Bir eğitim ve araştırma hastanesinin modern meme cerrahisinde değişen eğilimlere uyum süreci
PDF
Atıf
Paylaş
Talep
Original Article
CİLT: 31 SAYI: 1
P: 34 - 38
Mart 2015

Bir eğitim ve araştırma hastanesinin modern meme cerrahisinde değişen eğilimlere uyum süreci

Turk J Surg 2015;31(1):34-38
1. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
2. V.K.V. Amerikan Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü Meme Sağlığı ve Hastalıkları Ünitesi, İstanbul, Türkiye
Bilgi mevcut değil.
Bilgi mevcut değil
PDF
Atıf
Paylaş
Talep

Özet

Amaç

Minimal invaziv cerrahi tüm dallarda olduğu gibi meme cerrahisinde de giderek artan bir önem kazanmaktadır. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ise 20. yüzyılın son dekadında meme cerrahisine yaklaşımı kökten değiştirmiş bir yöntemdir. Bu çalışma ile kliniğimizin meme cerrahisindeki bu gelişimlere uyum sürecini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntemler

Nisan 2010-Kasım 2013 tarihleri arasında kliniğimizde meme kanseri tanısı ile ameliyat edilen hastalar; demografik özellikleri, yıllara göre ameliyat sayıları ve uygulanan yöntem, SLNB uygulanma oranı, frozen inceleme ve histopatolojik sonuçlar incelenerek retrospektif olarak değerlendirildi. SLNB uygulamasında ilk yıl ameliyat edilen 24 olgu öğrenim eğrisinde kabul edilip bu olgulara rutin olarak aksiller diseksiyon uygulandı.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 198 hastada ortanca yaş 55 (25-89) idi. Çalışma süresince yıllara göre ameliyat edilen meme kanseri olgu sayısının arttığı, 2010’dan 2013’e SLNB uygulanma oranının %37’den %66’ya ulaştığı (p=0,01), SLNB boyanma oranlarının ise %70’ten %94’e ulaştığı görüldü (p=0,03). Son dört yıllık sürece bakıldığında ise SLNB uygulanan olgularda (n=105) ortalama boyanma oranı %88 (n=92) olup, bu olguların %32’sinde (n=30) pozitif histopatoloji saptandı. Yıllara göre azalmakla beraber toplam beş olguda SLNB frozen sonucu negatif olmasına rağmen parafin blok incelemede metastatik aksiller lenf nodu saptanırken, meme koruyucu cerrahi uygulanan 97 olgunun 5’inde (%5) yeniden eksizyon gerekti. Histopatolojik tanıda olguların %84’ü (n=167) invaziv duktal karsinom idi.

Sonuç

Dört yıllık bu adaptasyon sürecinde meme koruyucu cerrahi ve SLNB uygulama oranının kabul edilen standartlara yaklaştığı, bununla beraber artan olgu hacmi ve tecrübe ile SLNB’de karşılaşılan teknik sorunların ve meme koruyucu cerrahi sonrası yeniden eksizyon gereksiniminin belirgin ölçüde azaldığı görüldü.

Anahtar Kelimeler:
Meme koruyucu cerrahi, sentinel lenf nodu biyopsisi, lenf bezi diseksiyonu, mastektomi

Giriş

Günümüzde meme kanseri kadınlarda en yaygın görülen kanser türüdür (1). Tarama yöntemlerinin sık kullanılması sayesinde meme kanserine bağlı ölüm oranlarının %21 oranında azaltılabileceği belirtilmektedir (2).

Habis meme hastalıklarına yönelik uygulanan cerrahi yöntemler tarihsel olarak incelendiğinde, organın çıkarılması gerekliliği Leonides tarafından 180’li yıllarda tanımlanmış ve önerdiği yöntem 1500 yıl uygulamada kalmıştır. On altıncı yüzyılda ise Marcus Aurelius Severinus aksiller lenf düğümlerinin çıkarılmasını önermiştir. On dokuzuncu yüzyıl sonlarında Halsted tarafından tariflenen radikal mastektomi tüm dünyada kabul gören ilk cerrahi girişim olmuştur. 1950’li yıllarda radyoterapi (RT) ve kemoterapinin (KT) kullanılmaya başlanması daha az radikal tekniklerin kullanılabilmesine olanak sağlamıştır (3). 1970’li yıllardan itibaren yapılan çalışmalarda, meme koruyucu cerrahi (MKC) yapılan olgular ile mastektomi yapılanlar arasında sağkalım açısından anlamlı bir fark görülmemiştir (3).

