Özet
Giriş: Tedavi yöntemlerindeki ilerlemelere rağmen, üst gastrointestinal kanamaları hala ciddi bir sorundur. Bu çalışmada, endoskopik olarak durdurulamayan varis ve malignite dışı üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda mortaliteyi etkileyen risk faktörlerini araştırmayı amaçladık. Hastalar ve Yöntem: 1997–2010 yılları arasında endoskopik olarak durdurulamayan üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle cerrahi uygulanan 74 hasta retrospektif olarak incelendi. Varis ve maligniteye bağlı kanamalar dışlandı. Bulgular: Hastaların 61'i (%82.4) erkek, 13'ü (%17.6) kadın olup, yaş ortalaması 51.8 yıldı. Başvuruda en sık şikayet melenaydı (%50). Hastaların 19'unda (%27.4) görülen kardiyovasküler hastalıklar en sık gözlenen yandaş hastalıktı. Şok bulguları 48 (%64.9) hastada görüldü. Endoskopik olarak 34 (%51.5) hastada saptanan en sık kanama şekli Forrest 1a idi. 56 (%75.7) hastada duodenal ülser saptandı. En sık uygulanan cerrahi prosedür bilateral trunkal vagotomi ve piloroplasti ile birlikte gastroduodenali arter ligasyonuydu (%70.3). Morbidite oranı %24.3 olup, akciğer komplikasyonu en sık görüleniydi. On beş (%20.3) hastada mortalite görüldü. Rockall skoru <5 olan hastalarda mortalite gözlenmezken, diğerlerinde mortalite oranı %25.4 idi. İleri yaş, erkek cinsiyet, yandaş hastalık, şok, hemoglobin değerinin düşük olması, kan transfüzyonu, Rockall skorunun yüksek olması mortalite üzerine etkili risk faktörler iydi. Sonuç: Gastroenterolog ile cerrah arasında yakın işbirliği ve erken cerrahinin varis ve malignite dışı yüksek riskli üst gastrointestinal sistem kanamalarının tedavisinde faydalı olacağını düşünmekteyiz.
Giriş
Üst gastrointestinal sistem (ÜGİS) kanamaları, Treitz ligamanının proksimalini içeren gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinden kaynaklanan ve kendini genellikle melena-hematemez ile gösteren kanamalardır. Genellikle en sık etiyolojik neden %50 oranında peptik ülsere bağlı kanamalardır[1]. Karşımıza subklinik gizli bir kanamadan, masif kanamaya veya kronik anemiden, akut hipovolemik şoka kadar değişebilen geniş bir spektrumu içeren klinik tabloyla çıkabilir[2,3]. Farmakolojik ve girişimsel tedavi yöntemlerindeki tüm gelişmelere rağmen ÜGİS kanamalarında mortalite hala yüksektir (%0.6-40)[4-7] Mortalite açısından risk faktörleri; ileri yaş (>60), tekrarlayan kanama, yandaş hastalık mevcudiyeti, peptik ülser veya geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü, hematemez ile başvuru ve şok bulgularının varlığı olarak bildirilmiştir[8,9]. Bu çalışmada, endoskopik yöntemler ile durdurulamayan, varis ve malignite dışı ÜGİS kanamaları nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalarda mortaliteyi etkileyen risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlandı.
