Pediatrik karaciğer transplantasyonu sonrası gastrointestinal sistem perforasyonları

Özet

Amaç: Gastrointestinal perforasyon pediatrik karaciğer transplantasyonu sonrası mortalitenin bir nedenidir. Bu çalışmanın amacı transplantasyon sonrası gastrointestinal perforasyonların insidansını, klinik presentasyonlarını değerlendirmektir.

Hastalar ve Yöntem: Eylül 2001'den beri merkezimizde 132 pediatrik karaciğer transplantasyonu yapıldı. Bunların dördünde izlemde gastrointestinal perforasyonla karşılaştık. Hastaların 3'ünde etiyoloji biliyer atrezi, 1'inde Wilson hastalığı idi. Transplantasyon öncesi 3 hastada portoenterostomi, 1 hastada splenektomi öyküsü vardı. Transplantasyon sırasında safra anastomozu bütün hastalarda Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile sağlandı.

Bulgular: Bütün perforasyonlar transplantasyon sonrası ilk 1 hafta içinde meydana geldi. Hastaların hepsinde ateş, lökositoz, hafif karın ağrısı, hassasiyet ve distansiyon vardı. Tanı için bütün hastalarda abdominal BT uygulandı. Perforasyonların hiçbiri Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile ilgili değildi. Perforasyon alanları 1 hastada duodenum, 2 hastada jejunum, 1 hastada kolonun hepatik fleksurasında idi. Bütün perforasyonlar 2-tabaka birincil onarım ile kapatıldı. Bu onarımlardan sonra herhangi bir morbidite ve mortalite ile karşılaşılmadı. Çocuklar 102, 85, 57 ve 42 ay arasında değişen süreler boyunca izlendi. Bu yazı yazılırken hastalar iyi greft fonksiyonları ile yaşamlarını sürdürmekteydi.

Sonuç: Gastrointestinal perforasyonların risk faktörleri arasında geçirilmiş karın cerrahisi bir role sahip olabilir. Morbidite ve mortaliteyi azaltmada erken tanının en önemli faktör olduğu akılda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Karaciğer transplantasyonu, perforasyon, biliyer atrezi

Giriş

Gastrointestinal komplikasyonlar solid organ transplant alıcılarında sık görülür. Bu komplikasyonlar hafiften orta şiddetli hastalığa (diare, bulantı) veya daha şiddetli ve yaşamı tehdit eden kolon perforasyonu, gastrointestinal kanamaya kadar değişik aralıkta olabilir[1]. Gastrointestinal perforasyon pediatrik karaciğer transplantasyonu sonrası mortalite nedenlerinden biridir. Barsak perforasyonunun sonuçları kötüdür ve mortalitesi yüksektir. Karaciğer transplantasyonu sonrası immünsupresyonun etkisi nedeniyle perforasyonun semptomları ve klinik bulguları maskelenebildiğinden perforasyonun tanısı güçleşebilir[2]. Bu çalışmanın amacı pediatrik karaciğer transplantasyonu sonrası gastrointestinal perforasyonun insidansı, klinik presentasyonu, tedavisi ve sonuçlarını değerlendirmekti.

Gereç ve Yöntemler

Eylül 2001’den beri merkezimizde 132 pediatrik hastaya 135 karaciğer transplantasyonu yapıldı. İzlemde gastrointestinal perforasyon gelişen 4 (%2,6) hasta retrospektif olarak analiz edildi. Hastaların klinik durumu, laboratuar ve radyolojik çalışmalar, perforasyonun detayları, onarım metodu ve sonuçlar incelendi. Çocukların hepsi erkekti ve yaş ortalamaları 3±4,6 yıl (6 ay- 10 yaş) idi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de özetlendi.

Tablo 1. Hastaların karakteristikleri

Transplantasyon ameliyatı ve donör seçim kriterleri daha önce tanımlanan yöntemle yapıldı (3). Bütün çocuklara transplantasyon sırasında safra anastomozu için Roux-en Y hepatikojejenostomi prosedürü yapıldı. Çocukların hepsinde transplantasyon prosedürü sırasında belirgin karın içi yapışıklık vardı. Hastaların cerrahi detayları Tablo 2’de verildi.

Tablo 2. Hastaların cerrahi detayları

İmmünsupresif tedavi tacrolimus, mycophenolat mofetil ve steroidden oluşuyordu. Tacrolimus transplantasyondan 1 gün önce 0,1 mg/kg/gün dozunda 2 doza bölünerek başlandı ve ilk 3 ay 10- 12 ng/ml daha sonra 5-7 ng/ml seviyelerinde olacak şekilde devam edildi. Tacrolimus transplantasyondan hemen sonra nazogastrik tüp aracılığıyla uygulandı. Methylprednisolone (10 mg/kg) ameliyat esnasında verildi, doz ilk ayın sonunda 0,1 ml/kg’a kadar azaltıldı ve 3. ayın sonunda kesildi. Antiasit ve proton pompa inhibitörleri hastalar taburcu oluncaya kadar verildi.

