Özet
Amaç: Melanom dışı cilt kanserlerinin en önemli sebebi güneş ışığıdır. Kimyasal peeling aktinik yaralanmalarda oldukça faydalıdır. Subklinik malign lezyonlar genellikle deri kanserleriyle beraber görülürler. Bu çalışmada, subklinik lezyonların tedavisi için trikloroasetik asitle (TCA) peelingin etkinliğini retrospektif olarak değerlendirdik. Gereç ve Yöntemler: 1999 ile 2004 yılları arasında 102 hasta cilt kanseri nedeniyle tedavi edildi. Yüzlerinde aşırı aktinik hasar olan 48 hastanın yüzüne, malign lezyonların cerrahi tedavisine ek olarak, %35-40'lık trikoloroasetik asitle peeling yapıldı. Hastalar 51 ile 93 yaşları arasındaydı. Takip süresi 1-5 yıldır. TCA tedavisinin efektivitesi patolojik olarak değerlendirildi. Bulgular: İkinci primer cilt kanseri, peeling yapılan hastaların sadece 3'ünde görüldü. TCA peeling sonrası histolojik olarak epidermal atrofide, atipide düzelme ve yeni subdermal kollajen birikimi görülmüştür. Sonuç: TCA peelingin, deri kanseri oluşumuna karşı etkili olduğunu düşünmekteyiz.
Giriş
Deri kanserleri dünyada en sık görülen kanser tiplerinden biridir [1]. En fazla cilt kanserleri açık tenli kişilerde güneşe, X ışınlarına ve ultraviole ışığa uzun süre maruz kalan alanlarda görülür. Ultraviyole ışığa maruz kalma kronolojik yaşın artmasıyla kümülatif olarak artar [2]. Bu nedenledir ki cilt kanserli olguların %95'inden fazlası 40 ile 79 yaş arasındadır. Olguların %50'sinden fazlası erkektir [3]. İleri yaştaki hastalar cilt kanserinden bağımsız olarak başka sağlık problemlerine de sahip olabilirler. Premalign lezyonlar genellikle deri kanserleriyle beraber eş zamanlı olarak bulunurlar. Eğer premalign lezyonlar tedavi edilmezlerse, bu lezyonlar zamanla cilt kanserine dönüşürler. Hastalar ilk görüldükleri zamana göre yaşları da ilerlediği için yapılması gereken cerrahinin morbiditesi artar. Tekrarlayan kimyasal peeling ile prekanseröz lezyonların bulunduğu deri tabakası alınabilir. Kimyasal peeling uygulaması aktinik hasarlanmalarda klinik olarak yararlıdır [4]. Bu çalışmada bazal hücreli karsinom veya yassı epitel hücreli karsinom nedeniyle ameliyat edilen hastalarda aynı seansta prekanseröz lezyonları yok etmek için tüm yüze %35-40'lık TCA ile orta derinlikte peeling uygulamasının ikincil kanser gelişimi üzerine etkisi incelenmiştir.
Materyal ve Metod
Etik kurul onayı alınan çalışmaya katılacak hastalara mevcut lezyonlarıyla beraber prekanseröz lezyonları olabileceği ve bunların eradikasyonu için TCA peeling yapılmasının uygun olacağı anlatılarak cerrahi veya cerrahi ve TCA peeling yapılması hastanın kararına bırakıldı ve yazılı olarak onamları alındı. 1999-2004 arasında cilt kanseri nedeniyle tedavi edilen 102 hastanın 48'ine eksizyon sonrası prekanseröz lezyonların eradikasyonu için TCA peeling yapıldı. Hastaların ciltleri renklerine göre Fitzpatrick sınıflamasına göre değerlendirildi. Aktinik hasarlanmalarda Glogau sınıflandırmasına göre sınıflandırıldı (Tablo 1). Çalışmanın izni Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği baş kanlığından alındı. Tüm hastalar cerrahi olarak tedavi edildi. Ayrıca Grup A'daki hastalara cerrahiye ek olarak cerrahiyle aynı seansta tüm yüze kimyasal peeling uygulandı. Lokal veya genel anestezi altında, malign lezyonlar eksize edildi, eksizyon sonrası oluşan defektler primer süturasyon, tam kalınlıkta deri grefti veya lokal fleplerle rekonstrükte edildi. Grup A'daki hastaların ikisinden 3 adet, dördünden ise 2 adet lezyon eksize edildi. Diğer hastalardan tek lezyon eksize edildi. Daha sonra tüm yüz derisi etil alkolle temizlendi ve standart pamuk uçlu aplikatör yardımıyla %35-40'lık TCA solusyonu uygulandı. Tüm yüzde eşit derinlikte peeling elde edebilmek için eşit miktarda beyaz buzlanma görünmeyen alanlara aynı seansta TCA tekrar uygulandı. Tüm hastalarda iyileşme 7-10 günde tamamlandı (Resim 1). Grup