Özet

Amaç

Drenler ve kateterler klinikte hem tedavi edici hem de profilaktik amaçla kullanılmaktadır. Bu çalışmada cerrahi kliniğinde ameliyat edilen hastaların dren, kateter, nazogastrik ve santral damar yolu güvenliklerini etkileyen faktörlerin incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Genel cerrahi kliniğinde genel anestezi altında ameliyat edilen 204 hasta ardışık olarak çalışmaya alınmıştır. Prospektif olarak hastaların dren ve kateter güvenliklerini etkileyen faktörlerin takibi sağlanmış ve sorun olanlar kayıt altına alınarak analizi yapılmıştır.

Bulgular

Takip sırasında 12 (%5,8) hastada dren/kateter güvenlikleri açısından sorun yaşandı. Hasta güvenliği açısından sorun yaşanıp takibe alınan hastaların yaş ortalaması 63,1 (39-86) idi. Sekiz (%66,7) hasta acil, dört (%33,3) hasta ise elektif şartlarda ameliyat edilmişti. Üç (%25) hastada psikiyatrik/nörolojik yandaş hastalık ve 3 (%25) hastada ise dren güvenliği bozulduğu sırada anestezi/yoğun bakıma bağlı bilinç bulanıklığı mevcut idi. Sekiz (%66,7) hastada dren veya kateterler hasta tarafından çekilirken, 2 (%16,7) hastada kendiliğinden çıkma ve 2 (%16,7) hastada takipte yanlış dren çekme mevcut idi. Bir hasta demans, bir hasta Alzheimer ve bir hasta ise şizofreni tanısı ile takip edilmekte idi. Üç (%25) hastanın batın dreni, dört (%33,3) hastanın nazogastrik sondası, bir (%8,3) hastada entübasyon tüpü, bir (%8,3) hastada santral kateter ve üç (%25) hastada birden fazla dren çıkmıştır.

Sonuç

Drenlerin yanlış kullanılması veya çıkan drene yönelik tekrar girişim hasta güvenliği açısından sorun oluşturmaktadır. Cerrahi hastaların tedavi sırasında güvenlikleri açısından yakından takip edilmesi, bilinç bulanıklığı ve yandaş nörolojik/psikiyatrik hastalıkları olan hastalar için ek önlemler alınması büyük önem taşımaktadır.

Bu çalışma, 17. Ulusal Cerrahi Kongresi’nde (26-29 Mayıs 2010, Ankara, Türkiye) poster bildirisi olarak (P399) sunulmuştur.

Giriş

Hasta güvenliğini etkileyen faktörler ve yaşanan sorunlar medyada geniş olarak yer bulmakta ve bu durum günümüzde ayrıca akademik yazında da giderek önem kazanmaktadır. ABD için 1999 yılına ait raporda yaklaşık 44000-98000 arası hastanın medikal hatalar nedeni ile öldüğü bildirilmiştir (1). Hastanede yatan hastaların %11’inin istenmeyen olaylardan etkilendiklerini sunan çalışmalar mevcuttur (2).

Drenler ve kateterler cerrahi işlemler sırasında sıklıkla kullanılmaktadır (3). Drenler hem tedavi edici hem de profilaktik amaçla kullanılmaktadır. En sık kullanım sebebi profilaktik amaçlı kan, lenfatik drenaj gibi sıvıların ve havanın cerrahi sonrası oluşacak boşluklarda birikimini önlemektir (4). Tedavi edici amaçlı kullanım sıklıkla intraoperatif veya perkütan uygulamalar ile apse drenajlarını kapsar. Cerrahi drenler kullanılacakları işleme, ihtiyaçlara, özelliklerine (aktif/pasif basınçlı, açık/kapalı) veya yapım malzemesine (silastik, kauçuk) göre tercih edilir.

Kullanılan drenler ve kateterler hasta güvenliğini tehlikeye sokmamalıdır. Dren güvenliğine, cilde tespit yöntemlerine dair birçok yöntem önerilmiştir (5, 6). Bu çalışmada cerrahi kliniğinde ameliyat edilen hastaların dren, kateter, nazogastrik ve santral damar yolu güvenliklerini etkileyen faktörlerin incelenmesi amaçlanmıştır.