Materyal ve Metod
1997-2010 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda varis ve malignite dışı nedenlerle endosk opik yöntemlerle durdurulamayan ve cerrahi uygulanan ÜGİS kanamalı 74 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalara ait yaş, cinsiyet, ilaç (aspirin, non-streoidal anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) ve antikoagülan) kullanı mı, sigara ve alkol kullanım hikayesi, yandaş hastalıklar, şok varlığı, hemogram ve biyokimya değerleri, endoskopi bulguları, kan transfüzyon miktarı, Rockall risk skoru, uygulanan cerrahi prosedürler, hastanede yatış süresi, morbidite ve mortalite oranları kaydedildi. Özofageal ve gastrik varisler ile malignitelere bağlı ÜGİS kanamaları çalışma dışı bırakıldı. Yoğun bakım ünitesine alınarak hastalara kan ve sıvı replasmanı yapıldı ve nazogast rik dekompresyon uygulandı. Hastaların santral venöz basınç, idrar çıkışı ve vital bulguları takip edilerek, tedavileri düzenlendi. ÜGİS kanaması nedeniyle antiülser tedavisini de içeren konservatif tedavi uygulanan hastalara kanamaya yönelik endoskopik girişim uygulandı ve kanama odağı tespit edildi. Hastaların endoskopik bulguları, Forrest sınıflamasına göre kaydedildi[10]. Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) iskemik kalp hastalığı ve/veya kalp yetersizliği; respiratuvar hastalıklar (RH): kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve/ veya astım, diabetes mellitus (DM) ve böbrek yetersizliği yandaş hastalık olarak kaydedildi. Konservatif tedavi ve endoskopik girişimlere rağmen kanaması durdurulamayan hastalara cerrahi girişim uygulandı. Rockall risk skoru, hastaların operasyona alındıklar güne ait bulgular dikkate alınarak hesaplandı[11] (Tablo 1). Rockall risk skoru <5 olan hastalar düşük risk grubu, >5 hastalar ise yüksek risk grubu olarak belirlendi. Cerrahi endikasyonları: 1) Resusitasyona cevap vermeyen kanama ve şok bulguları mevcudiyeti, 2) Endoskopik olarak kanamanın durdurulamaması, 3) Endoskopik görüntülemeyi ve tedaviyi engelleyecek kadar bol miktarda kanamanın mevcudiyeti, 4) Düşük riskli hastalarda, iki kez yapılan endoskopiye rağmen tedavinin başarısız olması, 5) Yüksek riskli hastalarda, bir kez yapılan endoskopiye rağmen tedavinin başarısız olması olarak belirlendi[12]. Bütün hastalara preoperatif profilaktik antibiyotik tedavisi uygulandı ve postoperatif 24 saat devam edildi. Tüm hastalara median insizyon ile laparotomi uygulandı. Ameliyat şekli, neden olan patolojiye, hastanın genel durumuna ve cerrahın seçimine göre belirlendi. Ülser saptanan hastalara, taburcu olduktan sonra Helicobacter Pylori (HP) eradikasyon tedavisi başlandı. Hastalar mortalite gelişmeyenler (Grup1) ve mortalite gelişenler (Grup 2) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. İstatistiksel analiz Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Windows 13.0 programı kullanıldı. Kantitatif veriler, ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Grupların karşılaştırılmasında; parametrik verilerin analizinde Student-t testi, farklı kategorik verilerin değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı. Tüm değişkenler için p<0.05 olması anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Hastaların 61'i (%82.4) erkek, 13'ü (%17.6) kadın olup, yaş ortalaması 51.8±16.9 (18-86) yıl idi. Hastaların 26'sında (%35.1) aspirin kullanımı ve 39'unda (%52.7) sigara alışkanlığı mevcuttu. Hastaların en sık başvuru şikayeti melena idi (%50). En sık saptanan yandaş sorunlar kardiyovasküler hastalıklar idi (%25.7). Kırk sekiz (%64.9) hastada şok bulguları mevcuttu. Hastalara ait demografik bulgular Tablo 2'de gösterildi. Endoskopik girişim sonrası 8 hastada mide içini dolduran yoğun kanama nedeniyle odak belirlenemedi. Kalan hastalarda kanama odağı; 34'ünde (%51.5) Forrest 1a, 16'sında (%24.2) Forrest 1b, 10'unda (%15.2) Forrest 2a, 3'ünde (%4.5) Forrest 2b, 1'inde (%1.5) Forrest 2c şeklinde o lduğu gözlendi. Hastalarda en sık kanama ya neden olan patoloji duodenal ülserdi (%75.7). Elli iki (%70.3) hastaya uygulanan Bilateral Trunkal Vagotomi (BTV) ve piloroplasti ile beraber ga stroduodenal arterin ligasyonu en sık uygulanan cerrahi yöntemdi. On sekiz hastada (%24.3) komplikasyon gelişmiş olup, en sık akciğer komplikasyonları görüldü. Hastalarda kanamaya neden olan patolojiler, uygulanan cerrahi prosedürler ve gelişen komplikasyonlar Tablo 3 'de gösterildi. On beş (%20.3) hastada mortalite gözlendi. Hastaların ortalama Rockall skorları 5.85±1.78 (3-10) idi. Rockall skorlarına göre hastaların 25'i (%33.8) düşük ve 49'u (%6 6.2) yüksek riskli olarak sınıflandırıldı. Düşük risk grubunda mortalite gözlenmez iken, yüksek risk grubunda %25.4 (15/59) oranında mortalite gözlendi. Mortalite üzerine ileri yaş, erkek cinsiyet, yandaş hastalık, şok bulgularının olması, hemoglobin değerinin düşük olması, fazla kan transfüzyonu ve yüksek Rockall skoru etkili bulundu (p<0.001, p=0.039, p<0.001, p=0.001, p=0.003, p<0.001 ve p=0.002) (Tablo 4). Mortalite gelişenler çıkartıldığında Rockall skoru 4'den düşük olan hastalarda hastanede ortalama yatış süresi 12.0±5.3 gün iken, Rockall skoru 5 ve üstü olanlarda 13.1± 7.8 gün idi. Arada istatistiksel fark bulunmadı (p=0.559).
Tartışma
ÜGİS kanamaları acil servise başvuran hastaların önemli bir bölümünü oluşturur. Sıklığı yılda yaklaşık 40–150/100.000 olup, tüm hastaneye yatışların yaklaşık %1'in i teşkil eder (2). ÜGİS kanamalarının %80'i kendiliğinden dururken, %2'sinde ise kanama devam etmek te ya da tekrarlamaktadır. İnatçı veya tekrarlayan kanamaların %10- 60'ına cerrahi gerekmekte, mortalite ise %25-40'lara kadar yükselmektedir[1,13,14]. Son yıllarda HP'nin tanımlanmasıyla beraber uygulanan eradikasyon tedavisi ile birlikte peptik ülsere bağlı kanamalar azalmıştır. Ayrıca kanamaların %98'inde endoskopik olarak kanamanın saptandığı, %94'ünde ise endoskopik girişimle kanama kontrolü sağlandığı ve acil cerrahi girişim oranlarının azaldığı bildirilmiştir[15,16]. Bunlara rağmen, akut ÜGİS kanama nedeniyle hastaneye başvuran hastalarda ise yaşın daha ileri ve NSAİİ kullanımın daha fazla olduğu, mortalite oranlarının ise hala yüksek olduğu bildirilmiştir[16]. ÜGİS kanamalarını kolaylaştıran bir çok predispozan faktör belirtilmiştir. Çalışmalarda hastaların %49.8'inde aspirin, %19.5-54'ünde NSAİİ, %2.3'ünde antikoagülan kullanımı, %36- 43.4'ünde sigara, %10-17.6'sında alkol alışkanlığı olduğu bildirilmiştir[17-19]. Çalışmamızda da hastaların %35.2'sinde aspirin, %32.4'ünde NSAİİ, %6.7'sinde antikoagülan kullanımı ile %52.7'sinde sigara ve %8.1'inde alkol kullanım öyküsü mevcuttu. ÜGİS kanamalarının etiyopatogenezinde rol oynayan bu faktörlerin gereksiz kullanımın önlenmesi, sigara ve alkol gibi alışkanlıklarla etkin mücadele