A'ya TCA peelingin etkinliğini göstermek için ameliyat öncesi punch biyopsiler yapıldı. Peeling öncesi yapılan punch biyopsisinde deri, özellikle solar yaralanma olan bölgelerden alındı. Ameliyat ve peelingden 8 hafta sonra ilk punch biyopsi yapılan alanın yanından tekrar punch biyopsisi yapıldı. Diğer hastalar peelingi ve biyopsi yapılmasını kabul etmedikleri için sadece mevcut lezyonlarına yönelik cerrahi müdahaleleri yapıldı. Lezyonların patoloji sonuçları da istatistiksel olarak değerlendirildi (Tablo 2). Elde edilen verilerin istatistik değerlendirmesi SPSS for Windows Versiyon 13.0 istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Veriler sıklık ve yüzde olarak (n,%) sunuldu. Grupların dağılımlarının karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testi ve Fisher'in kesin ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Tüm hastalar tarafından yapılan ameliyat ve peeling iyi tolere edildi. Ameliyat sonrası ağrı minimaldi ve analjezik kullanıldı. Grup A'da 2 hastada geçici hiperpigmentasyon görüldü. Ameliyatla eksize edilen lezyonların patolojik tanıları basal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve basosquamoz hücreli karsinom geldi. Hastaların takip süreleri ortalama 51 ve 54 aydır, bu sürede grup A da 3 hastada (%6.3) (Resim 2) diğer grupta ise 9 (%16.7) hastada ikinci primer cilt kanseri tespit edildi. Peeling öncesi yapılan punch biyopsi materyallerinin histopatolojik değerlendirilmesinde fokal atipi, displazi, ortokeratosis, hiperkeratosis, keratinositlerin yanında hiperplastik melanositlerler tesbit edildi. Dermisde ise elastosis, kollajen kaybı ve artmış glikozaminoglukanlar görüldü. Dermisde mononükleer lenfosit (MNL) infiltrasyonu vardı (Resim 3). Peelingden 8 hafta sonra yapılan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde ise epidermal atrofinin ve hiperkeratosizin azaldığı ve subepidermal yeni kollajen demetlerinin varlığı tespit edildi. Dermisde elastik dokunun artışı vardı. Solar elastosis azalmıştı. Ortokeratosis görülmedi, ayrıca MNL infiltrasyonu da azalmıştı (Resim 4).
Tartışma
Solar hasarlanma güneşe kronik maruz kalma sonucu olur. Solar hasarlanmalar kırışıklık, pigmentasyon değişiklikleri ve doku değişiklikleri ile karakterizedir [5]. Glogau solar yaralanmaları sınıflandırmıştır. Bu sınıflandırma ile derinin solar hasarlanma derecesi objektif olarak değerlendirilir (Tablo 3) [6]. Mikroskopik olarak epidermisde atrofi, Langerhans hücrelerinin azalması, pigment dağılımında düzensizlik, premaligniteden maligniteye değişen hücresel atipiler görülür [7]. Dermal değişiklikler ise elastosis, kollajen ağda dejenerasyon ve glikozaminoglukan artışıdır [5]. Derinin solar hasarlanma belirtileri aktinik keratosis, elastosis, lokalize pigment değişiklikleri, senil lentigo, çillenme, spider nevüs, telenjiektazi, kuru cilt, kırışıklıklardır [8]. Cilt kanseri riski, güneşe maruz kalma süresinin yaşla kümülatif artması ile artış gösterir. Cilt kanserleri en fazla güneşe en çok maruz kalan baş-boyun bölgesinde görülür [9]. Aktinik keratosis, en sık görülen prekanseröz lezyondur. Aktinik keratosisin en önemli nedeni ultraviole ışığa kronik maruz kalmadır. Solar yaralanma genellikle yaşlı, cilt tipi Fitzpatrick tip I veya tip II olan açık tenli kişilerde görülür. Tedavi edilmemiş aktinik keratosisler remisyona girebilir, aynı şekilde kalabilir veya karsinoma dönüşebilir [10]. Bu malign potansiyel nedeniyle aktinik keratosislerin tedavisi zorunludur. Aktinik keratosis tedavisinde, kanser riskinin yok edilmesi ve lezyonun eradikasyonu ile cildin yenilenmesi amaçlanır [11]. Aktinik keratosisin tedavi prensibi atipik hücrelerin destrüksiyonudur. Mevcut tedavi seçenekleri arasında sıvı nitrojen, elektrodesikkasyon ve küretaj, 5- fluorourasil, traşlama (shave) biyopsisi, lazer, dermabrazyon ve kimyasal peeling vardır [12]>). Kimyasal