Materyal ve Metod

Genel cerrahi kliniğinde üç aylık dönem içinde genel anestezi altında ameliyat edilen 204 hasta ardışık olarak çalışmaya alınmıştır. Prospektif olarak hastaların dren ve kateter güvenliklerini etkileyen faktörler açısından takibi sağlanmış, sorun yaşayan hastaların gerekli onamları alınarak ve özellikleri kayıt altına alınarak analizi yapılmıştır. Dren veya kateterleri çekilmeden taburcu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Hasta özellikleri ve değerlendirilen faktörler betimleyici istatistikler ile sunulmuştur.

Sonuçlar

Takip sırasında 204 hastadan 12’sinde (%5,8) dren/kateter güvenlikleri açısından sorun yaşandı. Hasta güvenliği açısından sorun yaşanıp takibe alınan hastaların yaş ortalaması 63,1 (39-86) idi. Hastaların dokuzu erkek ve üçü kadın idi. Sekiz hasta karaciğer/pankreas/safra yollları, üç hasta mide ve bir hasta ise kolon operasyonu geçirmişti. Sekiz (%66,7) hasta acil, dört (%33,3) hasta ise elektif şartlarda ameliyat edilmişti. Dokuz hastada çeşitli rezeksiyonlar uygulanırken, üç (%25) hasta “Bogota bag” uygulaması ile tedavi edilmişti. Üç (%25) hastada kardiyovasküler yandaş hastalıklar mevcuttu. Dren ve kateterlerin istenmeyen plansız çekilme nedenleri Şekil 1’de verilmiştir. Bir hasta demans, bir hasta Alzheimer ve bir hasta ise şizofreni tanısı ile takip edilmekteydi. Etkilenen dren ve kateterlerin dağılımı Şekil 2’de verilmiştir. Hasta drenlerinin son 24 saatlik ortalama getirisi 377,5 (50-800) ml idi. Dokuz (%75) hastada izlemde tekrar operasyon veya tıbbi girişim (perkütan drenaj veya tekrar nazogastrik uygulaması) gerekli oldu. Sekiz (%66,7) hastanın ise taburculuğunda gecikme yaşandı.

Tartışma

Cerrahi drenler ve kateterlere bağlı olarak çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Drenlerin abdomen içinde kırılması, ağrı, enfeksiyon, tıkanma ile fonksiyon kaybı, viseral organları perfore etmesi ve dren çıkarılması yaşanabilecek problemler olarak sayılabilir (3, 4, 7, 8).

Cerrahi drenlerin gereksiz kullanımı, drene ihtiyaç kalmadığında çekilme süresinin geciktirilmesi ve dren kullanımı sırasında güvenliğinin sağlanmaması problem oluşturmaktadır. Klinisyenlerin özellikle postoperatif erken dönem içindeki hastalarda ve yandaş hastalığı olan cerrahi hastalarında dren güvenliğine dikkat etmeleri gereklidir. Dren ve hasta güvenliği etkilenen hastaların ağırlıklı olarak majör cerrahi geçirmiş veya komplikasyon gelişmiş hastalar arasından çıkması, yoğun bakım şartlarındaki hastalarda gerçekleşmektedir. Hastaların kateter ve dren gün sayılarının uzaması olası komplikasyon riskini artırmaktadır (9). Tüplere bağlı yaşanan olayların en sık sebebi ise psikolojik faktörler olarak değerlendirilmiştir. Sorun yaşayan hastalarımız ileri yaştaydılar. Üç hastada (%25) birden fazla dren ve kateterin çekilmiş olması tedavi başarısı, hasta uyumu ve hasta sağlığı açısından katastrofiktir. Deliryum tablosu yaşlı hastalarda ve özellikle yoğun bakımlarda tedavi uyumunu bozmaktadır. Deliryum çeşitli fizyopatolojik sebeplerle beyin işlevlerini bozan, başta bilinç, çevre ve yönelim bozukluğu ile karakterize olan, davranışın ileri derecede bozulduğu akut mental durum değişikliği ile karakterizedir (10). Deliryum tablosunun oluşmasında altta yatan birçok sebep mevcuttur. Demans, ileri yaş ve görsel/işitsel bozukluklar ana predispozan faktörler arasında sayılırken cerrahi girişimler, immobilizasyon, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi birçok neden olan faktör de mevcuttur (10, 11). Deliryum tablosu %64-84 oranında klinisyenler tarafından fark edilmemektedir (12). Tedavi olarak; deliryum oluşumuna yol açabilen nedenlerin ortadan kaldırılması ve semptomatik tedavi planlaması uygulanmaktadır (10, 11, 13). Şizofreni gibi psikiyatrik hastalıklar anestezi ve cerrahi uygulamaları sırasında ilaç etkileşimleri, konfüzyon ve tedavi uyumu problemlerine yol açmaktadır (14). Üç (%25) hastamızdaki nörolojik/psikiyatrik yandaş hastalıklar nedeni ile yaşanan sorunların ancak multidisipliner bir yaklaşım ile engellenebileceğini düşünmekteyiz.

