Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Abdominal ateşli silah yaralanmalarında tedavi yaklaşımları

Adnan Özpek, Mustafa Hasbahçeci, İsmail Kabak, Metin Yücel, Müjgan Çalışkan, Orhan Alimoğlu

SB Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, İstanbul, Türkiye

Özet

Amaç: Künt travma ve delici-kesici alet yaralanmasına bağlı abdominal yaralanmaların büyük kısmı nonoperatif takip edilirken, abdominal ateşli silah yaralanmalı (ASY) hastaların çoğunluğu acilen ameliyata alınmaktadır. Son yıllarda uygun ASY hastalarda da nonoperatif takip yöntemi başarıyla uygulanmaktadır. Bu araştırmada kendi hastalarımıza uyguladığımız tedavi yöntemlerini ve sonuçlarını analiz etmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Aralık 2008–Temmuz 2011 arasında kliniğimize yatırarak tedavi ettiğimiz 19 abdominal ASY hasta prospektif veri tabanında incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, ateşli silahın türü, yaralanma yerleri, eşlik eden yaralanmalar, laparotomi endikasyonu ve zamanı, laparotomi bulguları ve yapılan ameliyat, Penetran Abdominal Travma İndeksi değerleri, hastanede yatış süresi, mortalite ve morbidite yönünden değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların 15'i (%79) erkek, 4'ü (%21) kadın olup yaş ortalaması 31.3 idi. Hastaların 3'ü (%15.8)hemodinamik instabilite nedeniyle hemen, 7'si (%36.8) peritonit bulguları gelişmesi üzerine 2–24. saat arasında ameliyata alındı ve bunların birine negatif, birine nonterapotik laparotomi uygulandı. Dokuz (%47.4) hasta ise nonoperatif takip edilip herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildi. Torakal ve abdominal yaralanma nedeniyle hemen ameliyata alınan 1 (%5.3) hasta hemorajik şok nedeniyle peroperatif kaybedildi.

Sonuç: Hemodinamisi stabil ve peritonit bulguları bulunmayan abdominal ASY hastalar nonoperatif olarak takip ve tedavi edilebilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Ateşli silah, abdominal, yaralanma, nonoperatif

Giriş

Ateşli silah yaralanmaları (ASY) yüksek enerjili bir travma şeklidir, künt ve delici-kesici alet yaralanmalarından (DKAY) sonra acil servise başvuran travma hastalarının önemli bir kısmını oluşturur. Günümüzde künt ve DKAY’nda yaygın olarak uygulanan nonoperatif tedavi yaklaşımları, ASY için genellikle uygulanmamakta ve bu hastalar hemodinamik durumlarına bakılmaksızın acilen ameliyata alınmaktadır. Fakat son yıllarda, hemodinamisi stabil hastaların abdomenin bazı anatomik bölgelerine ait yaralanmalarında başarıyla uygulanan nonoperatif tedavi yaklaşımlarıyla ilgili seriler yayınlanmış ve az olmayan oranlarda gereksiz laparotomiyi önlediği gösterilmiştir[1–3]. Böylece abdominal ASY’nın uygun olanlarında, nonoperatif yaklaşım taraftar bulmaya devam etmektedir. Biz de bu yazıda, abdominal ASY nedeniyle ameliyatla ve nonoperatif tedavi ettiğimiz hastaların bulgularını analiz etmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntemler

Aralık 2008–Temmuz 2011 arasındaki 31 ayda abdominal ASY nedeniyle kliniğimize yatırarak tedavi ettiğimiz 25 hasta prospektif veri tabanında incelendi. Hastalara ilk başvuruda Travmada İleri Yaşam Desteği (ATLS) protokolüne uygun olarak resüsitasyonları yapıldı. Hemodinamileri instabil olanlar acilen ameliyata alınırken diğerleri monitorize edilerek hemogram, fizik muayene ve üç yollu kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ile takip edildiler.

Hastalar yaş, cinsiyet, ateşli silahın türü, yaralanma yerleri, eşlik eden bölge yaralanmaları, fizik muayene ve BT bulguları, laparotomi endikasyonları, ameliyata alınma süreleri, ameliyat bulguları ve uygulanan ameliyat, Penetran Abdominal Travma İndeksi (PATI) değerleri, hastanede yatış süreleri, mortalite ve morbidite açısından değerlendirildi.

