Özet

Apandisit ve endometriozis sık karşılaşılan bir cerrahi sorundur. Endometriozisin appendiks tutulumu nadirdir ve bugüne kadar literatürde çok az sayıda olgu bildirilmiştir. Değişken semptomlar nedeniyle appendiks invaginasyonunun doğru tanısı son derece zordur. Akut apandisit tanısı konan hastalarda invaginasyon lehine bulguların farkına varılması degişen cerrahi girişimlere hazırlıklı olunması açısından önem kazanır. Otuz dört yaşında infertilite tanısı olan ve akut apandisit nedeni ile ameliyat edilen patolojik degerlendirmede appendikste endometriozis görülen kadın hasta olgusuyla appendiks invaginasyonunun sınıflandırması, semptomları, radyolojik görünümü ve tedavisi literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Giriş

Appendiks invaginasyonu son derece az görülen ve literatürde çok az sayıda olgu bulunan nadir bir klinik durumdur.

Appendiks invaginasyonu ve endometriozis birlikteliği de çok sık değildir ve literatürde birkaç vaka bildirilmiştir. Collins (1) tarafından yapılan bir çalışmada 71,000 appendiks örneğinde invaginasyon insidansı %0,01 olarak bulunmuştur.

Olgu Sunumu

Otuz dört yaşında kadın hasta 2 gündür devam eden karın ağrısı ile tetkik edildi. Hastanın yaklaşık 2,5 yıldır sebebi bilinmeyen infertilite tanısı vardı. Hastanın yapılan jinekolojik muayenesi normaldi. Tetkiklerinde lökosit değeri: 8500, CRP: 5,57 mg/L idi. Yapılan ultrasonografi (US) incelemesinde sağ alt kadranda yaklaşık 4 cm uzunluğunda 13 mm kalınlığa ulaşan ve komprese olmayan kör barsak segmenti gözlendi. Hastaya akut apandisit ön tanısı ile Rockey-Davis kesiyle laparotomi yapılarak appendektomi yapıldı (Şekil 1a, b). Hasta yazılı onamı alınarak operasyona alınmış olup patoloji sonrası de gerlendirmede hasta ve yakınlarından olgu sunumu olarak makale yazılması için sözlü onamı alınmıştır.

Tartışma

Appendektomi en sık yapılan cerrahi acil ameliyattır. Addiss ve ark. (2) apandisit için yaşam boyu riskin %8.6 olacağını tahmin etmektedir. İnvaginasyon appendektomiyi gerektiren nadir bir durumdur. Akut apandisiti taklit eden ve aralıklı semptomlarla devam eden appendiks invaginasyonu tanısal görüntülemelerdeki artış ile giderek daha fazla tanı konur hale gelmektedir.

Appendiks invaginasyonu yetişkinlerde (%76) çocuklara (%24) göre daha sık görülür. Kadın hastalar (%72) yetişkin erkeklerden (%28) iki kat daha fazla etkilenir. Hasta yaşları 5 ay ile 85 yıl arasında değişmektedir ve yaş ortalaması pediatrik hastalarda 7 yıl, erişkin hastalarda 46 yıldır (3).

En sık görülen semptomlar karın ağrısı (%78), kusma (%26) ve rektal kanamadır. Invaginasyon tanısı zordur. Olguların çoğuna ameliyat sırasında tanı konur (%57). Preoperatif tanı oranı %32’dir. Yüzde 11 oranında ise patolojik inceleme ile tanı konabilmektedir. Literatürde preoperatif tanı koymada artış olduğu gözlenmektedir.

Appendiks invaginasyonu bulunan 151 appendiks piyesinin incelemesinde en sık görülen patolojik bulgu (%29) inflamatuvar değişiklikler olarak saptanmıştır. Pediatrik olgularda appendiks invaginasyonunda enflamasyon oranı %76 olarak bildirilmiştir. Buna karşın appendiks invaginasyonunda yetişkin olguların sadece %19’unda inflamatuvar değişiklikler saptanmıştır. Erişkinlerde endometriozis %33 oranında en sık neden olarak görülmüştür. Mukosel %19, adenom %11, karsinoid %7 ve adenokarsinom %6 oranında tespit edilmiştir. Patolojik incelemede daha az rastlanan diğer bulgular ise; papillom, hamartom, mukoza ilişkili lenfoid doku, lenfoma, juvenil polip, Crohn ve melanozis kolidir (4, 5).

Endometriozis endometrial dokunun endometrial kavite dışında bulunmasıdır. Menapoz öncesi kadınlarda insidansı %8-15 kadardır. Hastalık klasik olarak pelvik organ ve pelvik periton, inguinal kanal, barsak, mesane, kalp ve akciğerlerde bulunabilir. Endometriozisin kesin etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak patogenezinde iki temel teori vardır. Ulaşım teorisi; endometrium hücrelerinin menstrüel fazda cerrahi manipülasyon yoluyla uzak bölgelere taşınmasıdır. Diğeri metaplastik teoridir (6, 7). En sık görülen semptomlar dismenore, pelvik ağrı ve infertilitedir. Ancak hastalar asemptomatik olabilir.