edilmesinin kanamaları azaltılabileceğini düşünmekteyiz. Tüm dünyada yaşlı popülasyonun artmasına bağlı olarak, ileri yaşlarda daha sık görüldüğü bildirilen ÜGİS kanamalarının görülme ve mortalite sıklığı artmaktadır. Akut ÜGİS kanaması yetişkinlerde kadınlara oranla erkeklerde 2.4-3.3 kat daha fazla görülmektedir[18,20,21]. Literatürde ÜGİS kanamalı hastaların %37-48 oranında 60 yaş üzerinde olduğunu bildirilmiştir[18,22]. Çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 51 yıl olup, erkek/ kadın oranı 4.7/1 idi. Hastaların %33.8'i 60 yaş üstündeydi. ÜGİS kanaması ile başvuran hastaların %55.6 - 64'ünde melena %19-50'sinde hematemez, %19.4'ünde melena + hematemez ve %16'sında ise hematokezya görüldüğü bildirilmiştir[17,22]. Çalışmamızda hastaların %50'sinde melena, %36.5'inde hematemez %10.8'inde melena + hematemez ve %2.7'sinde hematokezya saptandı. Varis dışı ÜGİS kanamalı hastaların endoskopik incelemede etiyolojide %47.7- 71.4 oranında peptik ülser yer alır[9,20]. Çalışmamızda da hastalarda %86.5 oranında peptik ülser mevcuttu. Kaplan ve ark.[23] ileri yaşta ve medikal problemi olan hastalarda ÜGİS kanamalarının daha ağır seyrettiğini ve mortalite oranının daha yüksek olduğunu ifade etmektedirler. Paksoy ve Yavuz[22] hastaların %25.6'sında yandaş hastalık bulunduğunu ve %1.8'inde hastaların bu hastalıklar nedeni ile hayatını kaybettiğini tespit etmişlerdir. Gürel ve İmadoğlu[18] ise hastaların %58.4'ünde yandaş hastalık bildirmişlerdir. Çalışmamızda yandaş hastalıklar hastaların %47.3'ünde mevcuttu. En sık yandaş hastalık KVH idi. Yandaş hastalıkların dokuların oksijenizasyonunun yetersizliği, yara iyileşmesi ve koagülasyon mekanizmasını olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir[24]. Bu nedenle yandaş problemleri olan hastalarda çalışmamızda da olduğu gibi mortalite riskinin daha yüksek olduğu göz önünde bulundurularak, gereğinde cerrahi girişim için geç kalınmamalıdır. Hastalarda resüsitasyona rağmen şok bulgularının devam etmesi ÜGİS kanamalarında mortalite gelişimi açısından risk faktörü olarak bildirilmiştir[17,20,25]. Chung ve ark.[26] başvuru anında Hb'in 10 g/dl'nin altında oluşu ve hipotansiyon mevcudiyetini kötü prognoz belirtisi olarak bildirmişlerdir[26]. Çalışmamızda da hastaların %48'inde şok bulguları mevcuttu. Endoskopik olarak durdurulamayan ve cerrahi uygulanan ÜGİS kanamalı hastalarda Forrest 1a ve 1b ile sık karşılaşıldığı (sırasıyla %33.3-43 ile %44.4) bildirilmektedir[20,21]. Çalışmamızda ise %51.5 oranında Forrest 1a ve %24.2 oranında Forrest 1b şeklinde kanama tespit edildi. Endoskopide aktif kanama bulguları (Forrest 1a, 1b) olan hastalarda endoskopik hemostazın zor olabileceğini, hemostaz uygulanabilse dahi tekrar kanama riskinin yüksekliği nedeniyle cerrahi girişimin gerekliliğinin fazla olacağını, bu nedenle cerrahi girişimin geciktirilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz. Rockall skoru tekrar kanama riski ve mortaliteyi tahmin etmek amacı ile 5 değişken üzerine kurulmuş bir sistemdir[27]. Rockall akut peptik ülser kanamalı hastalarda %12 oranında cerrahi uygulamış ve bu grupta %24 oranında mortalite tespit etmiştir[28]. Aynı çalışmada mortalite oranlarının, risk skoruna paralel olarak arttığı, düşük risk grubunda mortalite gözlenmez iken, yüksek risk grubunda %38'lere kadar çıktığını bildirmişlerdir. Klebl ve ark.