Özet
Amaç: Akalazya tanısıyla laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyonu uyguladığımız hastalardaki sonuçları değerlendirmek Durum Değerlendirmesi: Laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyonu akalazyanın cerrahi tedavisinde tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Yöntem: Aynı cerrahi ekip tarafından akalazya nedeniyle laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyonu işlemi uygulanan ardışık 12 hasta prospektif veriler üzerinden retrospektif olarak değerlendirildi. Takip süresi en az iki yıl olup değerlendirme semptom skalası ve klinik olarak endike ise manometri ve /veya pH monitörizasyonu ile yapıldı. Bulgular: İşlem tüm hastalarda laparoskopik olarak tamamlanmış olup, bir hastada myotomi sırasında oluşan mukozal perforasyon laparoskopik olarak onarıldı. Hiçbir hastada tekrar ameliyat ihtiyacı doğmadı ve mortalite görülmedi. Ortalama takip süresi 44 (24-77) ay olup, erken dönemde de disfaji yakınmasında yeterli düzelme sağlanamayan bir hasta dışında tüm hastalarda kalıcı semptomatik düzelme görüldü. İki (% 16) hastada ameliyat sonrası dönemde oluşan gastroözofajiyal reflü medikal tedavi ile kontrol altına alındı. Bu çalışmada hasta memnuniyeti % 91'di. Sonuç: Akalazya tedavisinde laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyonu işlemi güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Başlangıçta semptomatik düzelme sağlanan hastalardaki iyileşme kalıcıdır.
Giriş
Akalazya özofagusun primer motilite bozukluğudur. Hastalık alt özofageal sfinkterde yetersiz gevşeme ve özofagus peristaltizminde yetersizlikle karakterizedir. Akalazyanın tedavisinde üç tedavi yöntemi vardır: pnömatik dilatasyon, botulinum toksin enjeksiyonu ve cerrahi. Hastalığın kesin tedavisini sağlayan tek yöntem olan cerrahi, 20. yüzyılın büyük bir kısmı boyunca akalazya da seçkin tedavi olmuştur. Aynı yüzyılın son çeyreğinde pnömatik dilatasyonla sağlanan iyi sonuçlar birçok hastada pnömatik dilatasyonun ilk seçenek olmasını sağlamıştır. Pnömatik dilatasyon ile hastaların yaklaşık üçte ikisinde semptomatik düzelme sağlanmasına rağmen, işlemin; perforasyon riski, reflü oluşumunu arttırması, zamanla sonuçlarının kötüleşmesi ve tekrarlanan girişimlere gerek duyulması gibi dezavantajları vardır. Daha yakın tarihli çalışmalarda Botulinum toksin enjeksiyonu ile alt özofagus sfinkter basıncının belirgin olarak azaltılabildiği gösterilmiştir. Ancak etkinin kısa süreli olması ve daha sonra bu hastalara cerrahi gerektiğinde perforasyon riskini artırması nedeniyle, özellikle invazif girişimler için riskli bulunan hastalar için önerilmektedir [1-4]. Son yıllarda minimal invaziv tekniklerle yapılan Heller myotominin etkinliğinin ve güvenirliğinin kanıtlanması cerrahiyi yine ön plana çıkarmış ve laparoskopik myotomi birçok hasta için primer tedavi seçeneği olarak ileri sürülmüştür [5]. Laparoskopik myotomi sonrası kısa süreli takiplerde başarı oranı %90'lar civarındadır. İşlemin uzun dönem sonuçları daha az sayıda çalışmada araştırılmıştır [6-8]. Bu çalışmada laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyon uyguladığımız hastalara ait deneyimimiz minimum iki yıllık takip sonuçları ile birlikte sunulmaktadır.
