Özet
Adım-adım lokal infiltrasyon tekniği kullanımı kolay, komplikasyon oranı düşük, hasta memnuniyeti yüksek bir yöntemdir. Bu yazıda teknik ayrıntılı şekilde tanımlanmıştır. Teknik, önceden hazırlanan lokal anestezik solüsyonun intradermal ve subdermal enjeksiyonu ile başlar. Eksternal oblik kas aponevrozu altına 8 mL kadar solüsyon verilerek inguinal alanın asıl infiltrasyon anestezisi sağlanır. Gerek duyuldukça pubik köşeye, kordona ve diğer bölgelere küçük miktarda ek dozlar yapılabilir.
Giriş
Kasık fıtığı onarımları genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatlarından biri olup sağlık kaynaklarının önemli bir bölümünü tüketmektedir. Dünyada yılda milyonlarca kasık fıtığı ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatların maliyetinin azaltılması ile ciddi bir tasarruf sağlayabilmek mümkündür [1]. Kasık fıtığı ameliyatlarının tüm anestezi türleri ile yapılabilir. Genel anestezi halen en sık kullanılan yöntemdir, laparoskopik-endoskopik onarımlar için de bir zorunluluktur. Birçok cerrah kendini genel anestezi ile daha rahat hissetmekte ve bu türü tercih etmektedir. Rejiyonel anestezi seçenekleri de bazı merkezlerde sıklıkla kullanılmakta ve bazı anestezistler tarafından tercih edilmektedir. Lokal anestezi ise genelde en az kullanılan anestezi tipidir. Lokal ve rejiyonel anestezinin genel anesteziye üstünlükleri konusunda çeşitli kanıtlar ortaya konmuştur. Bu iki anestezi tipi daha az oksidatif strese neden olmaları yanında pre-emptif etkiye de sahiptir [2,5]. Ameliyat alanından ağrı uyarımı en baştan bloke edilir; cerrahi sırasında ağrı duymayan hastanın postoperatif dönemi de bu açıdan daha rahat geçirmesi ve daha az analjeziğe ihtiyaç duyması sağlanabilir. Ancak spinal anestezi uygulanan olgularda üriner retansiyon sıklığı yüksek olabilmekte, şiddetli baş ağrısı gelişebilmekte ve hastanın ayağa kalkma, yürüme gibi motor fonksiyonları saatler sonra geri dönebilmektedir [6]. Epidural anestezi bu açılardan spinal anesteziden üstündür, ancak teknik farklılık nedeniyle kullanımı daha az yaygındır [7]. Genel anestezi verilmeyen hasta uyanık olduğu için cerrahın talebine uyarak karın içini basıncını yükseltecek öksürme manevrasını yapabilir, böylece cerrah fıtık kesesini daha rahat bulabilir ve yaptığı onarımın sağlamlığını kontrol edebilir. Lokal anestezi sırasında sadece diseksiyon bölgesinin bloke edilmesi, cerrahın daha dikkatli teknik uygulamasını, asistanın da ekartasyonda daha nazik olmasını sağlayabilmektedir. Lokal anestezi ile yapılan fıtık onarımlarında ameliyathanede ve sağlık kurumunda kalış süresinin kısaldığı bildirilmektedir. Ayrıca lokal anestezi hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrasında daha az analjezik kullanılması gibi önemli bir katkı sağlamaktadır. Tüm bu üstünlükleri gösteren kanıtlar sonucunda Avrupa Fıtık Cemiyeti'nin (European Hernia Society) erişkin hasta için tedavi rehberi, lokal anesteziyi başta ASA III/IV hasta grubu olmak üzere, genç anksiyeteli, morbid obez ve inkarsere fıtıklar dışında kalan tüm olgularda önermektedir [8]. Aslında kasık fıtıklarının onarımında lokal anestezi