[29] ÜGİS kanamalı hastalarda ortalama Rockall skorunun 6.6 olduğunu ve mortalite gelişimi ile risk skorunun ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Phang ve ark.[30] ÜGİS kanaması ile başvuran hastalarda; düşük risk (0-3) skoruna sahip olan hastalarda mortalite oranı %3.2 iken, yüksek risk[4-7] skoruna sahip olan hastaların mortalite oranını %22.4 olarak tespit etmişlerdir. Bu çalışmada Rockall skoru <5 olan hastalarda mortalite tespit edilmez iken, Rockall skoru >5 olan hastalarda mortalite oranımız %25.4 idi. Rockall skorunun >5 olması mortalite gelişimi üzerine etkiliydi. Bu çalışmada elde edilen bulgularda mortaliteyi belirlemede Rockall skorunun güvenilir olduğu görüşünü desteklemektedir. ÜGİS kanamalı hastalarda düşük hemoglobin değerleri, şok bulgularının mevcudiyeti ve artmış kan transfüzyonu gereksinimi mortalite gelişimi için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır[29]. Clarke ve Afifi[31] ÜGİS kanamalı hastalarda 6 üniteden daha az kan transfüzyonu yapılanlarda mortalite oranını %15 olarak bildirirken, bu oranın 6 üniteden fazla transfüzyon yapılanlarda %38 olduğunu bildirmiştir. Dousset ve ark.[32] peptik ülser kanamalı hastalarda yandaş hastalık, başvuru anında şok varlığı, cerrahi öncesi gecikme ve tekrarlayan kanamaların operatif mortaliteyi artırdığını bildirmiştir. Çalışmamızda ortalama kan transfüzyonu 6.6 üniteydi. Fazla kan transfüzyonu yapılan hastalarda mortalite daha fazlaydı. ÜGİS kanamalarında peptik ülserin etiyolojisinde HP insidansınının yüksek olması ve gereksiz major cerrahiden kaçınılmasından dolayı vagotomi + piloroplasti sıklıkla tercih edilen cerrahi prosedürdür[3]. Aldemir ve ark.[33] ÜGİS kanamalarında en sık uygulanan cerrahi prosedürün BTV + piloroplasti ve ülser tabanının sütüre edilmesi + damar ligasyonu olduğunu, yüksek riskli hastalarda erken cerrahi uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir[32,33]. Çalışmamızda en sık uygulanan cerrahi prosedür BTV ve piloroplasti ile beraber gastroduodenal arterin ligasyonuydu. Yüksek riskli hastalarda gastroenteroloji ve cerrahi kliniğinin multidisipliner yaklaşım içerisinde hastayı beraber değerlendirmesinin, cerrahi endikasyonun ivedilikle belirlenip cerrahinin geciktirilmemesinin mortalite gelişiminin engellenmesinde önemli olduğunu düşünmekteyiz. Güngör ve ark.[20]'nın çalışmasında morbidite oranı %31.1 olup, en sık komplikasyon evantrasyon idi. Çalışmamızda morbidite oranımız %24.3 idi. En sık akciğer komplikasyonları görüldü. Akciğer komplikasyonlarının hastaların ileri yaşına ve yandaş hastalıklarına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Rockall risk skoru yüksek olanlarda yatış sürelerinin daha uzun olduğu bildirilmiştir[33]. Çalışmamızda ise bunun aksine Rockall risk skoru ile hastanede yatış süresi arasında bir ilişki saptanmadı (p=0.559).
Sonuç
Endoskopi ile kontrol edilemeyen ve cerrahi uygulanan varis ve malignite dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında ileri yaş, erkek cinsiyet, yandaş hastalık, şok bulgularının mevcudiyeti, hemoglobin değerinin düşük olması, fazla kan transfüzyonu ve yüksek Rockall skoru mortalite üzerine etkili faktörlerdir. Yüksek riskli hastaların gastroenteroloji ve cerrahi klinikleri tarafından beraber değerlendirilmesinin, endoskopik olarak kanama kontrolü yapılamayan hastalarda erken cerrahinin faydalı olabileceğini düşünmekteyiz.
