Özet
Amaç: Bu çalışmada dalak tutulumu olan beş olgunun klinik ve radyolojik bulguları ve tedavileri güncel literatür bilgileri eşliğinde değerlendirilmiştir. Hidatik kist tüm organları tutabilmekle birlikte en sık karaciğer (%70) ve akciğeri (%15-20) tutar. Dalak tutulumu %0.9 -%8 sıklıkla bildirilirken, izole dalak tutulumu çok nadirdir. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya dalakta hidatik kist saptanan 4 bayan bir erkek olmak üzere toplam 5 hasta alındı. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 48.8 (39-60) olarak saptandı. En sık bildirilen klinik şikayet karın ağrısıydı. Fizik muayenede iki hastada splenomegali saptandı. Bir hastada karaciğer, akciğer ve dalak, bir hastada karaciğer ve dalak, diğer üç hastada ise izole dalak tutulumu saptandı. İzole dalak tutulumu olan hastalardan birinin özgeçmişinde üç yıl önce karaciğerin hidatik kist hastalığı dolayısıyla yapılan cerrahi tedavi hikayesi mevcuttu. Dalaktaki ortalama kist boyutu 8.4 (4-13) cm olarak bulundu. Kistler üç hastada splenik hilus bölgesinde, iki hastada ise parankim içinde saptandı. Tüm hastalar splenektomi ile tedavi edilmiş ve bir hastaya ameliyat sırasında transfüzyon gerekmişti. Ortalama ameliyat süresi 140 (65-200) dakika, hastanede kalış süresi ise 11.8 (10-13) gün olarak saptandı. Dalak hidatik kistlerinde, infeksiyon ve rüptür riski dolayısıyla, splenektomiden parsiyel kistektomi ve omentopeksiye kadar değişen cerrahi tedaviler önerilmektedir. Ancak splenektomi yüksek morbidite (%21), mortalite (%7), hastanede kalış süresi ve nüksleri (%3.8) dolayısıyla son zamanlarda her olguda önerilmemektedir. Özellikle dört yaş altı çocuklarda parsiyel kistektomi ve omentopeksi gibi koruyucu işlemler ve laparoskopi de önerilmektedir. Sonuç: Dalak hidatik kist tedavisinde dalak dokusunun korunması özellikle çocuklar için çok önemlidir ve mümkün olan her olguda denenmelidir.
Giriş
Hidatik kist tüm dünyada görülebilmekte ve olguların %95'inde Ekinokokkus granülozus saptanmaktadır[1]. Hidatik kist tüm organları tutabilmekle birlikte en sık karaciğer (%70) ve akciğeri (%15-20) tutar. Dalak tutulumu %0.9 -%8 sıklıkla bildirilirken, izole dalak tutulumu çok nadirdir[2,3]. Bu çalışmada dalak tutulumu olan beş olgunun klinik ve radyolojik bulguları ve tedavileri güncel literatür bilgileri eşliğinde değerlendirilmiştir.
Sonuçlar
Çalışmaya 4 bayan bir erkek olmak üzere toplam 5 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 48.8 (39- 60) olarak saptandı. En sık bildirilen klinik şikayet karın ağrısıydı. Fizik muayenede iki hastada splenomegali saptandı. Laboratuar incelemelerinde bir hastada saptanan CRP ve sedimentasyon yüksekliği dışında başka patoloji saptanmadı. Bir hastada karaciğer, akciğer ve dalak, bir hastada karaciğer ve dalak, diğer üç hastada ise izole dalak tutulumu saptandı. İzole dalak tutulumu olan hastalardan birinin özgeçmişinde üç yıl önce karaciğerin kist hidatik hastalığı dolayısıyla yapılan cerrahi tedavi hikayesi mevcuttu. Dalaktaki ortalama kist boyutu 8.4 (4-13) cm olarak bulundu. Kistler üç hastada splenik hilus bölgesinde, iki hastada ise parankim içinde saptandı. Tüm hastalar splenektomi ile tedavi edilmiş ve bir hastaya ameliyat sırasında transfüzyon gerekmişti. Karaciğer tutulumu olan iki hastaya da aynı ameliyatta girişimde bulunulmuş; akciğer tutulumu olan hastaya ise ameliyat sonrası morbidite de düşünülerek, ikinci bir cerrahi girişim uygulanmasına karar verilmiştir. Ortalama ameliyat süresi 140 (65-200) dakika, hastanede kalış süresi ise 11.8 (10-13) gün olarak saptandı. Tüm hastalara ameliyattan sonra albendazol tedavisi verilmiştir. Tüm hastalar nüks olmaksızın izlenmektedir.
