Sıçanlarda iskemik deri fleplerinde oral β-glukanın etkisi

Özet

Amaç: Sıçanlarda random deri fleplerine β-Glukanın etkisini ve distal nekrozu azaltabilme özelliğini göstermektir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 14 adet erişkin dişi Wistar sıçan alındı ve her bir grupta 7 denek olacak Şekilde randomize 2 grup oluşturuldu. A grubu kontrol grubu, B grubu operasyondan 5 gün önce başlanıp her gün, operasyon günü ve takip eden 2 güne kadar sadece 200 mg/kg β-Glukan peroral verilen grubu oluşturdu. Sıçanların sırtından 2x7 cm boyutunda tam kat deri flebi pedikülü sıçanın kuyruk bölgesinde kalacak Şekilde kaldırıldı. Postoperatif 7. gün distal nekroz oranları saptandı. Flep uç kısmından (pediküle doğru) itibaren 2. ve 5. cm'den 1 cm² boyutunda tam kat deri alanı malondialdehit değerlendirmesi ve histopatolojik değerlendirme için alındı.

Bulgular: Kontrol grubunda ortalama nekroz alanı boyutu 3.91±1.38 cm² iken, β-Glukan grubunda ortalama 1.13±0.88 cm² olarak saptandı (p<0.001). Doku örneklerinde malondialdehit değerleri β-Glukan grubunda kontrol grubuna göre daha düşüktü (Kontrol grubunun 2. cm'sinde ortalama 2.5±1.13, 5. cm'sinde ortalama 2.7±2.19 nmol/g doku iken, β-Glukan grubunun 2. cm'sinde ortalama 0.9±0.56, 5. cm'sinde ortalama 1.2±1.07 nmol/g doku idi, 2. ve 5. cm, sırasıyla p<0.02, p=0.123). Histopatolojik olarak β-Glukan grubunda makrofaj ve fibroblast aktivitesinde önemli artış saptandı. Histopatolojik değerlendirme β-Glukanın koruyucu etkisini göstermektedir. β-Glukan ile tedavi edilmiş sıçanlarda deri flep nekrozunun tedavi edilmemişlere göre daha az olduğu görülmüştür.

Sonuç: Bu çalışma random deri flep canlılığı için β-Glukanın önemini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: β-Glukan, sıçan, flep nekrozu

Giriş

Flep cerrahisi sonrası dokularda görülen nekroz günümüzde en önemli problemlerden biri olmaya devam etmektedir. Bu problemi çözmeye yönelik birçok medikal ve cerrahi çalışma halen devam etmektedir [1,2]. Random iskemik deri fleplerinde nekroza; venöz dönüş eksikliği, iskemi ve oksijenin neden olduğu bilinmektedir. Bu bilgi çerçevesinde deneysel çalışmalar yapılmış ve sempatolitikler, vazodilatatörler, antikoagülanlar, prostoglandin inhibitörleri, serbest oksijen radikal tutucuları gibi birçok farmakolojik ajan flebi iskemiye karşı korumak için kullanılmıştır [3,4]. Deneysel olarak bazı ajanların faydaları saptanmış fakat klinik pratikte bu ajanların kullanımı ile ilgili belirli fikir birliğine varılamamıştır.

Glukan Saccharomyces cerevisiae‘nın duvarından izole edilen doğal polisakkarid yapısında bir maddedir [5]. b-1.3 glukan oral yoldan etkili nontoksik güçlü bir immünostimülandır. 1980'li yılların sonlarında bu materyalin makrofajların yüzeyinde var olan spesifik reseptörlere etki ettiği tanımlanmış, makrofajların β glukan reseptörleri olduğu ve bu reseptörlere bağlanmanın makrofaj aktivasyonuna yol açtığı bildirilmiştir [6,8]. Sıçanlarda yürütülen deneysel çalışmalar glukan uygulamasının granülosit ve makrofaj üretimini arttırdığını düşündürmektedir. β-Glukanın antibakteriyal, antifungal, antiviral, antitümöral, antienflamatuar etkileri ve makrofaj aktivasyonuna etkileri bildirilmiştir [9,13]. Bu bilgilerin ışığında yapılan korele invivo çalışmalarda glukanın major torasik ve gastrointestinal cerrahi girişimler sonrası immün sistemi güçlendirdiği, malnütrisyonu önlediği, makrofaj ve lökosit fonksiyonlarını iyileştirerek ciddi yara yeri enfeksiyonlarını ve ölümü rölatif olarak azalttığını belirtmişlerdir [14,19]. Ayrıca glukan etkili bir serbest oksijen radikali temizleyicisi olarak antioksidan özellik de gösterir [20]. Sıçanlarda yapılan cilt yara modelleriyle, glukan uygulanmasının artmış yara gerilim direncini yükselttiği ve yara yeri iyileşmesinin daha iyi olduğu gösterilmiştir [21,24]. İnsan deri fibroblastlarında ve murine yara modelinde kollajen biyosentezini uyardığı saptanmıştır [25,26].