Minimal invaziv cerrahinin tüm dallarda olduğu gibi meme cerrahisinde de giderek artan bir önem kazanmaya başlaması ve gelişen teknoloji ile erken evrelerde tanı konulabilmesiyle memeye yönelik koruyucu yaklaşımlara ek olarak aksilla için de minimal invaziv yöntemler konuşulmaya başlanmıştır. Bu bağlamda sentinel lenf nodu (SLN) terimi ortaya çıkmış ve ilk kez Giuliano ve ark. (4) tarafından 1994 yılında primer meme tümörünün aksillaya ilk drene olduğu lenf nodu olarak net bir şekilde ortaya konulmuştur. Erken evre meme kanseri tanılı olgularda SLN biyopsisi negatif olan hastalarda aksiller diseksiyon (AD) ve SLN biyopsisinin karşılaştırıldığı ve sağkalımda anlamlı fark olmadığını gösteren yayınlar mevcuttur (5). Aksilladaki metastatik lenf nodu durumu meme kanserinin prognozunu belirlemede önem taşımaktadır (6). Literatürde sentinel lenf nodu biyopsisinin (SLNB) yanlış negatiflik oranları yaklaşık %5-9,8 olarak belirtilmiştir (7). Sentinel lenf nodu biyopsisi negatif bulunarak AD uygulanmayan hastalarda %0,1-1,5 arasında oranlarda yerel-bölgesel yineleme bildirilmiştir (4). American Society of Clinical Oncology ve National Comprehensive Cancer Network’de (NCCN) konsensus kararı olarak, SLNB pozitif olgularda AD yapılması gerektiği önerilmiştir (4).

Tüm bu gelişmeler minimal invaziv yöntemlerle maksimum sağkalım ve minimum morbidite oranları sağlama amacı ile olmuştur. Biz de bu çalışmamızla kliniğimizin, cerrahinin tüm alanlarında olduğu gibi meme cerrahisinde de minimal invaziv yöntemlere ve SLNB uygulamaya adaptasyon sürecini aktarmayı planladık.

Materyal ve Metod

Kliniğimizde 2010 yılında meme kanserli olgularda SLNB’nin rutin yapılması kararı alındı ve uygulanmaya başlandı. 2012 yılından sonra ise buna ek olarak meme cerrahisinin sadece meme hastaları ile ilgilenecek 3 genel cerrah tarafından yapılmasına karar verildi. Bu süreçte SLNB uygulanan ilk 24 olguya hem cerrahi ekip hem de patologlar öğrenme eğrisinde kabul edilerek rutin AD eklendi. Olgular ameliyat öncesi genel cerrahi, radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, patoloji, radyoloji uzmanlarından oluşan multidisipliner onkoloji konseyi tarafından değerlendirildi. Ameliyat öncesi ise SLNB pozitifliğine yönelik bilgisayar yardımlı nomogram (Memorial Sloan Kettering Cancer Center Breast Cancer Nomogram for SLNB positivity) uygulandı. Nomogram, öğrenme eğrisi için standart oluşturmak ve halen devam etmekte olan bir klinik çalışmada kullanılmak amacıyla uygulandı. Tüm olgularda yazılı onam formu alındı. Öğrenme eğrisi süreci sonunda SLNB kliniğimizde rutin olarak uygulanmaya başlandı.

Nisan 2010-Kasım 2013 tarihleri arasında kliniğimizde meme kanseri tanısı ile ameliyat edilmiş, verileri hastane bilgi yönetim sistemi ve Microsoft Excel 2007 veri bankasında kaydedilmiş olguların epikriz ve ameliyat raporları incelendi. Tanısı kliniğimiz tarafından konulan, doğrulanan, cerrahi kararı multidisipliner konseyce alınan, meme cerrahisi için belirlenmiş cerrahi ekibi tarafından ameliyat edilen, histopatolojik değerlendirme ve takip veya ek tedavi süreci multidisipliner konsey tarafından yönetilen olgular çalışmaya dahil edildi. Verilerine ulaşılan ve çalışmaya dahil olma kriterlerini taşımayan 8 olgu çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen olguların demografik verileri, tanıları, yıllara göre ameliyat sayıları ve uygulanan yöntem oranları, SLNB uygulanma oranı, frozen inceleme ve histopatolojik sonuçları incelenerek retrospektif olarak değerlendirildi.

