Özet
Amaç
Restoratif proktokolektomi günümüzde ülseratif kolit ve FAP hastalığında kullanılan sfinkter koruyucu seçkin bir tedavidir. Kliniğimizde yapılan ileal poşlu girişimleri ve sonuçlarını literatür eşliğinde irdelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi’nde 2006-2013 yılları arasında yapılan 35 restoratif proktokolektomi ve J poş ileoanal anastomoz ameliyatlarının sonuçları retrospektif olarak hastaların dosyalarından incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, hastanede kalış süresi, tanı, takip süresi ve poş komplikasyonlarına göre değerlendirildi. Tüm hastalara telefonla ulaşıldı ve kontrol için poliklinik randevusu verildi.
Bulgular
Hastaların 19’u erkek (%54) ve 16’sı kadın (%46) idi. Ortalama yaş 45 (21-74) idi. Ortalama hastanede kalış süresi 11 (5-20) gündü. Hastaların 22’si (%63) FAP, 12’si (%34) senkron rektum kanseri ile birlikte kolon tümörü veya polibi ve 1’i (%3) ülseratif kolit nedeniyle ameliyat edildi. Tüm hastalara J poş ve koruyucu ileostomi uygulandı. İleostomi kapatıldıktan sonra iki olguda J poş fistülü tespit edildi. Hastalar 6 ay ile 7 yıl arasında takip edildi. Olgulara telefonla ulaşılıp aktif şikâyetleri, defekasyon sayısı üriner ve cinsel disfonksiyonları soruldu. Ortalama günde 5 (3-8) dışkılama olduğu, 4 (%11) olguda 1 defa olan gece dışkılaması tespit edildi. Yapılan endoskopik kontrol incelemesinde poşit tespit edilmedi.
Sonuç
Restoratif proktokolektomi ve J poş ileoanal anastomoz ameliyatı ileri yaş dâhil düşük morbidite ve mortalite oranları ile uygulanabilir bir cerrahi prosedürdür.
Giriş
Parks’ın 1978’de ilk kez tarif ettiği restoratif proktokolektomi günümüzde ülseratif kolit ve familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığında kullanılan seçkin bir tedavidir (1). Hastalıklı tüm kolon ve rektumu ortadan kaldıran bu yöntemde doğal yoldan dışkılama sağlanmış olur. Bunun yanında hastaların %90’dan fazlasında yaşam kalitesinde ciddi bir bozulma olmamaktadır. Günde ortalama olarak 6 kez dışkılama ve bir kez gece dışkılaması yaşam kalitesini etkilemez (2). Özellikle genç hastalarda kontinans sorunu en az düzeydedir. Tüm cerrahi mortalitesi %1 kadarken poşa bağlı morbidite oranı %18-70 kadar olmaktadır (3). Ameliyattan sonra ince bağırsak tıkanması ve poşit gibi sıkıntılarla karşılaşılsa bile diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında en iyi tedavi yöntemidir.
İleal poş anal anastomoz (İPAA) yönteminde hangi poş tipinin seçileceği, mukozektomi gerekip gerekmediği, hangi tür ileoanal anastomoz yapılacağı, koruyucu ileostomi yapılıp yapılmaması konularında tartışmalar devam etmektedir (4). Restoratif proktokolektominin anal inkontinans ve ileri evre kolorektal kanser dışında kontraindikasyonu yoktur.
Kliniğimizde yapılan ileal poşlu girişimleri ve sonuçlarını literatür eşliğinde irdelemeyi amaçladık.
Materyal ve Metod
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi’nde 2006-2013 yılları arasında yapılan 35 restoratif proktokolektomi ve J poş ileoanal anastomoz ameliyatlarının sonuçları Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınarak retrospektif olarak yapıldı. Hastalar yaş, cinsiyet, hastanede kalış süresi, tanı, takip süresi ve poş komplikasyonlarına göre değerlendirildi. Tüm hastalara telefonla ulaşıldı ve kontrol için poliklinik randevusu verildi. Kontrol için gelen hastaların seksüel ve üriner disfonksiyonu, dışkılama alışkanlığı sorgulandı ve endoskopik olarak poş yapısı değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada tüm istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, ABD) for Windows 13,0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma, frekans) kullanıldı.