Bulgular

Çocukların 3’ü transplantasyon sonrası erken dönemde mükemmel greft fonksiyonları ile iyileşirken 1 çocukta gecikmiş greft fonksiyonu meydana geldi. Bütün perforasyonlar transplantasyon sonrası ilk 1 hafta içinde gelişti. Hastalarda karın ağrısı ve ateş şikayeti vardı. Fizik muayenede bütün çocuklarda tüm karında rebound, hassasiyet ve distansiyon mevcuttu. Beyaz küre sayısı 4 hastada da yüksekti. CMV (cytomegalovirus) için negatif serolojileri vardı. Çocukların hepsinin karın içi drenlerinden elde edilen kültür sonuçları pozitifti (Enterococcus, Klebsiella pneumoniae). Abdominal ultrasonografide çocuklarda minimal sıvı dışında ekstra patoloji saptanmadı. Perforasyon tanısı için çocuklara abdominal tomografi yapıldı. Perforasyon bölgeleri değişkendi (duodenum, n = 1; jejunum, n = 2; kolon, n = 1). Cerrahi; 2 tabaka sütur kullanılarak birincil onarım şeklinde yapıldı. Kolon perforasyonlu bir çocukta ek olarak omentopeksi yapıldı. Çocukların hiçbirine multipl laparotomiler gerekmedi. Onarımlardan sonra herhangi bir morbidite ve mortalite ile karşılaşılmadı. İmmünsupresif tedaviye perioperatif period süresince devam edildi. Bu yazı yazılırken 4 hasta da iyi greft fonksiyonları ile yaşamlarını sürdürmektedir.

Tartışma

Karaciğer transplantasyonu son dönem karaciğer hastalığı için en etkili tedavidir. Bununla birlikte bazı rölatif olarak nadir komplikasyonları vardır. Gastrointestinal kanama, intestinal tıkanıklık, intestinal perforasyon ve akut apandisit solid organ transplantasyonu sonrası raporlanmıştır[4]. Transplantasyon sonrası akut gastrointestinal perforasyon iyi dökümente edilen bir fenomendir. Barsak perforasyonu insidansı sık değildir (%6). Önceden cerrahi geçirmiş biliyer atrezili çocuklarda bu insidans %10’un üstüne çıkar[5]. Bizim merkezimizde biliyer atrezi nedeni ile 30 çocuğa karaciğer transplantasyonu yapıldı. Bu 30 çocuğun 4’ünde (%13) postoperatif 1. haftada gastrointestinal perforasyon meydana geldi.

Bu etiyoloji çok net olarak aydınlatılamamıştır ve genellikle multifaktöriyeldir. Transplantasyon sonrası intestinal perforasyonlarla şu durumlarda daha sık karşılaşılır: Kasai hepatik portoenterostomi gibi önceki operasyonlar veya postoperatif inflamasyon veya CMV ile ilişkili ülserasyon nedeniyle ciddi intraabdominal yapışıklığı olan hastalar, EBV (Ebstein Barr Virus) ile ilişkili posttransplant lenfoproliferatif hastalık, Candida albicans enfeksiyonu, operatif stres, immünsupresanların kullanımı[6]. Soubrane ve arkadaşları, portal venöz klemp yapılan ve alıcı hepatektomi periyodu daha uzun olan ameliyatlarda barsak perforasyonlarının daha sık görüldüğünü raporlamışlardır. Aynı zamanda bu çocuklarda fazla miktarda kan transfüzyonu ihtiyacı vardı. Onlar barsak perforasyonunun meydana gelmesi ile ilgili üç faktör tanımladılar: transplantasyon ameliyatının süresi, transplantasyon sonrası reoperasyon gerektiren intraabdominal kanamalar ve erken portal ven trombozu[7].

Roux-en-Y anastomozu gastrointestinal perforasyonlarda major bir faktör olarak görülmemektedir, çünkü perforasyonların hiçbiri bu anastomoz ile ilgili değildi. CMV dahi transplantasyon sonrası barsak perforasyonlarında nedensel bir faktör olarak bildirilmiştir[8]. Burada kabul edilen mekanizma birincil intestinal enfeksiyonu izleyen ülserasyon ve perforasyondur. Bunun yanında yüksek doz steroidin perforasyon için risk faktörü olmadığını düşünüyoruz çünkü bunların en önemli etkisi gastrik mukoza üzerinedir. Hastaların hepsinde geçirilmiş cerrahi ve adezyon mevcuttu. Biz perforasyonların nedeninin ameliyat sırasında fark edilmeyen iatrojenik travmalar olduğunu düşünüyoruz.