peeling sadece cildin görünümünü düzeltmez, aynı zamanda epidermal atrofi ve atipinin düzelmesi, yeni subdermal kollajen depolanması gibi histolojik değişimlere de neden olur. Diffüz solar yaralanması ve geniş aktinik keratozları olan hastalar için, kimyasal peeling, diğer tedavi seçeneklerine göre pratik ve ucuzdur [13,14]. Yüzün solar hasarlanması, kimyasal peelingin en önemli endikasyonudur. Kimyasal peeling öncesi hastanın cilt tipini değerlendirmede en fazla kullanılan sınıflama Fitzpatrick klasifikasyonudur (Tablo 4). Bu klasifikasyon yardımıyla hastanın kimyasal peelingden görmesi beklenecek yarar belirlenir ve peeling sonrası pigmentasyon anomalisi olma riski saptanabilir [6]. Dermabrazyonun çok daha ciddi solar hasarlanmalı hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak dermabrazyonun morbiditesi kimyasal peelingden daha yüksektir, kimyasal peeling çok daha basit bir işlemdir [15]. Dermabrazyonun başarısı, uygulayan kişinin becerisiyle ve deneyimiyle ilgilidir [16]. Ayrıca, kimyasal peeling belirli zaman aralıkları ile tekrarlanabilir. Bizim çalışmamıza katılan hastaların yaş ortalaması oldukça yüksek olup çoğunun ek medikal sorunları bulunmaktaydı. Bu medikal sorunlar nedeniyle solar yaralanmaların ve subklinik lezyonların tedavisi için kimyasal peelingi tercih ettik. TCA, solar hasarlanmaların, yüzeyel keratosislerin ve düzensiz pigmentasyonun tedavisinde oldukça efektiftir [17]. TCAnın konsantrasyonu değiştirilerek, yapılacak peelingin derinliği ayarlanır ve TCA solusyonunun sistemik toksisitesi yoktur [18]. TCA solüsyonu, perkutanöz uygulandığında yüzeyel dermal pleksusda serumla nötralize olur, diğer peeling ajanı olan fenol solüsyonu gibi kalp, böbrek veya diğer organlara toksik etkisi yoktur. Bu nedenle uygulama sırasında kalp monitorizasyonu gerekmez ve medikal sorunları olan yaşlı hastalara güvenle uygulanabilir [19]. Fenolle yapılan peeling sonrası TCA ya göre çok daha ağrılıdır [20]. TCA solüsyonları melanosit metabolizmasına fenole göre daha az etkilidir [18]. Yüzeyel ve orta-dermal peelingler solar yaralanma sonucu olan histolojik değişikliklere etkilidir. Epidermisin rejenerasyonu derin yerleşimli olan ve rölatif olarak solar hasarlanmadan korunmuş bulunan adneksal yapılardan olur. Orta derinlikte peeling %35-50 konsantrasyondaki solüsyonlarla yapılır. TCA solüsyonu konsantrasyonu %50'den fazla olduğunda derin yanıklara ve skarlara neden olur [17]. Literatürde, basal hücreli karsinom geçirmiş olguların %36'sında ilk 5 yıl içinde ikinci primer basal hücreli karsinom geliştiği bildirilmiştir. Frank ve arkadaşlarına göre, yassı hücreli karsinom geçirmiş olguların %30'unda, herhangi bir cilt kanseri geçirmiş olguların ise %52'sinde ilk 5 yıl içinde ikinci primer yassı hücreli karsinom görülür [21]. Yeni görülecek primer basal hücreli karsinom ve yassı hücreli karsinomun ortalama riski ilk 3 yılda %35, ilk 5 yılda ise %50'dir [22]. Hastaların yaşları ilerledikçe cerrahi morbiditesi artması normaldir. Bu nedenledir ki, ikinci cerrahi gereksinimini minimale indirmek amaçlanır, subklinik lezyonların eradikasyonu önem arz eder. Bu amaçla %35-40'lık TCA ile yapılacak peeling yardımıyla subklinik, prekanseröz lezyonlar tedavi edilmiş olur. Böylece morbidite, mortalite ve maliyet düşürülmüş olur.
Sonuç
Cilt kanserlerinde cerrahi esas tedavidir, TCA ile orta derinlikte peeling subklinik premalign lezyonların erken tedavisi için solar yaralanması olan yüzlere uygulanabilir. Morbiditesi ve maliyeti karşılaştırıldığında gelişecek olan 2. primer cilt kanserleri tedavisine göre çok düşüktür. Kimyasal peeling cilt kanseri gelişiminde profilaktik olacaktır. Bilgilendirme İstatistiksel analizin yapılmasını sağlayan Çanakkale Onsekiz Mart üniversitesi tıp fakültesi Biyoistatistik ve Tıp Bilişimi Anabilim Dalı başkanı Doç.Dr. Semra AKGÖZ'e teşekkür ederiz.