Bu çalışmanın hipotezi β-Glukanın immünostimülan, antibakteriyal, antifungal, antiviral, antitümöral, antienflamatuar ve makrofaj aktivasyonuna etkileri ile deri flep canlılığı arasında ilişki olabileceği olup, çalışmanın amacı β-Glukanın yara iyileşmesi üzerine olan olumlu etkileri göz önüne alınarak sıçan modelinde glukan uygulamasının, deri fleplerinin sağ kalımına etkisini belirlemektir.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalışma Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim Planlama ve Koordinasyon Kurulu'nun onayı alınarak, “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” kriterleri göz önüne alınarak gerçekleştirildi. Çalışmaya ağırlıkları 200-250 gr. arasında olan 14 adet erişkin dişi Wistar sıçan alındı ve her bir grupta 7 denek olacak Şekilde randomize 2 grup oluşturuldu. A grubu kontrol grubu, B grubu operasyondan 5 gün önce başlanıp her gün, operasyon günü ve takip eden 2 güne kadar sadece 200 mg/kg Glukan peroral verilen grubu oluşturdu (Glukan grubu). Operasyon öncesi bütün sıçanlara 50 mg/kg ketamin hidroklorür ve 10 mg/kg xylazin anestezik amaçlı uygulandı. Sıçanların sırtları derileri sağlam kalacak şekilde traş edildi. Sıçanların sırtından 2x7 cm boyutunda tam kat deri flebi pedikülü sıçanın kuyruk bölgesinde kalacak Şekilde standart Mc-Farlane tipi dorsal fare flep modelinde kaldırıldı [27]. Hemostazı takiben deri flebi kaldırıldığı alana cilt cilde 4/0 prolenle sütüre edildi. Ameliyattan sonra sıçanların yiyeceği ve su içmeleri serbest bırakıldı.

Postoperatif 7. günde sıçanların sırtlarındaki flep alanlarında oluşan nekroz alanları ölçüldü. Flep alanlarının 2. ve 5. cm'lerinden tam kat 1 cm²'lik doku örnekleri alındı. Dokular patolojik değerlendirme ve biyokimyasal analiz için iki eşit parçaya bölündü. Histopatolojik değerlendirme için alınan dokular nekroz alanlarını ve polimorfnüveli lökosit (PMNL) aktivasyonunun değerlendirilmesi için %10'luk formaldehide konuldu. Diğer yarısı hidroksiprolin ve malonildialdehit (MDA) değerlendirmesi için alüminyum folyoya sarılarak sıvı azot tankına konuldu. MDA tayini, Mihara ve Uchiyama tarafından geliştirilen metot ile çalışıldı [28]. Numuneden 0.5 mL alınarak, 3 mL fosforik asit, 1 mL tiyobarbitürik asit (TBA) solüsyonuna ilave edildi. Kaynar su banyosunda 45 dakika bekletilip soğutulan tüplere 4 mL n-butanol ilave edilip karıştırıldı. 2500 rpm'de 5 dakika santrifüj edildikten sonra tüpün üst kısmındaki n-butanol fazı 535 ve 520 nm'de spektrofotometrede okutuldu. İki absorbans arasındaki fark nmol/g doku TBA düzeyi olarak hesaplandı. Histopatolojik değerlendirmede doku örneklerinde nekroz alanları ve PMNL akümülasyonu değerlendirildi. Nekroz ve PMNL akümülasyonu 1'den 3'e kadar skorlandırılarak sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldı (Tablo 1) [29].