Atipik presentasyon ve bazı greft ile ilgili komplikasyonlar nedeni ile transplantasyon sonrası gastrointestinal perforasyonların kesin tanısını koymak zordur. Klinik semptomları ateş, karın ağrısı, hassasiyet ve artmış lökositozdur. Ama transplantasyonlu hastalarda akut inflamasyon immünsupresif kullanımına bağlı atipiktir ve perforasyon kolayca diğer komplikasyonlarla karışabilir. İmmünsuprese olmayan hastaların aksine beyaz küre sayısı artmayabilir bununla birlikte bizim bütün hastalarımızda beyaz küre sayısı artmıştı. Bu yüzden ayırıcı tanı klinik belirtiler, ultrasonografi veya tomografiye göre yapılmalıdır[9]. Ayakta direkt karın grafisi ve ultrason diğer serilerde bildirildiği gibi bizim olgularda da yetersizdi[2]. Bütün hastalarda abdominal parasentez sekonder peritoniti gösterdi ve bunların hepsinin abdominal sıvı kültürleri pozitifti. Tomografi %94 sensitivite ve spesifite ile posttransplant abdominal ağrı için yardımcı bir tanı aracıdır[10]. Bizim merkezimizde, perforasyonun erken tanısı için tomografinin hızlı bir şekilde yapıldığını düşünüyoruz.

Barsak perforasyon alanları bizim seride de görüldüğü gibi ince barsakta olmaya eğilimlidir[11].

Shaked ve ark.[11] birincil perforasyonda mortalite oranını %50, reperforasyonda %78 olarak bildirmişlerdir. Denghani ve ark.[12] da %50 mortalite ile pediatrik karaciğer transplantasyonlu hastalarda 4 gastrointestinal perforasyon olduğunu kaydetmişlerdir. Bu iki çalışmada da mortalitenin gelişmesinde risk faktörü olarak perforasyonun gecikmiş tanısı verilmiştir. Bizim çalışmada hastalarımızın hiç birinde perforasyon sonrası mortalite görülmemiştir.

Tranplantasyon sonrası barsak perforasyonunun tanısı zordur. Bu durumdan şüphe etmek, erken tomografi ve zamanında laparatomi bu yaşamı tehdit eden komplikasyonun hızlı tanı ve tedavisi için en iyi yol gibi görülmektedir.

Kaynaklar

1. Diaz B, González Vilchez F, Almenar L et al. Gastrointestinal complications in heart transplant patients: MITOS study. Transplant Proc 2007; 39:2397–2400. doi:10.1016/j.transproceed.2007.07.061
2. Beierle EA, Nicolette LA, Billmire DF et al. Gastrointestinal perforation after pediatric orthotopic liver transplantation. J Pediatr Surg 1998; 33:240–242. doi:10.1016/S0022-3468(98)90439-0
3. Karakayali H, Boyvat F, Coskun M, et al. Venous complications after orthotopic liver transplant. Transplant Proc 2006; 38:604– 606. doi:10.1016/j.transproceed.2006.01.011
4. Savar A, Hiatt JR, Busuttil RW. Acute appendicitis after solid organ transplantation. Clin Transplant 2006; 20:78–80. doi:10.1111/j.1399-0012.2005.00444.x
5. Vilca Melendez H, Vougas V, Muiesan P, et al. Bowel perforation after paediatric orthotopic liver transplantation. Transplant Int 1998; 11:301–304. doi:10.1007/s001470050146
6. Uemoto S, Tanaka K, Fujita S, et al. Infectious complications in living related liver transplantation. J Pediatr Surg 1994; 29:514–517. doi:10.1016/0022-3468(94)90080-9
7. Soubrane O, el Meteini M, Devictor D, et al. Risk and prognostic factors of gut perforation after orthotopic liver transplantation for biliary atresia. Liver Transpl Surg 1995; 1:2–9. doi:10.1002/lt.500010103
8. Mayoral JL, Loeffler CM, Fasola CG, et al. Diagnosis and treatment of cytomegalovirus disease in transplant patients based on gastrointestinal tract manifestations. Arch Surg 1991; 126:202–206. doi:10.1001/ archsurg.1991.01410260092013
9. Stengel JW, Webb EM, Poder L, et al. Acute appendicitis: clinical outcome in patients with an initial false-positive CT diagnosis. Radiology 2010; 256:119–126. doi:10.1148/radiol.10091229
10. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta- analysis. Radiology 2006; 241:83–94. doi:10.1148/radiol.2411050913
11. Shaked A, Vargas J, Csete ME, et al. Diagnosis and treatment of bowel perforation following pediatric orthotopic liver transplantation. Arch Surg 1993; 128:994–998. doi:10.1001/ archsurg.1993.01420210058008
12. Dehghani SM, Nikeghbalian S, Kazemi K, et al. Outcome of bowel perforation after pediatric liver transplantation. Pediatric Transplantation 2008; 12:146–
13. doi:10.1111/j.1399-3046.2007.00829.x