüne akut böbrek yetmezliğinin eşlik edebileceği de hesaba katılırsa provokasyon testinin nefrotoksik olmaması da bir avantaj oluşturabilir.

Mesane ruptürü tedavisinde mesanenin cerrahi onarımından sonra geniş spektrumlu antibiyotikler verimesi, karın irrigasyonu yapılması ve mesane içeriğinin sonda ile sürekli drenajı yapılmalıdır[13].

Sonuç olarak mesane ruptürü bir akut karın nedenidir. Hastalar sıklıkla akut karın bulguları ile başvururlar. Cerrahi kitaplarında akut karın bölümünde mesane ruptürü yeterince vurgulanmamıştır. Akut karın nedenleri arasında mesane ruptürü de yer almalıdır. Mesane ruptürlü hastalarda karın içi serbest hava rastlanabilecek bir radyolojik bulgudur.

Kaynaklar

1. Fujikawa K, Miyamoto T, İhara Y, Takeuchi H. High incidence of severe urologic complication following radiotherapy for cervical cancer in Japanese woman. Gynecol Oncol 2001; 80: 21-23.
2. Scott DJ, Gibson P, Winney RJ, Fearon KC. An unusual cause of abdominal pain following an alcoholic bout. Postgrad Med J 1999; 75: 123-125.
3. Dooldeniya MD, Khafagy R, Mashaly H. Lower abdominal pain in women after binge drinking. BMJ 2007; 335: 992-993. doi:10.1136/bmj.39247.454005.BE http://dx.doi.org/10.1136/ bmj.39247.454005.BE
4. Manna R, Mirk P, Sallustio G. Hypercreatinemia and hyperglysemia: diabetic nephropathy or inverted peritoneal autodialysis. Clin Nephrol 2005; 63: 167-169.
5. Lee JH, You HW, Lee CH Spontaneous ıntraperitoneal bladder perforation associated with urothelial carcinoma with divergent histologic differentiation, diagnosed by CT cystography. Korean J Urol 2010; 51: 287-290. doi:10.4111/ kju.2010.51.4.287 http://dx.doi.org/10.4111/ kju.2010.51.4.287
6. Faraj R, O'Donovan P, Jones A, Hill S. Spontaneous rupture of urinary bladder in second trimester of pregnancy: A case report. Aust NZ Obstet Gynaecol 2008; 48:
7. doi:10.1111/j.1479-828X.2008.00922.x http://dx.doi.org/10.1111/j.1479- 828X.2008.00922.x
8. Ahmed J, Mallick IH, Ahmad SM. Rupture of urinary bladder: a case report and review of literature. Cases J 2009; 2: 7004. doi:10.1186/1757-1626-2-7004 http://dx.doi.org/10.1186/1757-1626-2- 7004
9. Saleem MA, Mahmoud AM, Gopinach BR. Spontaneous urinary bladder rupture: a rare differential for lower abdominal pain in a female patient. Singapore Med J 2009;50:410-411.
10. Lowe FC, Fishman EK, Cesterling JE. Computerized tomography in diagnosis of bladder rupture. Urology 1989; 33: 341. doi:10.1016/0090-4295(89)90283-5 http://dx.doi.org/10.1016/0090- 4295(89)90283-5 doi:10.1016/0090-4295(89)90451-2 http://dx.doi.org/10.1016/0090- 4295(89)90451-2
11. Felix M, Lopes MF. Pneumoperitoneum in bladder rupture. Acta Med Port 1997; 10: 217-219.
12. Edmonson HT, Jennings WD Jr, Rhode CM. Pneumoperitoneum a rare sign of urinary bladder rupture. Am Surg 1964 ; 30: 721-724.
13. O'Brien WJ, Ryckman FC. Catheterinduced urinary bladder rupture presenting with pneumoperitoneum. J Pediatr Surg 1994; 29: 1397-1398. doi:10.1016/0022-3468(94)90126-0 http://dx.doi.org/10.1016/0022- 3468(94)90126-0
14. Adams W, Dairiki Shortliffe LM. Management of delayed bladder augmentation perforation. Nat Clin Pract Urol 2006; 3: 341-344. doi:10.1038/ncpuro0509 http://dx.doi.org/10.1038/ncpuro0509