Tablo 1: Nekroz alanları ve PMNL akümülasyonu değerlendirme skalası [29]

Verilerin analizi SPSS 11.5 paket programında yapıldı. Nekroz ve PMNL skorları ortanca (minimum-maksimum) şeklinde gösterilirken, MDA düzeyleri ortalama±standart sapma biçiminde gösterildi. Gruplar arasında nekroz ve PMNL skorları yönünden farkın anlamlılığı Mann-Whitney U testi ile incelenirken, MDA yönünden farklılıklar Student's t testi ile değerlendirildi. P<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışma esnasında denekler arasında ölüm olmadı.

Fleplerde oluşan nekroz alan boyutu göz önüne alındığında; kontrol grubunda ortalama nekroz alanı boyutu 3.91±1.38 cm² iken, glukan grubunda ortalama 1.13±0.88 cm² olarak saptandı. Kontrol grubu ile glukan grubu karşılaştırıldığında sonuç istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001).

Flepler histopatolojik olarak değerlendirildiğinde; kontrol grubuna ait flep doku örneği mikroskopisinde; yaygın nekroz alanları, yer yer ödematöz dokular ve PMNL izlendi. Glukan grubuna ait flep doku örneği mikroskopisinde ise yaygın PMNL izlendi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında glukan grubunda nekroz ve ödematöz alanlar yok denecek kadar azdı.

Nekroz alanları gözönüne alındığında; 2. cm'den alınan doku örneklerinde kontrol grubunda ortanca skor 3 iken (minimum 1, maksimum 3) glukan grubunda ortanca skor 1 idi (minimum 0, maksimum 2). 2. cm'den alınan doku örneklerinde sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p<0.01). 5. cm'den alınan doku örneklerinde kontrol grubunda ortanca skor 0 iken (minimum 0, maksimum 3) glukan grubunda ortanca skor 0 idi (minimum 0, maksimum 1). 5. cm'den alınan doku örneklerinde sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0.329).

PMNL aktivasyonu gözönüne alındığında; 2. cm den alınan doku örneklerinde kontrol grubunda ortanca skor 1 iken (minimum 1, maksimum 3) glukan grubunda ortanca skor 3'tü (minimum 1, maksimum 3). 2. cm'den alınan doku örneklerinde sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p<0.04). 5. cm'den alınan doku örneklerinde kontrol grubunda ortanca skor 2 iken (minimum 0, maksimum 3) glukan grubunda ortanca skor 2'ydi (minimum 0, maksimum 3). 5 cm'den alınan doku örneklerinde sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0.891).

Fleplerden alınan doku örnekleri iskemi göstergesi olan MDA açısından değerlendirildiğinde; 2. cm'den alınan doku örneklerinde MDA değeri kontrol grubunda ortalama 2.5±1.13 nmol/g doku iken, glukan grubunda ortalama 0.9±0.56 nmol/g doku idi. 2. cm'den alınan doku örneklerinde kontrol grubu ile glukan grubu karşılaştırıldığında sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.02). 5. cm'den alınan doku örneklerinde MDA değeri kontrol grubunda ortalama 2.7±2.19 nmol/g doku iken, glukan grubunda ortalama 1.2±1.07 nmol/g doku idi. 5. cm'den alınan doku örneklerinde kontrol grubu ile glukan grubu karşılaştırıldığında sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.123).

Tartışma

Fleplerde görülen iskemi flep cerrahisinde önemli sorunlardan birisidir. Özellikle distal iskemik nekroz pediküllü deri flep cerrahisinde en sık görülen komplikasyondur. Random iskemik deri flebinde nekroza venöz dönüş eksikliği, iskemi ve oksijen eksikliği neden olmaktadır. Çeşitli çalışmalarla β-Glukanın antibakteriyal, antifungal, antiviral, antitümöral, antienflamatuar etkileri ve makrofaj aktivasyonuna etkileri belirlenmiştir [9,13]. Flep sağkalımını artırmaya yönelik etkili bir farmakolojik tedavi geliştirmek için birçok araştırma ve çalışma yapılmış, günümüzde de bu çalışmalar devam etmekte olmasına rağmen şu an için uygulanan ideal bir farmakolojik tedavi yoktur. β-Glukan belirlenmiş etkileri ile iskemik pediküllü deri fleplerinde sağ kalımı arttırmaya yönelik araştırmalara yardımcı olabilir.