İlk kez 1858’de appendiks invaginasyonu McKidd tarafından bildirilmiştir (5). Bu ilk bildirimden bu yana appendiks invaginasyon bildirimleri literatürde olgu sunumları ya da küçük olgu serileri ile sınırlı kalmıştır. Forshall (8), Bachman ve Clement (9) en büyük seriyi 7 hasta ile bildirmişlerdir. Appendiks invaginasyonunun insidans, demografik ve karakteristik özelliklerini belirlemek nadir görülmesi sebebi ile neredeyse imkansızdır. Chaar ve ark. (3) makalelerinde literatürü gözden geçirmişler, 190 kadar olgu tespit etmişlerdir.

Appendiks invaginasyonu Moschowitz tarafından 1910’da sınıflandırılmış ve 1941’de McSwain tarafından güncellenmiştir. Sınıflandırma anatomik olarak appendiks mezosunun ve ince barsağın nerede olduğuna dayanır (5).

Mc Swain 5 tip invaginasyon tarif etmiştir.

Tip I: Appendiks ucunda gelişen invaginasyon, proksimal appendiks içine invaginasyon gelişir.

Tip II: İnvaginasyon appendiks boyunca herhangi bir noktadan başlayabilir. İnvaginasyon yakın dokudadır.

Tip III: İnvaginasyon appendiks çekum bileşkesinden başlar. İntususepsiyon çekumdadır.

Tip IV: Retrograd invaginasyon; proksimal appendiks distal appendikse invajine olur.

Tip V: Tip I, II veya III’ün progresyonuyla gelişen appendiksin çekuma komplet invaginasyonu.

Bazı durumlarda invaginasyon tüm kolon ve anüse kadar uzanır. Dunavant ve Wilson (10), komplet kolonik obstrüksiyona neden olan ve anüsten bir kitle şeklinde protrude olan appendiks olgusu yayınlamışlardır.

Görüntüleme ve endoskopiye rağmen appendiks invaginasyonunun tanısı zordur. Appendiks invaginasyonunun tanısında ilk araç çift kontrastlı baryum grafisidir. Birçok yayında çekumda dolma defekti çekal patolojinin non-spesifik işareti olarak belirtilmiştir. Dolmamış bir appendiksle beraber sarmal yay işareti appendiks invaginasyonuyla yüksek olarak ilişkilidir (11).

Ultrasonografi özellikle çocuk hastalarda tanı koymada etkindir. Bilgisayarlı tomografinin 3 boyutlu tarayıcılarıyla appendiks invaginasyonu tanısı mümkün olmaktadır. Radyoloji endoskopiye alternatif olarak düşünülebilir.

Baryum lavmanı ile invaginasyon ve semptomlarının gerilemesi literatürde bildirilmiştir. Ancak nüksü yüksektir ve çoğu cerrah tarafından rezeksiyon savunulmuştur.

Bazı cerrahlar invaginasyonda appendektomiyi çekal cuff’ın rezeksiyonuyla beraber tarif ederler. Bunun avantajı ise, öncelikle appendiks güdüğünün açılma riskinin ortadan kaldırılmasıdır. İkincisi çekal cuff çıkarılması rezeksiyon sınırı sağlar. Appendiks güdüğü apendikülit ve invaginasyon kaynağı olabilir. Danielson (12) appendektomi sonrası çekum invaginasyonu ve appendiks güdüğü inversiyonu bildirmiştir. Çoğu lezyon benign olduğundan cuff rezeksiyonuyla beraber appendektomi tam bir tedavi sağlar. de Hoyos ve ark. (13) inverte olmuş appendikse endolup ve snare yardımı ile kolonoskopik appendektomi yaptıklarını bildirmişlerdir.

Açık appendektomi yanı sıra laparoskopik appendektomi de appendiks invaginasyon tedavisinde yapılabilmiştir. Diğer olgularda ileoçekotomi (%27), sağ hemikolektomi (%21) ve subtotal kolektomi (%1) yapılmıştır. Kolonoskopik olarak 4 yetişkinde (%3) invaginasyon tedavi edilebilmiştir. Bu teknik endoskopist appendiks invaginasyonunu tanıdığında efektif ve güvenli olarak görülmektedir.

Sonuç

Appendiks invaginasyonu genel cerrahların tanı koymaları gereken ve ilginç varyasyonları olan bir hastalıktır. Lezyonun tipine göre tedavi sağ hemikolektomiden appendiks redüksiyonu ve basit apandektomiye kadar değişim gösterebilmektedir. Endometriozis veya polipozis hikayesi appendikste olası invaginasyon açısından uyarıcı olmalıdır.