Özet

Amaç

Tiroid nodülü değerlendirmesinde, her ne kadar ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) duyarlılığı yüksek olduğu kabul edilse de, ultrasonografi (US) bulguları gözardı edilmemelidir. Bu çalışma ile iki santimetreden küçük nodüllerin değerlendirilmesinde, benign İİAB ancak kuşkulu US özellikleri taşıyan nodülleri irdelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya retrospektif olarak incelenen ve Ocak 2009 - Ocak 2013 tarihleri arasında tiroidektomi uygulanan 31 hasta dahil edildi. Otuz bir hastanın tiroid ultrasonografi ve tiroid İİAB sonuçları incelendi. Hastaların hepsinde tiroid ultrasonografisinde multinodüler doku formasyonu mevcuttu ve bu nodüllerin malignite açısından kuşkulu oldukları (hipoekoik, sınırları düzensiz, halosu bulunmayan, boyu eninden uzun olan, vaskülaritesi artmış veya mikrokalsifikasyonlar içeren nodüllerin olduğu) tespit edildi. En büyük nodül boyutu 2 cm idi. Sitoloji sonucu ‘benign’ olan bu hasta grubuna, US’de malignite kuşkusu beraberinde klinik kuşku mevcut olduğundan, kozmetik sebeplerden veya hasta isteğinden dolayı tiroidektomi uygulandı.

Bulgular

Tümüne total tiroidektomi uygulanan 27’si kadın, 4’ü erkek olan hasta grubunun yaş ortalaması 49,5 idi. Hastalar, patoloji sonuçları açısından irdelendiğinde, 13 hastada multinodüler guatr (%41,9), 2 hastada foliküler adenom (%6,4), 1 hastada Hashimoto tiroiditi (%3,2) ve 15 (%48,3) hastada tiroid kanseri saptandı. Kanserli olgularda en az iki kuşkulu US bulgusu mevcuttu. Kanserin, papiller mikrokarsinomlu 5 hasta dışında, kuşkulu US bulguları taşıyan nodüllerde ortaya çıktığı gözlendi. Malignite açısından en az iki kuşkulu ultrasonografik bulgu taşıyan nodül(-ler)’den alınan İİAB’si benign olan ve aynı nodül(-lerin)’ün patoloji sonucu malign çıkan hasta grubu çalışmaya katılan tüm hastaların %32,2’sini oluşturdu.

Sonuç: Literatürde, 2 cm’den küçük ve US’de malignite açısından kuşkulu tiroid nodüllerinin varlığında İİAB altın standardını korumaktadır. Ancak, kuşkulu US bulgularının varlığında, duyarlılığın yüksek olması nedeniyle, klinik kuşku durumunda maligniteyi düşündüren en az iki US bulgusu varlığında cerrahi tedavi seçeneğinin gündeme gelebileceği kanısındayız.

Giriş

Tiroid nodülleri toplumda yaygın olarak görülmektedir. Son yirmi yıl içerisinde, ultrasonografinin yaygınlaşması ve palpabl olmayan tiroid nodüllerinin de tespitinin artması ile birlikte neredeyse her 2 kişiden 1’inde tiroid nodülü tespit edilmektedir [1]. ABD’de yetişkin nüfusun %4-7’sinde palpabl tiroid nodülü olduğu bilinmektedir [2]. Ancak, klinik olarak tanımlanan 20 nodülden sadece 1’inde kanser bulunmaktadır. Bu da bir yılda 100.000 kişiden yaklaşık 2-4’ünde kanserin saptanması ve dolayısıyla tiroid kanserinin tüm kanserlerin %1’ini ve tüm kanser ölümlerinin %0,5’ini oluşturması anlamına gelmektedir [3]. Tiroid nodülleri, kadınlarda daha sık görülmektedir. Yaşın ilerlemesiyle ve iyot alımının azalmasıyla birlikte görülme sıklığı giderek artmaktadır [4]. Tiroid nodül çapının artmasıyle birlikte kanser riskinin de artması bilinse de, bu tek başına operasyon kararı için bir kriter değildir. Böyle bir durumda tiroid ultrasonografisinin tedavi yönteminin belirlenmesi için önemli bir yeri olduğunu görmekteyiz [5-7].

Tiroid nodülü değerlendirmesinde, her ne kadar ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) duyarlılığının yüksek olduğu kabul edilse de, ultrasonografi (US) bulguları gözardı edilmemelidir.

Bu çalışma ile 2 cm’den küçük nodüllerin değerlendirilmesinde, benign İİAB ancak kuşkulu US özellikleri taşıyan nodülleri irdelemeyi amaçladık.