Yaptığımız bu çalışmada; doku örneklerini 2. ve 5. cm'lerden aldık. Çalışmamızdan önce yapılan kontrol çalışmalarımızda kontrol grubunun flebinde 2.3 cm ile 5.4 cm'ler arasında nekroz alanları gelişmişti. Biz de glukanın etkisini efektif değerlendirebileceğimiz alan olarak 2. ve 5. cm'leri uygun gördük.

İkinci cm'den alınan doku örneklerinde nekroz alanları açısından farklılık olmasını glukanın yara iyileşmesinde anjiogenezisi (neovaskülarizasyon) artırmasının sonucu olarak değerlendirdik. Bilindiği gibi makrofajlar yara iyileşmesinde anahtar hücrelerdir [30]. Ürettiği hümoral faktörlerle yaralanma bölgesindeki hücreleri dinamik olarak kontrol ettiği gösterilmiştir. Sonuçta fibroplazi, fibrogenezis ve anjiogenezisde artış olur. Ayrıca makrofajların yaranın metabolik enerji durumunun kontrolünde yeri vardır [31]. Glukanın makrofaj uyaranı olduğu bilinmektedir [32]. Topikal ve intravenöz preparatların kutanöz yara iyileşmesinde kullanımı ile yara gerilmesinde kayda değer artışlar saptanmış ve bulguları yayınlanmıştır [31].

Histopatolojik açıdan PMNL aktivasyonu iki grup arasında karşılaştırıldığında; 2. cm'den alınan doku örneklerinde PMNL aktivasyonu açısından farklılık olmasını glukanın nötrofil migrasyonunu protein sinyal transdüksiyon arayolları aracılığıyla aktive etmesinin sonucu olarak değerlendirdik [33].

Beşinci santimetreden alınan doku örneklerinde nekroz alanları ve PMNL aktivasyonu açısından gruplar arasında (kontrol grubunda maksimum skor 3, glukan grubunda maksimum skor 1 olmasına rağmen) anlamlı farklılık olmamasını; flebin vasküler beslenmesinin 5. cm'de normal olmasına bağladık.

Glukanın iskemik deri fleplerindeki olumlu etkisini literatür çalışmalarında açıklanan mekanizmalarla oluşturduğu düşünülmektedir. Makrofajlar üzerinde glukan için var olan reseptörler tanımlanmıştır [34]. Glukan bu reseptörlere bağlanarak makrofaj fonksiyonlarını düzenler. Glukanın fibroblastlar üzerinde de reseptörleri olduğu saptanmıştır [26]. Glukanın yara iyileşmesinde, fibroblastlardan kollajen biyosentezinin oluşmasını sağlayan yara büyüme faktörlerinin makrofajlarca salınmasını modüle ediyor olabilir [26]. Yüksek derecede saflaştırılmış glukanın, fibroblast, NF-1 (nükleer faktör-1) nükleer bağlanma aktivitesini, prokollajen gen ekspresyonunu ve kollajen biyosentezini uyardığı gösterilmiştir [26]. Araştırmalar glukanın hem Tip I hem de Tip III kollajenin gen ve protein ekspresyonunu zaman ve doz bağımlı olarak uyardığını göstermektedir [26]. Portera ve ark. [21] da tam kat deri yaralarında glukan ile kollajen artışını rapor etmişlerdir.

Bu çalışmadan elde ettiğimiz veriler β-Glukan tedavisinin flep nekrozuna karşı önemli bir koruyucu ajan olabileceğini göstermektedir. Ayrıca β-Glukan'ın flep nekrozunu ve lipid peroksidasyonunu da azalttığı görülmüştür. Bu çalışmada elde edilen düşük MDA değerleri fleplerde lipid peroksidasyonunun azaltıldığını göstermektedir. β-Glukan iskemik deri flepleri üzerine açıklanan mekanizmaların bir veya birkaçı ile olumlu etkiye sahiptir.

