Özet
Amaç: İnsizyonel fıtık ameliyatları sonrası görülen yara yeri infeksiyonu ile kanser, barsak açılması, ameliyatın acil-elektif oluşu, sentetik yama uygulaması ve dren kullanımı ilişkisini irdelemek. Hastalar ve Yöntemler: İnsizyonel fıtık nedeni ile son üç yılda (Ocak 2006-Aralık 2008) ameliyat edilen olgular çalışmaya alındı. Hastalar yaş, cinsiyet, ameliyatın acil veya elektif oluşu, fıtık defektinin boyutu, onarım şekli, dren kullanılıp kullanılmadığı ve kullanıldıysa sayısı, kanser varlığı, gastro intestinal sistemin açılıp açılmadığı, kullanılan sentetik yama türü, yara yeri infeksiyonu oluşumu ve infeksiyon oluşanlarda üreyen mikroorganizmalar yönünden incelendi. Bulgular: Ameliyat edilen 62 olgunun 18'inde yara yeri infeksiyonu gelişti. Barsak yaralanması olan 15 olgunun 14'ünde, kanseri bulunan 14 olgunun 10'unda, acil ameliyat edilen 12 olgunun 9'unda infeksiyon gelişti. Tek dren kullanılan 9 olguda infeksiyon gelişmezken, iki veya daha fazla dren kullanılan 53 olgunun 18' inde infeksiyon saptandı. Yatış süresi, infeksiyon oluşan grupta 31,4±22,4, oluşmayanlarda 9,9±11,5 gün idi (P<0.0001). Sonuç: Çalışmamızda insizyonel fıtıklarda, yara yeri infeksiyonu oluşmasında, gastrointestinal sistemin açılması, kanser varlığı ve ameliyatın acil koşullarda yapılması önemli risk faktörleri olarak görüldü.
Giriş
Başarılı cerrahi işlemin gereklerinden biri de enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesidir [1]. Fıtık ameliyatları gibi temiz yaraların çoğunluğunda enfeksiyöz komplikasyonlar minumuma indirilmiş olup yara yeri infeksiyonları görülme sıklığı %1 -%4.5 arasındadır [1,2] Ancak insizyonel fıtıklardaki yüksek yara yeri infeksiyonu sorunu halen çözülebilmiş değildir [3,5]. Gastrointestinal sistemin (GIS) açılmadığı insizyonel fıtık ameliyatları, temiz yara sayılmakla birlikte yara yeri infeksiyonları %8-20 arasında rapor edilmektedir [3]. Houck'un çalışmasında inguinal fıtıklarda yara yeri infeksiyonu %0.8 iken insizyonel fıtıklarda bu oran %16'dır [5]. Temiz yaralarda sadece sentetik yama gibi yabancı materyal kullanıldığı durumlarda, profilaktik antibiyotik kullanılması önerilirken [3,4,8], infeksiyon oranının yüksekliği nedeni ile insizyonel fıtık onarımlarının tümünde profilaktik antibiyotik kullanılması önerilmektedir. Rios ve ark. [3]'nın çalışmasında profilaktik antibiyotik kullananlarda infeksiyon oranı %13.6 iken kullanmayanlarda %26.3 bulunmuştur [3]. Biz bu çalışmamızda insizyonel fıtık nedeni ile ameliyat edilen olguları yara yeri infeksiyonu yönünden inceledik. Özellikle ameliyatın acil veya elektif oluşu, gastrointestinal sistemin açılıp açılmaması, dren kullanılması ve kanser varlığının yara yeri infeksiyonu oluşumuna etkilerini araştırdık.