Sonuçlar
Hastaların 19’u erkek (%54) ve 16’sı kadın (%46) idi. Ortalama yaş 45 (21-74) idi. Ortalama hastanede kalış süresi 11 (5-20) gündü. Hastaların 22’si (%63) FAP, 12’si (%34) senkron rektum kanseri ile birlikte kolon tümörü veya polipi ve 1’i (%3) ülseratif kolitte ağır displazi nedeniyle ameliyat edildi. Tüm hastalara J poş ve koruyucu ileostomi uygulandı. Tüm olguların ileostomileri ortalama 3. ayında kapatıldı. İleostomi kapatılması cerrahisi öncesi tüm olgularda endoskopik olarak J poş yapısı incelendi. İleostomi kapatıldıktan sonra 2. ve 6. ayda iki (%6) olguda J poştan oluşan fistül tespit edildi. Yüksek seviyeli olan fistüllere seton uygulandı. Olguların birinde cevap alınırken diğerine tekrar ileostomi açılmak zorunda kalındı. Hastalar ortalama 4 yıl (6 ay-7 yıl) takip edildi. Olguların 30’una (%86) telefonla ulaşılıp aktif şikâyetleri, defekasyon sayısı üriner ve cinsel disfonksiyonlar soruldu. Endoskopik değerlendirme için randevu verildi. 40 yaş altı hiçbir olguda üriner ve seksüel disfonksiyon izlenmedi. Özellikle ileri yaştaki 8 (%23) hastada üriner disfonksiyona rastlanıldı. Ortalama günde 5 (3-8) dışkılama olduğu 4 (%11) olguda 1 defa olan gece dışkılaması tespit edildi. Yapılan endoskopik kontrol incelemesinde hiçbir olguda poşit tespit edilmedi. Dosya taramasında 2 (%6) olguda poşit nedeniyle medikal tedavi uygulandığı bilgisine ulaşıldı. Takiplerinde 5 (%14) malign olguda karaciğer metastazı görüldü. Beş (%14) olgunun öldüğü tespit edildi.
Tartışma
Bin dokuz yüz seksenli yılların başlarında uygulanmaya başlayan üç anslı S poş ile yapılan restoratif proktokolektomi ile birlikte ülseratif kolit ve FAP’ın cerrahi tedavisinde bir devrim yaşanmıştır (5). Kısa süre sonra Utsonomiya (6) iki anslı J poş tekniğini yayınladı. Böylece S poşun uzun götürücü ansı nedeniyle sebep olduğu kateterizasyon gereksinimi, iki anslı J poş yöntemi ile giderilmiş oldu (7). Uzun götürücü ans sorununun çözülmesinden sonra J poş büyük oranda kabul görmüş ve kullanımı daha da yaygınlaşmıştır (6, 7). Günümüzde en sık yapılan poş tipi J poştur. J poşunun yapılması diğer poşlara göre daha basittir ve stapler yardımıyla kısa sürede kolaylıkla yapılabilmektedir. S poşu J poşuna göre daha büyük hacimlidir ve J poşa göre daha rahat pelvise ulaşabilir. Bu özellik nedeniyle S poşun kısa mezenteri olan şişman piknik tiplerde ve ince uzun pelvis yapısı olan astenik kişilerde anal anastomoz gerginliğini azaltmak amacıyla kullanımı uygundur (8). Bu avantaja rağmen S poşu daima elle yapılması gereken bir poştur ve bu da zaman alan bir işlemdir. Bu poşlardan başka daha büyük hacim sağlamak amacıyla dört anslı W poşu ve izoperistaltik iki ansli H poşu gibi poşlar da tarif edilmişse de yaygın kullanım alanı bulamamıştır (8). Tüm olgularımızda J poş yapıldı. Çünkü yapması kolay, yeterli bir rezervuar sağlaması ve kısa sürede oluşturulabilme avantajından dolayı tercih edildi. İşlem esnasında stapler kullanıldı, bu da işlem süresini ciddi oranda kısaltmaktadır. Ortalama 15-18 cm’lik bir poş hazırlanmakta ve yeterli olmaktadır.
İleal poş anal anastomoz tekniği ilk uygulanmaya başlanıldığında her hastada mukozektomi yapılmakta idi. Uzunluğu değişen boyutlarda rektum yapısı bırakılır ve mukozektomi işlemi yapılırdı (9). Mukozektomi İPAA işleminin uzun ve kanamalı bölümünü oluşturmaktadır. Anal ekartasyonun uzun sürmesi ve etkili anal dilatasyon ameliyat sonrası inkontinansın nedenlerinden biri olarak görülmektedir. Dentat çizginin hemen üzerindeki anal geçiş bölgesinin çıkarılmasının inkontinansa katkı sağladığı tespit edildikten sonra mukozektominin gerekliliği sorgulanmaya başlanmıştır (10). Ancak dentat çizgide 1,5-2 cm’den daha fazla rektum duvarı kalırsa kanser için riskli bir bölge bırakılmış olmaktadır (11). Kliniğimizde rutin olarak olgularımıza mukozektomi yapılmamaktadır. Ancak cerrahi zorluk nedeniyle distal rektumda mukoza kalırsa hastalar daha sık takip edilmektedir ve kanser gelişimi açısından hastalara bilgi verilmektedir. Özellikle genç hastaların rektum mukozası yerinde kalırsa mukozektomi işlemi yapılmaktadır. Ancak yaşlı hastalarda kalan rektum mukozası için mukozektomi işlemi tercih edilmemektedir.
