Özet
Ana safra yolu taşları, koledoktan kaynaklanan primer taşlar olabileceği gibi, safra kesesinden düşmüş sekonder taşlar şeklinde de gelişebilir. Bunlar tekli veya çoklu olabilirler. Safra kesesi taşı olan hastaların %15'inde ana safra yolunda taş bulunur. Sekonder taşlar genellikle bilirubin ve kolesterol taşlarıdır. Primer koledok taşları kolesistektomiden en az 2 yıl sonra oluşan taşlardır. Bunlar da genellikle bilirubin ve kolesterol taşları olup kalsiyum taşları nadir görülür. Burada sunduğumuz hastada endoskopik retrograt kolanjiopankreotografi (ERCP) ile koledoktan altmış beş adet yaklaşık 10 mm çapta kalsiyum taşı çıkarıldı. Daha önceden de aynı hastadan kolesistektomi ile birlikte kırk dört adet 10 mm ve yirmi iki adet 5-10 mm çapta taş çıkarılmıştı. Koledokta büyük boyutta ve çok sayıda sekonder gelişen kalsiyum taşlarının nadir görülmesi nedeniyle bu olgu ilginç bulunmuştur.
Giriş
Koledokolitiazis primer veya safra kesesindeki taşların düşmesine bağlı olarak sekonder gelişir. Safra stazı, otonom nöropati, kimyasal dengesizlik, pH imbalansı, artmış bilirubin salınımı, safra çamuru oluşumu, kolesterol salınımında artış taş oluşumuna neden olan esas faktörlerdir. Sıklıkla kolesterol ve bilirubin taşları görülür [1]. Primer taşlar kolesistektomiden en az 2 yıl sonra oluşan taşlardır. Tüm kolesistektomi yapılan hastaların %3-15'inde koledok taşı görülür [2]. Asemptomatik koledokolitiazisli hastaların %15'inde bir süre sonra semptom gelişir [3]. Endosonografi tanıda oldukça önemli olmakla birlikte endoskopik retrograt kolanjiopankreotografi (ERCP) koledokolitiazis tanısında altın standarttır. ERCP'nin ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans kolanjiopankreotografi (MRCP)'ye göre terapotik avantajı vardır ve pek çok merkezde koledok taşı ekstraksiyonunda cerrahinin yerini almıştır [4]. Koledok taşlarını belirlemede karaciğer (KC) fonksiyon testleri de kullanılabilir. Artmış bilirubin ve ALP bilier obstrüksiyonu gösterir. Koledok taşları için sensitif ve spesifik yöntemler değildir. Belirgin sarılık olmadan özellikle 90 U/l üzerindeki GGT artışı koledokolitiasis için önemli bir ipucudur. [5]. Hastaların 1/3 ünde laboratuar değerleri normal olabilir. Safra kesesi ve koledokta bir veya birden fazla taş bulunabilir. Mutiple safra kesesi ve koledok taşı literatürde bildirilmekle birlikte koledokta gelişen çok sayıda ve büyük boyutta primer kalsiyum taşına İngilizce literatürde rastlamadık. Burada koledokta ERCP ile 65 adet yaklaşık 1 cm ve yanı sıra çok sayıda milimetrik taş çıkarılan bir olgu sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
Elli dokuz yaşında kadın hasta 3-4 gündür devam eden epigastrik ağrı ve sarılık şikayetiyle başvurdu. Hikayesinde 8 yıl önce nefrolitiazis nedeniyle operasyon, 6 yıl önce kolelitiyazis nedeniyle kolesistektomi operasyonu öyküsü mevcuttu. Laboratuar incelemesinde total bilirubin 12 mg/dl, direkt bilirubin 8 mg/dl, alkalen fosfataz (ALP) 1380 U/l, gamaglutamil transferaz 325 U/ l, aspartat transaminase 120 U/l, alanin transaminase 150 U/l, lökosit 15000 hücre/mm3, hematokrit %34 olarak belirlendi. Yapılan USG incelemesinde safra kesesi izlenmedi, koledokta genişleme ve çok sayıda taş görüldü. Koledok ve intrahepatik safra yolları dilateydi. Sağ böbrekte 2, sol böbrekte 3 adet taş ve daha önce operasyona ait olduğu düşünülen kontur düzensizlikleri izlendi. Kan üre azotu 20 mg/dl, kreatin 0,8 mg/dl idi. ERCP de koledokta çok sayıda taş ile uyumlu görünüm mevcuttu (Resim 1). Endoskopik sfinkterotomi ve balonla taş ekstraksiyonu yapıldı. Hastadan daha önce kolesistektomi esnasında en büyüğü 4 cm boyutta üzeri minik tomurcuklar halinde 1 adet, yaklaşık 1'er cm boyutta 44 adet ve 0,5-1 cm arasında boyutları değişen 22 adet taş, yanı sıra çok sayıda milimetrik taş çıkarılmıştı. Bu taşlar sarı renkli idi. ERCP'de hepsi neredeyse eşit boyutta olan 1 cm'lik 65 adet taş yanı sıra çok sayıda daha küçük taşlar çıkarıldı. Hastanın semptomları hızla geriledi.