Sonuç

Bu çalışmamızın sonucunda; iskemi oluşturulmuş tam kat deri fleplerinde iskeminin β-Glukan ile önlenebilir olabileceğini saptadık. β-Glukan, yan etki spektrumunun düşük olması, peroral uygulanabilmesi avantajı ile iskemik deri fleplerinde kullanılabilirliği yönünden olumlu sinyaller vermekle birlikte, insanlarda riski yüksek fleplerde kullanılabilirliği için oldukça geniş araştırmalara gereksinim vardır.

Kaynaklar

1. Pang CY, Forrest CR, Morris SF. Pharmacological augmentation of skin flap viability: a hypothesis to mimic the surgical delay phenomenon or a wishful thought. Ann Plast Surg 1989; 22: 293-306. doi.org/10.1097/00000637-198904000-00003
2. Nichter LS, Sobieski MW, Edgerton MT. Augmentation of critical skin flap survival following ibuprofen therapy. Ann Plast Surg 1986; 16: 305-312. doi:10.1097/00000637-198604000-00006
3. Israeli D, Senderoff DM, Zhang WX, et al. Enhancement of fluorescein perfusion in experimental skin flaps following postischemic washout with iloprost, urokinase, verapamil, and University of Wisconsin solution. J Reconstr Microsurg 1993; 9: 435-439. doi:10.1055/s-2007-1006753
4. Abla LE, Gomes HC, Percario S, et al. Acetylcysteine in random skin flap in rats. Acta Cir Bras 2005; 20: 121-123. doi:10.1590/S0102-86502005000200004 5 Di Luzio NR, Williams DL, McNamee RB, et al. Comparative evaluation of the tumor inhibitory and antibacterial activity of solubilized and particulate glucan. Recent Results Cancer Res 1980; 75: 165-172. doi.org/10.1007/978-3-642-81491-4_26
5. Abel G, Czop JK. Stimulation of human monocyte beta-glucan receptors by glucan particles induces production of TNF-alpha and IL-1 beta. Int J Immunopharmacol 1992; 14: 1363-1373. doi.org/10.1016/0192-0561(92)90007-8
6. Doita M, Rasmussen LT, Seljelid R, et al. Effect of soluble aminated beta-1,3-D-polyglucose on human monocytes: stimulation of cytokine and prostaglandin E2 production but not antigen-presenting function. J Leukoc Biol 1991; 49: 342-351.
7. Rasmussen LT, Seljelid R. Novel immunomodulators with pronounced in vivo effects caused by stimulation of cytokine release. J Cell Biochem 1991; 46: 60-68. doi:10.1002/jcb.240460110
8. Di Luzio NR, Williams DL. Protective effect of glucan against systemic Staphylococcus aureus septicemia in normal and leukemic mice. Infect Immun. 1978; 20: 804-810.
9. Williams DL, Cook JA, Hoffmann EO, et al. Protective effect of glucan in experimentally induced candidiasis. J Reticuloendothel Soc 1978; 23: 479-490.
10. Williams DL, Di Luzio NR. Glucan-induced modification of murine viral hepatitis. Science 1980; 208: 67-69. doi:10.1126/science.7361108
11. Lee SB, Jeon HW, Lee YW, et al. Bio-artificial skin composed of gelatin and (1-->3), (1-->6)-beta-glucan. Biomaterials 2003; 24: 2503-2511. doi:10.1016/S0142-9612(03)00003-6
12. Janusz MJ, Austen KF, Czop JK. Isolation of soluble yeast beta-glucans that inhibit human monocyte phagocytosis mediated by beta-glucan receptors. J Immunol 1986; 137: 3270-3276.
13. Kernodle DS, Gates H, Kaiser AB. Prophylactic anti-infective activity of poly-[1-6]-beta-D-glucopyranosyl-[1-3]-beta-D-glucopryanose glucan in a guinea pig model of staphylococcal wound infection. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 545-549.
14. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. 1936. Nutr Hosp 2001; 16: 141-143. doi: 10.1001/jama.1936.02770060032009