uygulaması geçtiğimiz yüzyılın başında tanımlanmıştır. Ancak yöntemin yaygınlaşması, yüzyılın sonlarında, Shouldice Klinik ve Lichtenstein Fıtık Enstitüsü'nden gelen başarı raporları ile mümkün olabilmiştir [9,10]. Bugün tıp literatüründe lokal anestezinin kasık fıtıklarında kullanımı hakkında birçok ülke ve kıtadan yayınlar yer almaktadır. Yine de tekniğin rutin olarak uygulanması sadece fıtık konusunda özelleşmiş klinikler ve cerrahlar için söz konusu olabilmektedir [11,13]. Günümüzde çoğu hastanede lokal anestezi kullanım sıklığı oldukça düşüktür [14,16]. Lokal anestezi uygulama tekniği cerrahlar arasında farklılık gösterebilmektedir. Başlıca iki teknik söz konusudur: perkutan ilioinguinal-hipogastrik sinir bloğu ve lokal infiltrasyon tekniği. Perkutan bloklar anatomik nirengi noktaları temel alınsa da nihayetinde körlemesine yapıldıkları için başarı şansları nispeten daha düşük, komplikasyon oranları ise daha yüksek tekniklerdir [17,18]. Lichtenstein Fıtık Enstitüsü tarafından tanımlanan adım-adım lokal infiltrasyon tekniğinin komplikasyon oranı ise daha düşüktür. Hasta memnuniyeti yüksek olmakta ve kullanılan lokal anestezik maddelerin dozu güven sınırları içinde kalmaktadır [3]. Yöntem, obez hastalarda bile başarıyla uygulanabilmektedir [19]. Bu yazıda, kasık fıtıklarının onarımında adım-adım infiltrasyon yöntemi görseller eşliğinde tanımlanmakta, yöntemi uygularken kolaylık sağlayabilecek teknik ayrıntılar ve yazar tarafından uygulanan küçük farklılıklar sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
Lokal infiltrasyon için seçilen iki ajan lidokain ve bupivakaindir. Bunlardan ilki daha hızlı ama kısa etkili iken ikincisi daha yavaş ve çok daha uzun etkilidir. Klasik Lichtenstein tekniğinde %1 lidokain ile %0.5 bupivakain eşit hacimlerde karıştırılarak bir solüsyon hazırlanır. Etki süresini kısaltmak ve yanma hissini azaltmak için karışıma sodyum bikarbonat (10 mL lokal anestezik madde için %8.4 sodyum bikarbonattan 1 mL) eklenebilir [20]. Solüsyona adrenalin eklenmesi ise lokal anestezinin etki süresinin uzatılabilmesi yanında hipotansiyon gibi sistemik yan etkileri de azaltabilir. Ancak adrenalinsiz uygulamalarda çok yeterli etki sürelerine ulaşılabildiği gibi postoperatif dönemde de uzun süre ağrı gelişmemektedir. Ayrıca, adrenalinin başta hipertansiyon olmak üzere bazı istenmeyen etkilerinin olduğu akılda tutulmalıdır. Farklı bir uygulama da lidokain ve bupivakainin ayrı enjektörlerle kullanılmasıdır. Hızlı etki gereken adımlarda lidokain, hızın çok gerekmediği ancak uzun süreli etki istendiği aşamalarda ise bupivakain enjekte edilebilir. Bu durumda hem hızlı hem de uzun süreli etki amacına daha kolay ulaşılabilinir. İki ayrı anestezik madde için doz sınırlaması birbirinden bağımsızdır. Lidokain için FDA tarafından önerilen doz 7 mg/kg'dır [21]. Bildirilen maksimum doz aralığı ise 200-300 mg'dır [22,23]. Bupivakain için maksimum doz 175 mg. olarak kabul görmektedir [11]. Adrenalin eklenmesi halinde bu rakamlar 500 ve 225 miligrama kadar yükseltilebilmektedir. Her iki maddenin maksimum dozu bir arada kullanılabilir. Bu geniş