Materyal ve Metod

Çalışmaya, Ocak 2009 - Ocak 2013 tarihleri arasında tiroidektomi uygulanan toplam 31 hasta dahil edildi. Tüm hastalarımızdan operasyon öncesi hem operasyon için hem de verilerinin bilimsel çalışmalarda kullanılabilmesi için onam alındıktan sonra, çalışma hastalarına ait veriler, prospektif olarak veri tabanına kaydedildi. Bu veriler, retrospektif olarak incelendi. Hastalara ait demografik veriler, tiroid ultrasonografisi bulguları ve piyes patoloji sonuçları irdelendi. Hastaların hepsinde, tiroid ultrasonografisinde, multinodüler doku formasyonu mevcuttu. Nodül değerlendirmesinde ultrasonografik olarak malignite açısından kuşkulu olarak kabul edilen bulgular sırasıyla şöyle idi: 1) nodülün solid ve hipoekoik olması, 2) nodülün mikrokalsifikasyonlar içermesi, 3) nodül sınırlarının düzensiz olması, 4) nodülün halosunun bulunmaması, 5) nodül boyunun eninden uzun olması, ve 6) Doppler ultrasonografik değerlendirmede nodül vaskülaritesinin artmış olması. Çalışmaya dahil edilen her hastada en az iki ultrasonografik olarak malignite açısından kuşkulu bulgu mevcut idi. Hastalardan ölçülen en büyük nodül boyutu 2 cm idi. Bunun dışında kalan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm İİAB’ler US eşliğinde gerçekleştirildi. Sitoloji, tüm hastalarda ‘benign’ olarak rapor edildi. Ultrasonda malignite kuşkusu beraberinde klinik kuşku mevcut olduğunda, kozmetik sebeplerden veya hasta isteğinden dolayı hastalar opere edildi.

İstatistiksel Analiz

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 17,5’te hazırlanan veritabanına veri girişi yapılarak ortalama ve yüzde hesaplamaları yapılmıştır. Bunun dışında istatistik kullanılmamıştır.

Sonuçlar

Tümüne total tiroidektomi uygulanan 27’si kadın, 4’ü erkek olan hasta grubunun yaş ortalaması 49,5 idi. Dört hastada ailede tiroid veya başka organ kanseri öyküsü mevcut idi. Hastalar, patoloji sonuçları açısından irdelendiğinde, 13 hastada multinodüler guatr (%41,9), 2 hastada foliküler adenom (%6,4), 1 hastada Hashimoto tiroiditi (%3,2) ve 15 (%48,3) hastada tiroid kanseri saptandı. Tiroid kanseri saptanan 9 hastada papiller karsinom ve 6 hastada papiller mikrokarsinom mevcut idi. Papiller mikrokarsinomlu olup İİAB uygulanan 5 hastada, İİAB’nin dominant nodülden alındığı tespit edildi. Dominant olan bu nodüllerin US özelliklerine bakıldığında, hepsinin en az 2 kuşkulu US bulgusu taşıdığı görülse de kanser dominant nodül dışı nodül(-ler)de saptandı. Bununla birlikte, diğer kanserli olgularda, malign olan nodüllerde en az 2 kuşkulu US bulgusu mevcuttu (Tablo 1).

Tiroid kanserli hastaların 6’sında (tüm tiroid kanserli hastaların %40’ında) tümör multisentrik yerleşimli idi. İki hastada kapsül invazyonu mevcut idi. Ailesinde kanser olduğu bilinen 4 hastadan 2’sinde patoloji sonucu malign, diğerlerinde benign olarak rapor edildi. Daha önce belirtildiği gibi kanserin, papiller mikrokarsinomlu 5 hasta dışında, kuşkulu US bulguları taşıyan nodüllerde ortaya çıktığı gözlendi. Böylece malignite açısından en az iki kuşkulu ultrasonografik bulgu taşıyan nodül (-ler)’den alınan İİAB’si benign olan ve aynı nodül(-lerin)’ün patoloji sonucu malign çıkan hasta grubu çalışmaya katılan tüm hastaların %32,2’sini oluşturmaktadır (10 hasta).

Tartışma

Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde İİAB en güvenilir test olarak kabul edilmektedir. Ancak, ultrasonografik olarak bir veya birden fazla kuşkulu bulgu görülmesi durumunda US eşliğinde yapılan bir İİAB’nin hem duyarlılığı artar, hem de maliyeti azalır [5]. Literatürde genellikle tiroid nodülü yönetiminde nodül çapının cerrahi tedavi kararını vermede etkin olduğu belirtilse de, tek başına nodül boyutunun mutlak güvenli bir kriter olmadığı da bilinmektedir. Cerrahi tedavi, kanıtlanmış kanser, hipertiroidi ve kozmetik sebep dışında, şüpheli klinik, laboratuvar veya US bulguları bulunduğunda gündeme gelebilir. Kanser şüphesi doğduğunda tiroid nodülünün boyutu ne olursa olsun US eşliğinde İİAB yapılmalıdır [6]. Tiroid İİAB’nin yanlış pozitiflik oranı %0,5, yanlış negatiflik oranı %1, duyarlılığı %94,7, özgüllüğü %99 ve doğruluğu %98,4 olarak bilinmektedir [7]. Ancak bu oranlar merkezden merkeze değişiklik göstermektedir.