Materyal ve Metod
Nisan 2000-Ekim 2004 tarihleri arasında İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'na başvurup, tarafımızca akalazya tanısı ile tedavi edilen 12 hasta uygulanan cerrahi teknik, ameliyat süresi, komplikasyonlar, hastanede yatış süresi ve minimum iki yıllık takip sonuçları açısından değerlendirildi. Akalazya tanısı; anamnez, baryumlu grafi, endoskopi ve manometrik bulgulara dayanılarak konuldu. Kanser ve reflüye bağlı striktür olasılığını dışlamak için tüm hastalara üst gastrointestinal sistem endoskopik incelemesi yapıldı. Manometrik incelemede özofagus alt sfinkterde gevşeme bozukluğu saptandı. Klinik değerlendirme Finley ve ark.'nın [6] hastalarını değerlendirdiği Van Trappen semptom skorlaması ile yapıldı (1; semptom yok, 2; semptomlar haftada birden az, 3; semptomlar haftada birden çok, 4; tekrarlayan semptomlar). Hastalara uygulanan işlemden fayda görüp görmedikleri soruldu (1; fayda gördüm, 2; az fayda gördüm, 3; hiç fayda görmedim). Semptomlar disfaji, göğüste yanma ve regürjitasyon olarak belirlendi. Ameliyat: Genel anestezi altındaki hastalara bacakları açılacak şekilde pozisyon verildi. İdrar sondası ve nazogastrik tüp yerleştirildikten sonra göbeğin 3-5 cm üzerinden Veres iğnesiyle girilerek pnömoperituan oluşturuldu. Dört adet 10'luk port, 1 adet 5'lik port yerleştirildi (Resim 1). Sağ subkostal bölgeden girilen ekartör ile karaciğer sol lob yukarıya kaldırıldıktan sonra gastrohepatik omentum pars flasida'dan açılıp, frenoözofageal ligaman ve arkasından gastrofrenik ligaman ayrılarak önce sağ ve daha sonra da sol krus minimum diseksiyon yapmaya özen göstererek bulundu. Posterior vagus siniri korunarak özofagus arkasından dönülerek naylon bir şerit ile özofagus askıya alındı. Bu şerit yardımıyla özofagus inferiora doğru çekilirken gastroözofajiyal bileşkenin üzerinden endo-makas ile myotomi işlemine başlandı. Mukozal tabakanın ortaya konulmasını takiben endo-makas ve monopolar hook yardımıyla kardiomyotomi işlemine özofagus üzerinde 6 cm ve epifrenik yağ tabakasının altında 1-2 cm devam edildi. Myotominin yeterliliği ve olası perforasyon varlığı nazoözofageal tüpten verilen 200 ml metilen mavisi ile test edildi. Ameliyat sonrası: Tüm hastalarda ameliyat sonrası 2. gün özofagus pasaj grafileri çekildi. Ameliyat sırasında özofagus perforasyonu olan hastada aynı işlem ameliyat sonrası 5. gün gerçekleştirildi. Kaçak saptanmayan hastaların oral sıvı alımına izin verildi ve iki hafta boyunca yumuşak diyet uygulandı. Hastaların uzun dönem takibi 1., 24. ay ve takip süresinin sonunda karşılıklı ve/veya telefon görüşmesi yoluyla yapıldı. Klinik olarak endike olan hastalara manometri ve/veya pH monitörizasyonu yapıldı. İstatistik değerlendirme: Ameliyat öncesi ve sonrası semptom skorları Man Whitney-U testi ile değerlendirildi. İstatistik değerlendirmede Windows için SPSS® 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) programı kullanıldı.
Sonuçlar
Hastaların yedisi erkek, beşi kadın olup ortalama yaş 42 (24-58) idi. Ortalama semptom süresi 18 (4-60) aydı. Ortalama ameliyat süresi 105 (80-140) dakikaydı. Tüm hastalarda işlem laparoskopik olarak tamamlandı. Bu seride erken dönem komplikasyon saptanmamış olup mortalite %0'dır. Hastanede yatış süresi ortalama 8 (3-12) gündü. Ortalama takip süresi 44 (24-77) aydı. Hastaların semptom skorları Tablo 1' de verilmiştir. Ameliyat sonrası birinci ayda disfaji semptom skoru 3 olan bir hasta dışında tüm hastalarda semptomatik iyileşme sağlandı (P<0,05). İyileşme bu hasta dışındaki tüm hastalarda takip süresi boyunca devam etti. Bu hastada disfaji belli bir oranda azalmış olsa da aralıklı disfaji ve retrosternal ağrı devam etti. Hastaya yapılan manometrik değerlendirme sonucu diffuz özofagus spazmı ile uyumlu çıktı. Ameliyat sonrası reflü yakınmaları olan iki hastaya (%16) pH monitörizasyonu yapıldı. pH monitörizasyonu ve klinik gastroözofajiyal reflü hastalığı ile uyumlu olan bu hastaların semptomları proton pompa inhibitörü ile kontrol altına alındı. Hastaların 11 tanesi işlemden fayda gördüğü görüşündeydi. Hasta memnuniyet oranı % 91'di.