Materyal ve Metod
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Cerrahi Kliniği'nde, son üç yılda (Ocak 2006-Aralık 2008) ameliyat edilen tüm insizyonel fıtık olgularının kayıtları retrospektif olarak incelendi. Ameliyattan sonra ilk 30 günde, insizyon yerinden iltihap gelmesi, seroma veya hematomdan patojen mikroorganizma üretilmesi ve infeksiyonun lokal bulgularının (kızarıklık, sıcaklık, ağrı) bulunması, yara yeri infeksiyonu olarak tanımlandı. Hastalar yaş, cinsiyet, daha önce yapılan ameliyatın türü, ameliyatın acil veya elektif oluşu, profilaktik antibiyotik kullanımı, fıtık defektinin boyutu (küçük: 1-5 cm, orta: 6-10 cm ve büyük: 11 cm ve infeksiyonüstü), onarım şekli, dren kullanılıp kullanılmadığı ve kullanıldıysa sayısı, kanser varlığı, GIS açılıp açılmadığı, kullanılan sentetik yama türü, yara yeri infeksiyonu oluşumu ve infeksiyon oluşanlarda üreyen mikroorganizmalar yönünden incelendi. Yara yeri infeksiyonu ile bakılan bu parametreler arasındaki ilişki sorgulandı. Hastaların yatış sürelerine bakıldı. İstatistiksel Değerlendirme Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 (Kaysville-USA) paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
Sonuçlar
Ocak 2006-Aralık 2008 tarihleri arasında toplam insizyonel fıtık nedeni ile ameliyat edilen 62 hastanın kayıtları incelendi. Hastaların 45'i (%72,6) kadın, 17'si (%27,4) erkek olup yaş ortalaması 58±13,78 idi. Yara yeri infeksiyonu 18 hastada saptanmış olup sıklığı %29 idi. Yara yeri infeksiyonu gelişen olgularda yaş ortalaması 62,28±14,09 iken infeksiyon oluşmayan 44 olguda yaş ortalaması 56,25±14,09 idi ve aralarında anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,132). Yara yeri infeksiyonu gelişen ve gelişmeyen grupların cinsiyet dağılımları arasında da önemli farklılık gözlenmemiştir (p=0,504). Tüm hastalara profilaktik antibiyotik olarak sefazolin sodyum 1 gr iv uygulandı. Ameliyat süresi uzayan olgularda ek doz verildi. GIS açılan 14 olgunun 13'ünde, kanseri bulunan 14 olgunun 10'unda, acil ameliyat edilen 12 olgunun dokuzunda infeksiyon saptandı. Tek dren kullanılan olgularda infeksiyon görülmedi, çift dren kullanılan 51 olgunun 16'sında, ikiden fazla dren kullanılan iki olgunun ikisinde de infeksiyon bulundu. Ancak aralarındaki fark anlamlı değildi (Tablo 1). Kullanılan sentetik yama tipine göre yara yeri infeksiyonu sıklığı farklı saptanmakla birlikte (polipropilen kullanılan 53 olgudan 11'inde, ePTFE kullanılan 6 olgunun 5'inde ve bileşik yama kullanılan 3 olgudan ikisinde infeksiyon gelişti) sayı yetersizliği nedeni ile istatistiksel karşılaştırma yapılamadı. Çalışmamız retrospektif bir çalışma olduğundan hasta kayıtlarından ancak 44 hastada defekt çapı ölçümlerine ulaşıldı. Bunların 21'i orta, 23'ü ise büyük defekt çaplı idi. Her iki grupta da altı olguda infeksiyon saptanmış olup, aralarındaki fark anlamlı değildi (p=0,853). İnfeksiyon gelişen olgulardan 13'ünde patojen mikroorganizma üretildi. Yedi olguda E.coli, dört olguda MRSA, dört olguda Pseuodomonas ve acinetobacter, üç olguda S. aureus, birer olguda enterobakter, proteus, klebsiella, corynebacterium üretildi. Ortalama yatış süresi tüm olgularda 16,2±18,1 gün idi. İnfeksiyon oluşan grupta yatış süresi (31,4±22,4 gün) oluşmayan gruptan (9,9±11,5 gün) anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.0001). Yara yeri infeksiyonu oluşan ve oluşmayan grupların dren kullanım sıklıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,093). Yara yeri infeksiyonu oluşan grupta GIS açılması oranı, yara yeri infeksiyonu oluşmayan gruptan büyük bir farkla yüksek bulunmuştur (p=0,0001). Fıtığı bulunan kanserli olgulardan sekizi acil olarak, yaşam beklentisi yüksek ve fıtığı yakınma yaratan 6 kanserli olgu ise elektif olarak ameliyat edilmişti. Yara yeri infeksiyonu oluşan grup da kanser varlığı yara yeri infeksiyonu oluşmayan gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,0001). Çalışmamızda yara yeri infeksiyonu gelişmesinde GIS açılması, kanser varlığı ve ameliyatın acil koşullarda yapılması önemli risk faktörleri olarak görüldü.