Bulgular

Çalışma süresince kliniğimize yatırarak tedavi ettiğimiz 25 ASY’ndan 19’unda (%76) abdominal yaralanma mevcuttu ve bunlar çalışmaya dahil edildi. Hastaların 15’i (%79) erkek, 4’ü (%21) kadın olup yaş ortalaması 31.3 (4–46) idi. Onaltı hasta (%84) tabanca kurşunuyla, 3 hasta (%16) ise tüfek saçmasıyla yaralanmışlardı. Hastaların 4’ünde (%21.0) ekstremitelerde, 3’ünde (%15.8) toraksta olmak üzere 7’sinde (%36.8) ek bölge yaralanması mevcuttu.

Hastaların 3’ü (%15.8) hemodinamik instabilite nedeniyle acilen ameliyata alınırken, 16 (%84.2) hasta monitorize edilerek fizik muayene ve BT ile takip edildi. Takip edilenlerden 7 (%36.8) hastada peritonit bulguları gelişmesi üzerine 2.–24. saatte laparotomi uygulandı. Ameliyat bulgularına göre; bu hastaların 5’ine terapotik, 1’ine nonterapotik, 1’ine negatif laparotomi uygulanmış oldu (Tablo 1). Dokuz (%47.4) hasta ise nonoperatif olarak takip ve tedavi edilerek herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildi (Tablo 2) (Resim 1-3).

Tablo 1. Laparotomi uygulanan hastalar.

Resim 1. Nonoperatif takip edilen 46 yaşında erkek hastanın sol flankta mermi giriş yerini gösteren fotoğrafı (çıkış yeri yok).

Resim 2. Resim 1’’deki hastanın üç yollu kontrastlı abdominal BT görüntüsünde mermi çekirdeği sol iliopsoas kası içinde görülüyor.

Resim 3. Nonoperatif takip edilen 28 yaşında erkek hastanın sağ flankta mermi giriş ve çıkış yerlerini gösteren fotoğrafı.

Tablo 2. Nonoperatif takip edilen hastalar.

Torakal ve abdominal ASY’na bağlı hemodinamik instabilite nedeniyle acilen ameliyata alınıp sağ torakotomi ve laparotomi uygulanan 1 (%5.3) hasta hemorajik şok nedeniyle peroperatif kaybedilirken, diğer hastalarda mortalite gelişmedi. Laparotomi uygulanan hastaların 3’ünde epigastrium, 3’ünde periumblikal, 3’ünde flank, 1’inde sağ torakoabdominal bölgede ASY giriş yerleri mevcuttu. Nonoperatif takip edilen hastaların ise, 4’ünde flank, 3’ünde sağ torakoabdominal, 2’sinde suprapubik bölgede yaralanma giriş yerleri bulunuyordu. Dokuz hastada ASY çıkış yeri tespit edilmedi. Epigastrik ve periumblikal bölge yaralanmalı tüm hastalara laparotomi gerekli oldu. Flank yaralanmalı 7 hastanın 4’ü (%57), sağ torakoabdominal bölge yaralanmalı 4 hastanın 3’ü (%75) ve suprapubik bölge yaralanmalı 2 hastanın 2’si (%100) ise nonoperatif olarak takip edildiler.

Terapotik laparotomi uygulanan 8 hastanın ortalama PATI değeri 11.5 (4–18) hesaplandı. Ameliyat edilen hastalarda ortalama yatış süresinin 10.1 (7–15), nonoperatif takip edilenlerde ise 2.9 (1–10) gün olduğu görüldü.

Tartışma

Künt travmaya bağlı intraabdominal solid organ yaralanmalarının büyük kısmı yaklaşık 30 yıldan beri nonoperatif takip ve tedavi edilebilmektedir. Aynı şekilde abdominal DKAY’nın da büyük kısmı laparotomi uygulanmadan nonoperatif takiple sonuçlandırılmaktadır. Fakat hem eski alışkanlıkların etkisi hem de hiperkinetik bir travma türü olması nedeniyle, cerrahlar arasında ASY’nda nonoperatif tedavi uygulamaları fazla yaygın değildir. Bununla birlikte hemodinamisi stabil, peritonit bulguları bulunmayan ve özellikle abdomenin bazı anatomik lokalizasyonlarındaki yaralanmalarda nonoperatif takip algoritmaları son yıllarda giderek daha fazla uygulanmış ve taraftar bulmaya başlamıştır[1–3]. Hatta savaş yaralanmalarında %59 oranında nonoperatif takip oranı bildiren araştırmalar mevcuttur[4].