Cerrahi uygulanacak tüm olgular ameliyat öncesinde meme cerrahisi ekibince MKC uygulanabilirliği ve aksillanın durumu yönünden fizik muayene ile değerlendirildi.

Sentinel lenf nodu biyopsisi için %1’lik dilüe edilmiş 5 mL metilen mavisi ile boyama yöntemi kullanıldı. Metilen mavisi subareolar bölgeye enjekte edildi. Sonrasında aksillaya doğru 5-10 dk masaj uygulandı. Aksilla insizyonu ya ayrı bir insizyon şeklinde aksiller kıl çizgisinin 1 cm altından ya da dış kadran tümörlerinde kadranektomi veya lumpektomi insizyonunun aksiller kenarından yapılarak uygulandı. Sentinel lenf nodu biyopsisi sonrasında çıkarılan lenf bezi veya bezleri frozen inceleme için patoloji kliniğine gönderildi. Verilen ameliyat öncesi karara göre standart mastektomi veya MKC uygulandı. Frozen sonucuna göre öğrenme eğrisi dönemindeki olgular dışında SLNB pozitif ise AD eklendi. Modifiye radikal mastektomi (MRM) uygulanan olgulara aksiller loja ve flep altına negatif basınçlı dren yerleştirildi. Meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalara aksilla hariç dren yerleştirilmedi.

İstatistiksel Analiz

Olgulara ait veriler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15 for Windows (SPSS® Inc. Chicago, IL, ABD) istatistik programı ile değerlendirildi. Parametrik tanımlamalarda ortalama±standart sapma kullanıldı. Kategorik karşılaştırmalarda χ2, sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında parametrik olanlar için Student t-testi, non parametrik olanlar için Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değerinin 0,05 altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Çalışmaya dahil edilen hastalarda (n=198) ortanca yaş 55 (25-89) olarak saptandı. Ameliyat edilen olguların %64’ünde mamografi bulgusu BIRADS 4 ve üzeri idi. Histopatolojik tanıda üç olgu bilateral olmak üzere, olguların %84’ü (n=167) invaziv duktal karsinom idi (Şekil 1). Yirmi yedi olgu ameliyat öncesi neoadjuvan tedavi görmüş olup, bu olguların %96’sına (n=26) MKC+AD yapıldı. Yıllara göre olgular incelendiğinde habis meme tümörü için cerrahi olgu hacminin arttığı görüldü (Tablo 1). 2010-2011 tarihleri arasında görüntüleme veya fizik muayenede lenf nodu saptanan, SLNB pozitiflik olasılığı bilgisayar ortamında nomogram programı ile hesaplanıp kaydedilen ve SLNB uygulanan olgulara (n=24) hem cerrahi hem de patoloji kliniği öğrenme sürecinde kabul edilerek AD da uygulandı. Bu AD uygulanan olguların 6’sının histopatolojik incelemesinde SLNB frozen sonucu negatif iken aksiller tutulum mevcuttu.

Sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanan olgu sayısının yıllara göre anlamlı oranda arttığı görüldü (p=0,01) (Şekil 2). SLNB uygulanan olgularda (n=105) ortalama boyanma oranı %87 (n=92) olup olguların 32’sinde pozitif histopatoloji saptandı. Çalışmanın son yılında SLNB boyanma oranının yıllar içinde anlamlı olarak %94’e ulaştığı görüldü (p=0,03) (Şekil 3). Öğrenme eğrisi dönemi hariç, olguların birinde mikrometastaz olmak üzere 5’inde frozen section incelemesi negatif iken parafin inceleme pozitif saptandı. Yıllara göre SLNB negatif bildirilen ve parafin blok inceleme pozitif saptanan olguların da anlamlı oranda azaldığı görüldü (p=0,04) (Tablo 1).

Öte yandan MKC/Mastektomi oranının istatistiksel anlamlı olmamakla beraber arttığı görüldü (p=0,93) (Şekil 4). Meme koruyucu cerrahi uygulanan 97 olgunun 5’inde (%5) yeniden eksizyon uygulanmış olduğu görüldü. Benzer şekilde çalışmanın son yılı ile başlangıcı karşılaştırıldığında MKC’li olgularda yeniden eksizyon oranlarının azaldığı görüldü (p=0,2) (Tablo 1).