Horvarth ve ark. [8] tarafından, 2009 yılında meme görüntülemesinde kullanılan BIRADS veri sistemine benzer ‘Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS)’ sunuldu. Bu sınıflamaya göz atacak olursak:

• TIRADS 1- normal tiroid bezi

• TIRADS 2- benign hastalık

• TIRADS 3- büyük olasılıkla benign hastalık (kanser ihtimali <%5)

• TIRADS 4- şüpheli nodüller (malignite oranı %5-80)

∗ 4a- malignite olasılığı %5-10

∗ 4b- malignite olasılığı %10-80

• TIRADS 5- büyük olasılıkla malign nodüller (malignite >%80)

• TIRADS 6- biyopsi ile kanıtlanmış malign nodüller

Ultrasonografik değerlendirmeye dayanan bu veri sisteminin gereksiz işlemleri önlemek için yardımcı olabileceği bildirilmektedir. Park ve ark. [9], TIRADS sistemi ile 12 ultrasonografik bulguya dayanarak tiroid nodül malignitesini tahmin etmeyi önerdiler. Ayrıca, tiroid nodülünde şüpheli ultrasonografik bulgu sayısı arttıkça bu nodülde malignite olasılığı da artmaktadır. Şüpheli ultrasonografik bulgular arasında solid komponent, hipoekojenite, mikrolobülasyon veya düzensiz kenarlar, mikrokalsifikasyonlar ve şekil özellikleri (‘’taller-than-wide shape’’) bildirilmektedir [10]. Bazı çalışmalara göre malignite açısından en önemli ultrasonografik bulgular hipoekojenite ve sınır düzensizliğidir [11], diğerlerine göre ise ‘’taller-than-wide shape’’ bulgusudur [12].

Tiroid kanserlerin çoğu papiller tiptir (%75-80) ve bu tipteki kanserlerin çoğu yavaş büyüyen ve asemptomatik tümörlerdir. Geri kalan foliküler (%10-20), medüller (%3-5) ve anaplastik (%1-2) tiplerdir [13, 14]. Bizim çalışmamızdaki tüm karsinomlar papiller veya mikropapiller tip idi. Nodül boyutunun büyümesiyle birlikte ekstrakapsüler invazyon ve lenf bezi metastazı riskleri papiller tip karsinomlarda foliküler tip karsinomlara göre daha yüksektir [15, 16]. Primer tümörün boyutu 2 cm’ye ulaştığında uzak metastaz riski de artmaktadır. Tiroid kanserinde erken tanı konulması nüks riskini ve mortaliteyi azaltmaktadır [16]. Palpe edilemeyen 1-2 cm çapındaki tiroid nodüllerinde malign ve benign ayırımı yapmak için nodüllerin ultrasonografik özelliklerinden yararlanılabilir. Ultrasonografide malign bulguların görülmesi veya bal peteği görünümünün olması (benign özellik) biyopsi gerektiren nodüllerin ayırımını yapar ve gereksiz İİAB işleminin sayısını azaltır [17].

Çalışma Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın en büyük sınırlamalarından biri hasta sayısının azlığıdır. Ancak mevcut zaman aralığında, yılda yaklaşık 550 tiroidektominin yapıldığı bir merkezde, gereç ve yöntemde belirtilen endikasyonlarla, ancak bu hasta sayısına ulaşılabildi. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin duyarlılığının düşük olması göz önünde bulundurulduğunda, hastalarda ultrasonografiyi gerçekleştiren radyoloğun tek olmaması ve hem ‘interobserver’ hem ‘intraobserver’ analizlerin olmaması çalışmanın diğer bir açığını oluşturmaktadır diye düşünüyoruz. Ultrasonografinin değerlendirilmesi, İİAB’nin yapılışı ve sitolojinin değerlendirilmesi bu sonuca etki etmiş olabilir.

Sonuç

Literatürde 2 cm’den küçük ve boyun ultrasonografisinde malignite açısından kuşkulu tiroid nodüllerinin varlığında İİAB altın standardını korumaktadır. Ancak, kuşkulu US bulgularının varlığında, duyarlılığın yüksek olması nedeniyle, klinik kuşku durumunda maligniteyi düşündüren en az 2 US bulgusu varlığında cerrahi tedavi seçeneğinin gündeme gelebileceği kanısındayız.