Nonoperatif takip edilecek hastanın hemodinamisinin stabil olması, aralıklı yapılan fizik muayenelerde peritonit bulgularının bulunmaması gerekmekte ve ince kesit üç kontrastlı BT ile yaralanma trasesinin takip edilmesi yeğlenmektedir. Bu yöntemle; özellikle tanjansiyel, sağ torakoabdominal, flank, posterior ve pelvik bölgeyle ilgili ateşli silah yaralanmaları takip edilebilmektedir. Böylece negatif ve nonterapotik laparotomilerin önüne geçilerek postoperatif komplikasyonlar azaltılmakta ve hastanede kalış süresi kısaltılmaktadır[4–8].

Tanjansiyel yaralanmadan; özellikle sağ torakoabdominal, flank ve suprapubik bölgelerde giriş-çıkış yerleri bulunan, parietal peritona teğet geçen yaralanmalar anlaşılmaktadır. Sağ torakoabdominal bölge yaralanmalarında, 1995’ten beri yayınlanan çalışmalarda düşük dereceli (Grade I-II) karaciğer yaralanması bulunsa bile nonoperatif takip uygulanabilmektedir[9]. Hatta, 2006 yılındaki bir yayında yüksek dereceli (Grade III-IV-V) izole karaciğer yaralanmalarında dahi anjiografik embolizasyon yardımıyla non-operatif takiple hastaların tedavi edildiği bildirilmiştir[10]. Yaklaşık 1900 ve 300 hastayı kapsayan iki büyük kapsamlı çalışmada tüm anterior abdominal ASY’nın yaklaşık %35-40’ının nonoperatif takiple tedavi edilebildiği bildirilmektedir[11,12]. Bizim nonoperatif takip ettiğimiz hastaların 4’ü flank, 3’ü sağ torakoabdominal, 2’si suprapubik bölge yaralanmalarıydı ve bunlardan 6’sı tanjansiyeldi.

Posterior abdominal yaralanmalar; her iki aksiller orta hattın arkasında kalan bölgedeki yaralanmaları kapsamaktadır. Bu bölgeyi ilgilendiren ASY’da, yayınlarda nonoperatif takip oranları daha yüksektir. İki yüz üç hastayı kapsayan bir çalışmada hastaları fizik muayene bulguları ile 24 saat takip ederek, %66 gibi yüksek bir oranda nonoperatif takibin başarıyla uygulandığı bildirilmiştir[13]. Bizim nonoperatif takip ettiğimiz hastaların birinde posterior yaralanma mevcuttu.

Transpelvik yaralanmalarda ise; hemodinamik instabilite ve peritonit bulgularına ek olarak belirgin hematuri ve rektal kanama laparotomi endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Bu bölgenin ASY’da %41 oranında başarılı nonoperatif takip bildirilmiştir[14]. Bizim nonoperatif takip ettiğimiz hastaların 2’sinde transpelvik yaralanma vardı.

Gövdeyi ilgilendiren tüm ASY’nda hastanın hemodinamisi stabil ise çok kesitli BT inceleme mutlaka yapılmalı ve yaralanmanın trasesi izlenerek peritona nafiz olup olmadığı görülmelidir. Sadece IV kontrastlı BT’nin yeterli olduğunu bildiren yayın bulunsa da, bu konudaki yayınların büyük kısmında üç yollu kontrastlı (IV, oral, rektal) abdominopelvik BT inceleme önerilmektedir. Bu şekilde yapılan incelemede yayınlarda %95–98 spesifite ve %90–100 sensitivite bildirilmektedir[15–20]. Biz de hemodinamisi stabil olan hastalarımızı üç yollu kontrastlı BT inceleme yaparak takip ettik.