Tartışma

Son 20 yılda meme cerrahisi alanında da diğer cerrahi girişimlerde olduğu gibi minimal invaziv yöntemlere eğilim ivmelenerek artmıştır (8). Randomize bir çalışmada MKC ve mastektomi uygulanan olguların 10 yıllık ve 20 yıllık takiplerinde anlamlı derecede nüks farkı görülmemiştir (9). Özellikle RT ve KT tedavi rejimlerinin gelişmesi, MKC+RT ve MRM arasında lokal nüks ve uzun dönem sağ kalım oranlarının benzer sonuçlar göstermesi, MKC uygulanan olgularda dezavantaj olarak lokal nüksün saptanması ancak bunun da düşük oranlarda (yıllık %1) görülmesi MKC’ye eğilimi arttırmıştır (10, 11). Guiliano ve ark.’nın (12) 2011 yılında yayınladıkları bir randomize klinik çalışmada T1 ve T₂ tümörü olan hastaların, 1 veya 2 SLN pozitif olanları çalışmaya dahil edilmiş olup rutin olarak MKC+RT uygulanmıştır. Randomize olarak bir gruba AD yapılmış diğer gruba uygulanmamış, hastalar ortalama 6,3 yıl takip edilmiştir. Sonuçta her iki grupta sağkalım açısından anlamlı fark görülmemiştir.

Aksiller disseksiyon sonrasında lenfödem, kol hareketlerinde kısıtlılık, hematom gibi komplikasyonlar SLNB uygulanan olgulara göre daha sık görülmektedir ve SLNB bu yüzden artan sıklıkta kullanılmakta ve primer meme kanserli hastalarda aksiller komplikasyon oranları düşmektedir (13). Ayrıca mastektomi ve MKC + aksiler bölge cerrahisi arasında karşılaştırma yapan bir çalışmada meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda daha düşük mortalite ve morbidite oranları bildirilmiştir (14). Bir diğer sebep ise, postoperatif dönemde meme kanserli hastaların psikolojik durumlarının bozukluğu açısından iki cerrahi grup arasında fark saptanmasa da, MKC uygulanan hastalarda özbenlik saygı yitiminin daha az ve seksüel hayatın belirgin olarak daha iyi olduğunun görülmesidir (15-18).

Amerikan Meme Cerrahları Derneği’ne göre SLNB öğrenme eğrisi için gerekli olan olgu sayısı 20 olarak tanımlanmıştır (19). Bu sayıdan sonra yanlış negatiflik oranının %5’ten az olduğu ve SLN saptanmasının %85’ten az olmadığı belirtilmiştir (19). Ayrıca 8 ardışık pozitif SLNB yapmanın yeterli ve kabul edilebilir olduğunu tarif eden ‘’kısa öğrenme eğrisi’’ de literatürde tanımlanmıştır (19). Benzer şekilde kliniğimizde de ilk 24 olgu öğrenme eğrisinde olarak kabul edilmiş ve olgulara AD yapılmıştır. Literatürde metilen mavisinin uygulama alanının peritümöral bölge veya subareolar bölge olmasının pozitif nod bulunma oranı açısından anlamlı olmadığını fakat yanlış negatiflik oranlarının henüz net olarak ortaya konulmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur (20). Kliniğimizde ise metilen mavisi rutin olarak subareolar bölgeye uygulanmıştır.

Literatürde MKC sonrası yeniden eksizyon oranlarının %9-%50 arasında olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (21, 22). Bizim serimizde %4 olan yeniden eksizyon oranının benzer yayınlara göre düşük olmasının sebebinin olgu sayımızın az olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

Kliniğimizin meme cerrahisi için henüz bir referans merkez olmamasından kaynaklanan olgu hacim azlığı, habis olguların özellikle meme polikliniği kurulduktan sonra artması, multidisipliner standardizasyonun yeni olması ve sonuç olarak çalışmanın retrospektif olarak dizayn edilmiş olması başlıca kısıtlılıklardır.

Sonuç

Bu çalışmamız ile son 4 yıllık süreç değerlendirildiğinde MKC ve SLNB uygulama oranının kabul edilebilir standartlara yaklaştığı görüldü. Hastanemizde multidisipliner onkoloji konseyinin toplanmaya başlamasından sonra, artan olgu hacmi ve tecrübe ile SLNB’de karşılaşılan teknik sorunların ve MKC sonrası yeniden eksizyon gereksiniminin belirgin ölçüde azaldığı görüldü.

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Etik Kurul Onayı

Hasta kayıtları anonimize edilip retrospektif olarak incelendiğinden etik kurul başvurusu yapılmadı.

Mali Destek ve Çıkar Çatışması

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Hasta Onamı

Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi

Dış bağımsız.