Tartışma
Hidatik kist hastalığı genellikle asemptomatiktir ve diğer nedenlerle yapılan incelemeler sırasında tesadüfen saptanır. Karaciğer hidatik kistinin karın içine rüptürü de dalak kist hidatiği ile sonuçlanabilir. Semptomlar komşu organlara bası veya komplikasyonlar nedeniyle oluşur. En sık şikayet ağrı ya da sol üst kadranda hafif rahatsızlıktır[4]. Kan yoluyla gelişen infeksiyon veya rüptür sonrası şiddetli ağrı oluşabilir, fakat abse gelişimi nadirdir[5]. Kist içeriğinin karın içine yayılmasına direk rüptür adı verilir. İçi boş organlara veya torasik kaviteye rüptür çok nadirdir[6-9]. Kist genellikle yılda 2-3 cm büyür ve tanıdan önce 5-25 yıl asemptomatik kalabilir[1,2,4]. Kistin büyüyerek damarlara bası yapması sonucu kist çevresi dalak dokusunda atrofi gelişir. Muayenede sert, yuvarlak ve düzgün kenarlı kitle ve büyümüş dalak saptanır. Rutin laboratuar testleri %20-30 hastada saptanan eosinofili dışında normaldir[10]. ELİSA testleri yüksek sensitivite (%95'in üzerinde) ve yetersiz spesifisite ile kullanılabilir[10,11]. Radyolojik görünüm diğer organ tutulumları ile benzer şekilde yerleşim, süre ve beraberindeki komplikasyonlara göre değişiklik gösterir[12]. Direkt karın grafilerinde periferik kalsifikasyonu olan yumuşak doku kitlesi, yeri değişmiş komşu organlar, sol diafragmada elevasyon ya da plevral efüzyon görülebilir[12]. Ultrasonografi (US) tanıda en faydalı ve en yaygın olarak kullanılabilecek tanı aracıdır. Genellikle soliter, kısmen kalsifiye ve anekoik kistler saptanır[12,13]. Çift duvarlı kistik bir lezyonun içindeki hidatik kum tanı koydurucudur[12,13]. Olguların %16-30'unda ek olarak karaciğer veya periton tutulumu da görülür[4,14,15]. Tomografide kist, içeriğine bağlı olmakla birlikte, genellikle suya yakın değerler gösterir. Kist duvarı kalsifikasyonları tespit etmesi bakımından tomografi direk grafiler ve US'den daha üstündür. Tomografide ayrıca karındaki diğer kistlerin gerçek sayı ve yerleşimi hakkında da bilgi edinilir[12,16,17]. US ve tomografi birbirlerini destekler şekilde kullanılabilecek iki ayrı tanı aracıdır. (Resim 1 ve Resim 2) Manyetik Rezonans (MR) kalsifikasyonları saptamak için çok uygun bir görüntüleme yöntemi değildir. Ancak tedaviye cevabı değerlendirmek için kullanılabilir. Patolojik incelemede içte germinatif membran (intima) ve dışta lamine membran (kutikula) saptanır. En dışta ise ince fibrotik ve komprese olmuş dalaktan oluşan perikist (adventisia) bulunur. Ayırıcı tanıda dalağın primer non-parazitik kistleri (epidermoid, dermoid, epitelyal, pseudokistler, abse, kistik neoplaziler) ve sekonder (posttravmatik) kistleri akılda tutulmalıdır[18-20]. Dalak hidatik kistlerinde, infeksiyon ve rüptür riski dolayısıyla[2], splenektomiden parsiyel kistektomi ve omentopeksiye kadar değişen cerrahi tedaviler önerilmektedir[21,22]. Ancak splenektomi yüksek morbidite (%21), mortalite (%7), 47 güne varan hastanede kalış süresi ve nüksleri (%3.8) dolayısıyla son zamanlarda her olguda önerilmemektedir[1,4,14,23]. Özellikle dört yaş altı çocuklarda kapsüllü mikroorganizmalarla gelişen infeksiyon sıklığı yüksektir. Bu yüzden parsiyel kistektomi ve omentopeksi gibi konservatif işlemler ve laparoskopi de önerilmektedir[1,2,4,21,23-25]. Splenektomi ile dalağın korunduğu grup arasında ortalama hastanede kalış süresi, postoperatif komplikasyonlar ve nüks oranları açısından fark olmadığı bildirilmiştir[4]. Laparoskopik girişimlerde ortalama ameliyat süresi 80 dakika, açığa dönme oranı %3 ve komplikasyon sıklığı %11 olarak bildirilmiştir[21]. Ancak bu komplikasyonların tedavisinde konservatif yaklaşım genellikle başarılıdır. Büyük boyutlu dalak hidatik kistlerinde el yardımlı laparoskopik splenektomi de başarıyla uygulanabilir[25]. Perkütan tedaviler de özellikle tip I ve II kistler için %0-4 gibi oldukça düşük nüks oranlarıyla önerilmektedir[26,27]. Perkütan tedavilerde anafilaktik reaksiyon riski açık cerrahiye benzer şekilde %0.1-0.2 civarındadır. Cerrahi veya perkütan tedavi öncesi ve sonrası profilaktik olarak benzimidazol sınıfından geniş spektrumlu bir antihelmintik olan albendazol kullanılabilir. Albendazol parazitin mikrotübül oluşumunu inhibe eder ve metafaz safhasında hücre proliferasyonunu durdurur. Vücut ağırlığı 60 kg'ın üzerinde olan hastalarda günde 2 kez 400 mg dozunda önerilirken, 60 kg altındaki hastalarda 15 mg/kg dozunda ikiye bölünerek önerilmektedir. Preoperatif ve postoperatif 3 siklus halinde 28 gün uygulanıp 14 gün ara verilmesi şeklindeki uygulama ile optimal parazit öldürme oranı sağlanacağı bildirilmektedir. Ancak uzun süre kullanımında granulositopeni, pansitopeni ve agranulositoza neden olabilir. Ayrıca hastaların %16'sında geçici transaminaz yükselmesi görülebilir. Bu nedenle her 28 günlük tedavinin başında ve ondan sonra her iki haftada bir kan sayımı yapılmalıdır. Ancak medikal tedavinin sonuçları halen tartışmalıdır[11,26].
Sonuç
Dalak hidatik kist tedavisinde dalak dokusunun korunması özellikle çocuklar için çok önemlidir ve mümkün olan her olguda denenmelidir.