Sonuç olarak; hemodinamisi stabil ve peritonit bulguları bulunmayan abdominal ateşli silah yaralanmalı hastaların azımsanamayacak bir kısmına laparotomi gerekmemektedir. Özellikle tanjansiyel, sağ torakoabdominal, flank, posterior ve transpelvik yaralanmalı hastalar üç yollu kontrastlı abdominopelvik BT inceleme yapılarak ve tekrarlayan fizik muayeneler ile nonoperatif takip edilebilirler.

Kaynaklar

  1. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, et al. Gunshot wound of the abdomen: role of selective conservative management. Br J Surg 1991; 78:220–222. doi:10.1002/bjs.1800780230
  2. Pryor JP, Reilly PM, Dabrowski GP, et al. Nonoperative management of abdominal gunshot wounds. Ann Emerg Med 2004; 43:344–353. doi:10.1016/ S0196-0644(03)00815-1
  3. Salim A, Velmahos GC. When to operate on abdominal gunshot wounds? Scand J Surg 2002; 91: 62–66.
  4. Beekley AC, Blackbourne LH, Sebesta JA, et al. Selective nonoperative management of penetrating torso injury from combat fragmentation wounds. J Trauma 2008; 64:108–116. doi:10.1097/ TA.0b013e31816093d0
  5. Yorgancı K, Baykal A, Nursal T, et al. Abdominal travmalı hastalarda gereksiz laparotomi nedenleri. Ulusal Cerrahi Dergisi 1998; 14:389–393.
  6. Makay Ö, Fırat Ö, Gürcü B, et al. Abdominal travmada değişim süreci: Ege Üniversitesi deneyimi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2005; 21:196–200.
  7. Eryılmaz R, Coşkun A, Güzey D, et al. Peritona penetre delici kesici alet yaralanmalarının tedavisinde rutin laparotomi ile selektif yaklaşımın karşılaştırılması. Ulusal Cerrahi Dergisi 2005; 21:64–68.
  8. Inaba K, Demetriades D. The nonoperative management of penetrating abdominal trauma. Adv Surg 2007; 41:51–62. doi:10.1016/j.yasu.2007.05.004
  9. Demetriades D, Gomez H, Chahwan S, et al. Gunshot injuries to the liver: the role of selective nonoperative management. J Am Coll Surg 1999; 188:343–348. doi:10.1016/S1072-7515(98)00315-9
  10. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006; 244:620–628. doi:10.1097/01. sla.0000237743.22633.01
  11. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E, et al. Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior abdomen. Arch Surg 1997;132:178–183. doi:10.1001/ archsurg.1997.01430260076017
  12. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas K, et al. Selective nonoperative management in 1,856 patients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care? Ann Surg 2001; 234:395–403. doi:10.1097/00000658-200109000-00013
  13. Velmahos GC, Demetriades D, Foianini E, et al. A selective approach to the management of gunshot wounds to the back. Am J Surg 1997; 174:342–346. doi:10.1016/S0002-9610(97)00098-6
  14. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE. Transpelvic gunshot wounds: routine laparotomy or selective management? World J Surg 1998; 22:1034–1038. doi:10.1007/s002689900512
  15. Ramirez RM, Cureton EL, Ereso AQ, et al. Single-contrast computed tomography for the triage of patients with penetrating torso trauma. J Trauma 2009; 67:583–588. doi:10.1097/TA.0b013e3181a39330
  16. Shanmuganathan K, Mirvis SA, Chiu WC, et al. Triple-contrast helical CT in penetrating torso trauma: a prospective study to determine peritoneal violation and the need for laparotomy. AJR 2001; 177:1247–1256.
  17. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, et al. Penetrating torso trauma: triple- contrast helical CT in violation and organ injury – a prospective study in 200 patients. Radiology 2004; 231:775–784. doi:10.1148/radiol.2313030126
  18. Velmahos GC, Constantinou C, Tillou CV, et al. Abdominal computed tomographic scan for patients with gunshot wounds to the abdomen selected for nonoperative management. J Trauma 2005; 59:1155–1160.
  19. Chiu WC, Shanmuganathan K, Mirvis SE, et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelvic computed tomography. J Trauma 2001; 51:860–869. doi:10.1097/00005373-200111000-00007
  20. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010; 68:721–733. doi:10.1097/ TA.0b013e3181cf7d07