Akut hastane bakımı sırasında %7,5 oranında hasta istenmeyen olaylardan etkilenmekte ve bu olayların %37’si engellenebilir olaylardan kaynaklanmaktadır (15). İki (%16,7) hastanın takip sırasında klinisyenler tarafından yanlış dreninin çekilmesi buna örnektir. Cerrahi uygulamaların hasta güvenliğini etkileyebilecek geri dönüşsüz sonuçları olabilmektedir. Cerrahi ekip eğitimi, hasta güvenliği kavramı ve hataların bildirilmesi/izlenmesi ve hatalardan öğrenme medikal hataları azalmaktadır (16, 17).

Nazogastrik kateterin hasta tarafından çekilmesi veya iyi sabitlenmediği için çıkması klinik uygulamalar sırasında çoğu hasta için önemli sıkıntılar doğurmamaktadır. Fakat drenlerin işlev kaybı önemli bir probleme yol açmaktadır. Dokuz (%75) hastaya tekrar invaziv müdahale gerekmesi önemlidir. Hastaları bu yeni işlemlere bağlı morbidite riskleri ile karşı karşıya bırakmaktadır. Sekiz (%66,7) hastanın ise taburculuğunda gecikme yaşanması hasta güvenliğinde yaşanabilecek sıkıntıların yol açabileceği sonuçları göstermektedir. Drenlerin yanlış kullanılması veya çıkan drene yönelik tekrar girişim hasta güvenliği açısından sorun oluşturmaktadır (18, 19).

Takip sırasında problem yaşanan sekiz (%66,7) hasta acil şartlarda ameliyat edilmişti. Acil ve elektif koşullarda cerrahi uygulamaları; preoperatif dönem (ASA sınıflaması), intraoperatif uygulamalar (cerrahinin tipi ve kompleksliği), postoperatif bakım (yoğun bakım yatış süresi, postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacı), cerrahi komplikasyonlar ve sağ kalım sonuçları açısından önemli farklılıklar taşımaktadır (20). Acil şartlarda cerrahi uygulanan hastaların tanı, tedavi ve takiplerinin zorluğu kullanılan enstrümanların güvenliğini ayrıca etkilemektedir.

Bu çalışmanın konusu ve planlamasına bağlı olarak potansiyel kısıtlılıkları mevcuttur. Dren veya kataterin kendiliğinden çıkması veya hasta tarafından çekilmesi durumunun hasta beyanına bağlı olması ve bu beyana göre karar verilmesi önemli bir sorundur. Benzer şekilde klinisyenlerin girişimlerinin rapor edilmemesi veya tam olarak rapor edilmeme riski mevcuttur. Bu kısıtlılıklar hasta güvenliği raporlama sistemleri gelişkin merkezler içinde benzer şekilde yaşanmaktadır (21).

Sonuç

Cerrahi hastaların tedavi sırasında güvenlikleri açısından yakından takip edilmesi, bilinç bulanıklığı ve yandaş nörolojik/psikiyatrik hastalıkları olan hastalar için ek önlemler alınması büyük önem taşımaktadır. Hasta güvenliğini etkileyen faktörlerin doğru bir şekilde analiz edilmesi için daha geniş hasta gruplarının takip ve tedavilerinin gözlenmesi ve psikiyatri, anestezi ve cerrahi bölümlerinin hastaları multidisipliner olarak analiz etmesi gereklidir.