Tartışma
Akalazya da seçkin tedavi uzun yıllar boyunca cerrahi (torakotomi ya da laparotomiyle) olmuştur. Hastaların semptomlarındaki düzelmeye rağmen ameliyat sonrası ağrı, uzun süreli hastanede yatış ve belirgin postoperatif morbiditenin yanısıra pnömatik dilatasyonla elde edilen sonuçlar 20. yüzyılın son çeyreğinde akalazya tedavisinde cerrahinin yerini biraz arka sıralara çekmiştir [1,4,9-11]. Özofagus alt bölümündeki sirküler kas liflerinin kontrollü olarak yırtılmasıyla alt özofagus sfinkter basıncını düşürmeyi amaçlayan pnömatik dilatasyon işlemi, % 80-90 başarı oranı ve % 2,5 civarındaki perforasyon oranıyla başlangıç halinde akalazyaların tedavisinde birçok klinikte ilk tercih edilen yöntem olmuştur [1,4,9,10,12,13]. Yeni bir tedavi yöntemi olan Botulinum enjeksiyonunun çocuklarda da etkili olduğu ileri sürülmüşse de [14], şu an için genel kanı bu tedavinin fazla yaşam beklentisi olmayanların yanısıra dilatasyon ve cerrahinin komplikasyonlara yol açacağı düşünülen hastalarda denenebileceği şeklindedir [1,4,10]. Sık olarak tedavinin tekrarlanması gerekir [15-17]. İşlemle ilgili önemli bir sorun da Botulinum tedavisi uygulanıp daha sonra cerrahi gerekenlerde myotomi sırasında karşılaşılan güçlüklerdir [18]. Benzer zorluklar balon dilatasyonu için de bildirilmiştir [19]. Minimal invazif tekniklerde sağlanan gelişmeler sonucunda akalazya tedavisinde laparoskopik myotomi hızlı bir şekilde yaygınlaşarak laparotomi ve torakotominin yerini almıştır. Heller myotomi ve Dor fundoplikasyon ameliyatı için laparoskopi veya laparotomi yöntemleri karşılaştırıldığında laparoskopi semptomların giderilmesi açısından laparotomi kadar etkili bulunurken ameliyat sonrası ağrı, hastanede yatış süresi ve günlük yaşama dönüş süresi açısından laparotomiye üstün bulunmuştur [20,21]. Minimal invazif tekniklerle myotomi torakoskopik ya da laparoskopik olarak yapılabilir. Torasik yaklaşımın en önemli avantajı işlemle hiatusda sınırlı diseksiyon yapılması nedeniyle ameliyat sonrası reflü insidansının azalacağı iddiasıdır [22]. Konvansiyonel yöntemle yapıldığında yapılan torakotominin morbiditesi bu yolla minimale indirilir. Laparoskopi ve torakoskopik yöntemleri karşılaştıran hasta sayısı nispeten yüksek az sayıdaki çalışmada ya her iki yöntem eşit derecede etkin bulunmuş ya da laparoskopi lehinde sonuçlar bildirmişlerdir [5,11,23,24]. Laparoskopik myotomi ve parsiyel antireflü işlemleri açık ve torakoskopik yaklaşımlara göre ameliyat alanının daha iyi görüntülenmesi, daha az ağrı, daha az morbidite, kısa süreli hastanede yatış, disfajinin yok olması ve daha az reflü gibi avantajlara sahiptir [5,24]. Laparoskopik myotomi işlemi kolay uygulanabilir, güvenli ve etkili bir yöntemdir [3,6,21,25-31]. Çalışmamızda laparoskopik olarak yeterli uzunlukta myotominin ve Dor fundoplikasyon işleminin kolayca yapılabildiğini gözlemledik. Myotomi distalde özofagogastrik bileşkedeki submukozal venlere kadar uzatılır. Ancak myotominin distal sınırının bu şekilde belirlenmesinin ne kadar güvenilir olduğu tartışmaya açıktır. Myotominin yeterliliği endoskopi ile gözlenebilir [25,32]. Ameliyat sırasında endoskopi ve manometri kullanımı ile özofagogastrik yüksek basınç bölgesinde yeterli gevşeme sağlanıp sağlanamadığı saptanabilir [33,34]. Myotomi sonrası antireflü bir işlem gerekliliği tartışmalı bir konudur. Ameliyat