Koruyucu ileostominin restoratif protokolektomi tekniğinin ilk yıllarında İPAA işleminden sonra mutlaka gerekli olduğu düşünülüyordu (11, 12). Koruyucu ileostomi distal anastomozdan olacak kaçakları önlemese bile klinik olarak hastanın bu olayı daha hafif geçirmesini sağlamaktadır. Pelvik sepsis İPAA’lu hastaların en korkutucu komplikasyonudur ve bazen hastanın hayatına mal olabileceği gibi bazen de poşun rezeke edilmesini gerektirecek olaylar ile sonuçlanabilir. İPAA konusunda deneyim arttıkça koruyucu ileostomi yapılmaksızın tek seanslı yapılan ameliyatlar gündeme gelmeye başladı (12). İPAA hastalarında uzun dönemde en önemli sorunlardan biri olan ince bağırsak tıkanması, ileostomi yapılan hastalarda daha sıktır (13). Koruyucu loop ileostomi ameliyattan 6-12 hafta sonra kapatılabilir. İleostomi kapatılmadan önce ileal poş radyolojik olarak kontrastlı madde ile anal yoldan kontrol edilmelidir (poşogram) (13). Poşogramda sorun yoksa hastalar ileostomi kapatılması için ameliyata alınabilirler. Kliniğimizde yapılan bu ameliyatlar sonrası rutin olarak geçici ileostomi açılmakta ve ortalama 3 ay sonra kapatılmaktadır. İleostomi açılan olgularımızda ileusla ilgili bir komplikasyona rastlanmadı. Çok aşağı yerleşimli ileal poş anal anastomozu korumak için ileostominin gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Aksi halde oluşan kaçak sonrası özellikle genç bayanlarda oluşabilen pelvik enfeksiyonun infertiliteye katkı sağlayacağı kanısındayız. İleostomi kapatılması esnasında ve sonrasında ciddi bir problem yaşamamaktayız. Ancak hastanın tekrar hastaneye yatması, ameliyat öncesi hazırlık ve cerrahi işlem hem hasta için bir sıkıntı hem de maliyetin artmasına neden olmaktadır.
Elli yaşından büyük hastalarda İPAA’un fonksiyonel sonuçlarının iyi olmadığı son yıllarda ileri sürülmüşse de 70 yaşından daha yaşlı hastalarda bile güvenle restoratif proktokolektomi yapılabileceği ortaya konulmuştur (14, 15). Olgularımızın 12’si 50 yaş ve üzeri 3’ü ise 70 yaş ve üzeriydi. Takiplerimizde yaşlı hasta grubunda üriner disfonksiyonun daha sık olduğunu tespit ettik. Kontinans açısından 40 yaş altı hastalara kıyasla ciddi bir fark izlemedik.
Fonksiyonel sonuçları en fazla etkileyen parametreler dışkılama sayısı ve fekal inkontinanstır. Her ikisi de ilk iki yıl içerisinde giderek daha iyi hale gelirler. Geniş serilerde ortalama gündüz dışkılama sayısı 6, gece dışkılama sayısı 1 olarak bildirilmektedir (16, 17). Olgularımızda ortalama günde 5 dışkılama varken, 4 olguda 1 defa olan gece dışkılaması tespit edildi. En fazla dışkılamanın 8 olduğu tespit edildi. Ancak ortalama defekasyon sayısının literatürden daha iyi olduğunu tespit ettik. İnkontinans hiçbir olgumuzda yoktu.
Poşa bağlı olarak yaklaşık %40 morbidite ve %10 başarısızlık oranı vardır (18, 19). Bu nedenle poş sonrasında revizyon, poşun çıkartılması veya kalıcı ileostomi gerekebilir. Pelvik sepsis, anastomoz kaçağı, poş fistülleri, saptanan diğer komplikasyonlardır (20, 21). Olgularımızın 2’sinde fistül tespit ettik ve seton uyguladık. Olgulardan birinin fistülünün geniş bir apse poşuna açıldığı görüldü ve uygulanan tedaviden başarı sağlanamadığı için tekrar ileostomi açmak zorunda kaldık.
Sonuç
Restoratif proktokolektomi ve J poş ileoanal anastomoz ameliyatı FAP ve ülseratif kolitli hastalarda, ileri yaş dâhil düşük morbidite ve mortalite ile uygulanabilir seçkin bir cerrahi yöntemdir.