Tartışma
İnsizyonel fıtıklar karın ameliyatlarından sonra %11-%20 oranında görülürler [4,6,7]. İnsizyonel fıtıkların oluşumunda insizyon tipi, yaş, yandaş hastalık (diyabet, obesite vb) ve cerrahi teknik yanında, yara yeri infeksiyonu da önemli etkenlerden biridir [3]. Bir çok hastanede infeksiyon kontrol komiteleri insizyonal fıtık onarımlarını temiz yara olarak sınıflamakla birlikte buna katılmayan yazarlar da vardır. Yara yeri infeksiyonları insizyonel fıtık oluşumu sıklığını arttıran bir faktör olarak tespit edilmiştir. İyileşmiş yara yeri infeksiyonu sonrasında da dokuda uzun süre canlı bakteri kalabilmektedir [5,9]. Bu nedenle insizyonel fıtık onarımlarının temiz yara olarak sınıflandırılmamasını önerenler vardır. İnguinal fıtık onarımı gibi temiz yaralar için sadece sentetik yama kullanılması durumunda profilaktik antibiyotik önerilirken, sentetik yama kullanılan veya kullanılmayan tüm insizyonel fıtık onarımlarında profilaktik antibiyotik önerilmektedir [5]. Ameliyattan sonra erken dönemde oluşan sentetik yama infeksiyonlarını yüzeyel yara infeksiyonlarından ayırt etmek oldukça güçtür. Yüzeyel yara infeksiyonları bir kaç gün içinde iyileşirken, sentetik yama infeksiyonları bir yıl içinde görülebilirler ve çoğunlukla pustülöz bir fistül gelişir. Bu yüzden Jezupors ve Mihelsons, ayırıcı tanıda tedavinin sonucunu beklemeyi önermektedirler [1]. Biz çalışmamızda yalnızca ilk 30 günde oluşan infeksiyonları inceledik. İnsizyonal fıtık onarımlarında nüks önemli bir problemdir. En sık nüks %50 sıklık ile primer onarımlarda görülmektedir [11]. Sentetik yama kullanımı ile nüks oranları önemli oranda düşmüş olup en iyi sonuçlar sublay (fasya altı) onarımda rapor edilmiştir [4,11,13]. Diğer yandan, sentetik yama kullanımı infeksiyon oluşumuna neden olan risk faktörlerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Deneysel çalışmalarda mikroporlu ve polifilaman yapıda fiber içeren sentetik yamaların bakteriyel kontaminasyonu kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Sentetik yamanın çapı, onlay (fasya üstü) yerleştirilmesi ve sentetik yama ile birlikte dren kullanılması infeksiyon oluşumunu artıran faktörler olarak yorumlanmaktadır[1,14,15]. Biz de tüm insizyonel fıtık onarımlarında sentetik yama ve dren kullandık. Olgu sayısının istatistiksel değerlendirme için düşük olmasından dolayı, kullanılan sentetik yama tipleri ile infeksiyon gelişimi arasındaki ilişki çalışılamadı. İki veya daha fazla dren kullanılanlarda infeksiyon daha sık görülmüş ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Fazla sayıda dren kullanımı gerektiren olgularda diseksiyon alanının daha geniş olması yara yeri infeksiyonunun oluşmasında bir etken olarak düşünülebilir. Sentetik yamalı onarımlarda, yara yeri infeksiyonları mantar dahil her türlü patojen mikroorganizmadan oluşabilir, ancak en sık neden Staphylococcus aureus dur [1]. Bizim çalışmamızda en sık görülen etken E. coli olmuştur. GIS'in açılması bunun nedeni olarak yorumlanabilir. 1990 yılı öncesi yayınlarda, insizyonel fıtıklarda infeksiyonu oranı %15-%45 arasındadır [5,18,19]. Bu oran giderek düşmekle birlikte halen yüksektir. Yakın dönemde İsviçre'deki 869 insizyonel fıtık operasyonunu inceleyen bir çalışmada infeksiyon oranı, primer onarım yapılanlarda %9.6, sentetik yama ile onarım yapılanlarda %8.1 olarak bulunmuştur [4]. Houck ve ark. [5] ise profilaktik antibiyotik kullanılanlarda %11, kullanılmayanlarda %21 yara infeksiyonu bildirmişlerdir. Bu çalışmalarda GIS açılanlar ve ameliyat esnasında enfekte olanlar çalışmaya dâhil edilmemişlerdir. Bizim çalışmamızda ise, GIS açılan olgular çalışmaya dâhil edilmiştir. GIS açılması yara infeksiyonu oranını arttıran önemli etkenlerden biri olup, çalışmamızda yara yeri infeksiyonu GIS'in açıldığı olgularda %92.8, açılmayanlarda ise %7.8 olarak bulundu. Kanserli olgularda fıtık onarımı yapılması konusunda fikir birliği yoktur. Bizim kanserli olgularımızın çoğu acil endikasyonlar ile ameliyat edildi. Elektif olarak ameliyat edilen diğer altı kanserli olgu ise fıtığa bağlı şikâyetleri olup, yaşam beklentileri yüksek olan olgulardı. Kanser hastalarında yara yeri infeksiyonun daha çok görülmesi, protein-kalori malnutrisyonunun bu olgularda daha sık görülmesi, immunitenin baskılanması vb nedenlerle açıklanabilir. Bizim çalışmamızda da, kanserli olgularda yara yeri infeksiyonu kanseri bulunmayan olgulara göre daha yüksek oranda görülmüştür. İnsizyonel fıtık onarımındaki yüksek yara yeri infeksiyonu oranını düşürmek için; tanı koyulan olguların geciktirmeksizin elektif koşullarda ameliyat edilmeleri, ameliyat sırasında GIS'in açılmasından kaçınmak için azami dikkat gösterilmesi ve dren kullanılmasında özenli davranılması gerektiğini düşünmekteyiz.