sonrası reflüyü önlemek için antireflü bir işlem önerenler olduğu gibi [7,28,30,35], önermeyenler [3,32,36] de vardır. Ayrıca antireflü kararı verilen hastalarda uygun işlemin ne olacağı da tartışmalıdır [1,37-40]. Shiino ve arkadaşları 41 makalenin sonuçlarını toplayarak; myotominin boyu ve antireflü işlemin tipinin reflünün giderilmesi üzerine minimal etkisi olduğunu, torakoskopik ya da laparoskopik myotomi sonuçlarının mükemmel olduğunu, ancak laparoskopik yapıldığında mutlak bir antireflü işlem eklenmesi gerektiğini bildirmişlerdir [41]. Bizim hastalarımızda laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyonu erken dönemde olduğu gibi geç dönemde de etkili bir yöntem olarak tespit edilmiştir. Benzer sonuçlar başka çalışmalarda da elde edilmiştir [6-8]. Bir hastamızda disfaji ameliyat sonrası dönemde azalarak da olsa devam etmiştir. Bunun farklı nedenleri olabilir. Hastalığın evresi ilerledikçe sonuçlar kötüleşmektedir [29]. Ameliyat sonrası süren disfajiden ayrıca myotominin uzunluğu, fundoplikasyonun tipi (anterior-posterior) ve ameliyat öncesi disfaji semptomlarının ciddiyeti gibi faktörler sorumlu tutulmuştur [42]. Laparoskopinin en önemli avantajlarından biri ameliyat alanının konvansiyonel yöntemlere göre daha iyi görüntülenebilmesidir.Bu şekilde diyafragmatik kruslar, vagus siniri, damarlar ve diğer yapılar rahatlıkla ortaya konabilir. Bir diğer avantaj ise özofagusun konvansiyonel işlemlerle kıyaslandığında minimal travma ile dönülebilmesidir. Biz hastalarımıza anterior parsiyel fundoplikasyon işlemi (Dor) uyguladık. Bunun nedeni, işlemin gastroözofajiyal bileşkedeki özofagus açılanmasını bozmaması nedeniyle alt özofageal sfinkterdeki basınç üzerine posterior fundoplikasyonlar kadar artırıcı etkide bulunmaması [11], posterior diseksiyonun sınırlı tutulması, total fundoplikasyon işlemlerine göre daha kolay yapılabilmesidir. Ayrıca anterior fundoplikasyon myotominin serbest kenarları arasına dikilerek myotominin kapanmasını önler. Myotomi sırasında oluşan perforasyon ameliyat sırasında tamir edilebilir. Dor fundoplikasyonu aynı zamanda myotomi sonrası mukozal destek sağlar [30]. Laparoskopik, torakoskopik, laparotomi ya da torakotomi ile yapılsın Heller myotomi işleminin mukozal perforasyon, subfrenik abse, pnömoni, plevral efüzyon, gastroözofageal reflü gibi çeşitli komplikasyonları vardır. Bunlar arasında perforasyon açığa geçişe yol açabilmesi ve morbiditeyi doğrudan etkilemesi nedeniyle özellikle önemlidir. Çeşitli serilerde %0 ve %20 arasında bildirilmiştir [21,29,30,37,38,43,44]. Bir hastamızda işlem sırasında oluşan perforasyon laparoskopik olarak onarılmıştır. Perforasyon oluşumu işlemin laparoskopik yapılmasıyla ilişkili olmayıp, konvansiyonel cerrahide de korkulan bir komplikasyondur. Deneyim ve olanakların artmasının yanısıra, laparoskopi konvansiyonel yaklaşımlara kıyasla ameliyat alanının daha iyi görüntülenmesini sağladığı için, laparoskopiyle perforasyon oluşumunun azalacağı kanısındayız. Sonuç olarak laparoskopik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyon işlemi sahip olduğu daha az ağrı, hastanede kısa süreli yatış, düşük komplikasyon oranı ve hızla günlük yaşama dönüş gibi laparoskopik cerrahinin genel avantajlarının yanısıra kolay ve güvenilir bir yöntemdir. Başlangıçta semptomatik düzelme sağlanan hastalardaki iyileşme kalıcıdır.