15. Mullen JL, Gertner MH, Buzby GP, et al. Implications of malnutrition in the surgical patient. Arch Surg 1979; 114: 121-125. doi:10.1001/archsurg.1979.01370260011001
16. Gross RL, Newberne PM. Role of nutrition in immunologic funtion. Physiol Rev. 1980; 60: 188-302.
17. Redmond HP, Leon P, Lieberman MD, et al. Impaired macrophage function in severe protein-energy malnutrition. Arch Surg 1991; 126: 192-196. doi: 10.1001/archsurg.1991.01410260080011
18. Babineau TJ, Marcello P, Swails W, et al. Randomized phase I/II trial of a macrophage-specific immunomodulator (PGG-glucan) in high-risk surgical patients. Ann Surg 1994; 220: 601-609. doi:10.1097/00000658-199411000-00002
19. Patchen ML, D'Alesandro MM, Brook I, et al. Glucan: mechanisms involved in its “radioprotective” effect. J Leukoc Biol. 1987; 42: 95-105.
20. Portera CA, Love EJ, Memore L, et al. Effect of macrophage stimulation on collagen biosynthesis in the healing wound. Am Surg. 1997; 63: 125-31.
21. Wolk M, Danon D. Promotion of wound healing by yeast glucan evaluated on single animals. Med Biol 1985; 63: 73-80.
22. Leibovich SJ, Danon D. Promotion of wound repair in mice by application of glucan. J Reticuloendothel Soc 1980; 27: 1-11.
23. Delatte SJ, Evans J, Hebra A, et al. Effectiveness of beta-glucan collagen for treatment of partial-thickness burns in children. J Pediatr Surg 2001; 36: 113-118. doi:10.1053/jpsu.2001.20024
24. Bhide MV, Dunphy MJ, Mirkopulos N, et al. Promotion of wound collagen formation in normal and diabetic mice by quadrol. Immunopharmacol Immunotoxicol 1988; 10: 513-522. doi:10.3109/08923978809006452
25. Wei D, Zhang L, Williams DL, et al. Glucan stimulates human dermal fibroblast collagen biosynthesis through a nuclear factor-1 dependent mechanism. Wound Repair Regen 2002; 10: 161-168. doi:10.1046/j.1524-475X.2002.10804.x>
26. Hammond DC, Brooksher RD, Mann RJ, et al. The dorsal skin-flap model in the rat: factors influencing survival. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 316-321. doi:10.1097/00006534-199302000-00017
27. Mihara M, Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. Anal Biochem 1978; 86: 271-278. doi.org/10.1016/0003-2697(78)90342-1
28. Verhofstad MH, Lange WP, van der Laak JA, et al. Microscopic analysis of anastomotic healing in the intestine of normal and diabetic rats. Dis Colon Rectum 2001; 44: 423-431. doi:10.1007/BF02234744
29. Leibovich SJ, Ross R. The role of the macrophage in wound repair. A study with hydrocortisone and antimacrophage serum. Am J Pathol 1975; 78: 71-100.
30. Browder W, Williams D, Lucore P, et al. Effect of enhanced macrophage function on early wound healing. Surgery 1988; 104: 224-230.
31. Williams DL, Sherwood ER, McNamee RB, et al. Chemoimmunotherapy of experimental hepatic metastases. Hepatology 1987; 7: 1296-1304. doi:10.1002/hep.1840070620
32. Sato T, Iwabuchi K, Nagaoka I, et al. Induction of human neutrophil chemotaxis by Candida albicans-derived beta-1,6-long glycoside side-chain-branched beta-glucan. J Leukoc Biol 2006; 80: 204-211. doi:10.1189/jlb.0106069
33. Battle J, Ha T, Li C, et al. Ligand binding to the (1 --> 3)-beta-D-glucan receptor stimulates NFkappaB activation, but not apoptosis in U937 cells. Biochem Biophys Res Commun 1998; 249: 499-504. doi:10.1006/bbrc.1998.9175