Tartışma
Koledok taşları özellikle 70 yaş üstünde belirgin olarak fazla görülmektedir. Pankreatit ve sarılık hikayesi, çoklu safra kesesi taşı (<1cm), bilirubin ve ALP değerlerinde artış olan hastalarda koledokolithiazis riski %10-50 arasındadır. Pankreatit ve sarılık hikayesi bulunmayan, KC enzimleri normal, 1 cm'den büyük safra kesesi taşı olan olgularda koledok taşı %5'ten düşüktür [6]. En sık görülen bilier taşlar kolesterol taşlarıdır. Kalsiyum taşları nadir görülür. Özellikle obes hastalarda safranın müsin konsantrasyonu artar. Artan müsin tampon gibi davranarak bilier karbonatın karbondioksite dönüşümünü engeller ve çökelmeye başlar [7]. Kolesistektomi geçiren hastalarda koledokolitiasis sıklığı %3,5 oranındadır [8]. Koledok taşlarının tedavi sonrasında tekrarlama eğilimleri vardır. Rekürrens hızı %6,4'ten %18'e kadar değişmektedir [9]. Başlangıçta koledokta saptanan taşın özelliğinden bağımsız olarak neredeyse tüm tekrarlayan koledok taşları kahverengi pigment taşlarıdır [10]. Bilier sistemdeki bakteriel infeksiyonlar kahverengi pigment taşı oluşumundan sorumludur. Koledokta tekrarlayan taş oluşumundan da bu infeksiyonların sorumlu olduğu düşünülmektedir [11]. Safra kesesinde kolesterol taşlarının oluşumuyla ilgili yapılan bir çalışmada taşların yıllık 1-4 mm büyüdüğü ve oluşumundan itibaren 2-7 yılda semptomatik hale geldiği gösterilmiştir. Safra kesesinde oluşan çoklu taşlarda sayı 2 ile 53 arasında değişmektedir [12]. Koledokolitiazis obstrüksiyon bulgularıyla birlikte koledok kalanında genişlemeye neden olur. Koledok genişlemesini belirlemede USG %55-91 oranında sensitiviteye sahiptir. Koledok kanalının USG'de 6 mm üzerinde belirlenmesi yüksek oranda koledokolitiazisi gösterir [13]. İntravenöz kontrast maddeyle birlikte yüksek resolüsyonlu helikal BT kolanjiografi koledokolitiasis tanısında %95 sensitiviteye sahiptir [14]. Endosonografi koledok taşlarını saptamada oldukça güvenilir bir yöntem olup %95 sensitiviteye sahiptir [15]. Son yıllarda endoskopik sfinkteretomi, endoskopik papillar balon dilatasyon, ekstrakorporal şok litotripsisi, aralarında laparoskopik koledokotominin de bulunuduğu minimal invaziv cerrahi girişimler popüler hale gelmiştir [16]. ERCP koledokolitiazis tanısında ve tedavisinde altın standarttır ve pek çok merkezde koledok taşı ekstraksiyonunda cerrahi girişimin yerini almıştır. Tecrübeli ellerde ERCP başarısı yüksektir. Pankreatit, kanama, kolanjit, koledok ve duodenal perforasyon gibi komplikasyonlar görülebilse de mortalite oranı %0,2-0,5 gibi düşük orandadır [17]. Genel olarak safra kesesi ve koledok kanalında kolesterol taşlarının sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bu olgudaki taşlar kalsiyum karbonat taşlarıydı. Safra kesesindeki taşlarla koledoktaki taşlar yaklaşık aynı boyutlardaydı. Fakat safra kesesindeki taşlar daha çok bilirubinle boyanmışlardı (Resim 2). Bu olgu kolesistektomi ile çok sayıda taş çıkarıldıktan sonra koledok kanalında primer çoklu kalsiyum taşı gelişen ilginç bir olgudur.