doz aralığı özellikle bilateral onarımlar için kolaylık sağlamaktadır. Kullanılan maddelerin 1:1 oranında salinle sulandırılması da doz güvenilirliğinde esneklik sağlamaktadır. Lokal anesteziye başlamadan önce non-invazif kan basıncı, elektrokardiyografi ve oksijen satürasyonu monitorizasyonu düzenlenmelidir. İdeal ameliyat süreci için lokal anesteziye ek olarak intravenöz sedasyon eklenmesi çok yararlı olmaktadır. Bu amaçla uygun dozda midazolam ve fentanil kullanılabilir. Adım-adım infiltrasyon tekniğinin aşamaları ve ayrıntıları aşağıdaki gibidir: 1. Subdermal infiltrasyon: Planlanan insizyon sabit kalemle işaretlendikten sonra 21-25 G iğne ile 5 ml. kadar lokal madde karışımı derialtı dokuya verilir (Resim 1). Alternatif olarak daha düşük hacimde lidokain uygulanabilir. Lokal anestezik ajan verilmeden önce piston geri çekilerek damar ponksiyonu yapılmadığı kontrol edilmelidir. Ayrıca, femoral arter palpe edilerek yerinin belirlenmesi komplikasyon oranını düşürecektir. Subdermal enjeksiyonun intradermal enjeksiyondan önce yapılması subdermal sinir uçlarının bloke edilmesiyle bir sonraki aşamada verilen maddenin hidrostatik basıncına bağlı rahatsızlık hissini önlemektedir (Resim 2). 2. İntradermal enjeksiyon: Bu aşamada deri üzerinde kabarıklık oluşturulacak şekilde bir enjeksiyon yapılır (Resim 3). Yine iğne ucu geri çekilerek uygulama yapılır. Enjeksiyonun çok yavaş olması uygundur. Uygulanan hacim 3 ml. kadardır. Lidokainin etkisi 1-2 dakika gibi kısa sürede başlayacağı için cerrah zaman kaybetmeden insizyon yapabilir. 3. Derin subkutan enjeksiyon: Diseksiyon kat kat derinleştirilirken lokal aneztezik madde enjeksiyonuna devam edilir (Resim 4). Bu aşamanın tamamında verilen hacim ise 5-8 mL. civarındadır. Karışım şeklinde veya her iki maddeden ayrı ayrı uygulama yapılabilir. Bu aşamada hem hızlı hem de uzun etkiye gerek duyulmaktadır. Enjektör uçlarının insülin iğnesine değiştirilmesi ile daha hassas ve sınırlı uygulama yapılabilir. Bu safhada en ağrılı noktalar damarsal yapılardır. Damarlar bağlanıp kesilmeden önce iki ucuna çok küçük dozlarda anestezik madde verilmesi hasta konforunu artıracaktır (Resim 5). 4. Subfasiyal (subaponevrotik) enjeksiyon: Eksternal oblik kasın aponevrozu açılmadan önce altına 8-10 mL lokal karışımı verilir (Resim 6). Alternatif olarak 8 mL saf bupivakain de uygulanabilir. Bu aşama aslında tekniğin ana uygulamasıdır ve böylece bölgesel üç sinir bloke edilmiş olur. Yaşlı ve bradikardik hastalarda volüm düşürülmelidir. Yaşlı hastalarda zaten konforlu bir ameliyat için lokal anestezik madde gereksinimi daha düşük olmaktadır. Bu hasta grubunda eksternal oblik kas aponevrozunun altına 4-6 mL saf bupivakain enjeksiyonu uygundur. 5. Pubik tüberkül ve kordon enjeksiyonu: Aponevroz açıldıktan sonra ince iğne ucuyla spermatik kordon köküne, pubik köşeye ve rektus kılıfı sınırına küçük dozlarda lokal madde enjeksiyonu yapılır (Resim 7). Ameliyatın ilerleyen safhalarında gerek oldukça bu ek dozlar tekrarlanabilir. Ancak femoral damar ve sinir komşuluğunda çok dikkatli olunması gerekir. Zira damar ponksiyonu ve geçici femoral sinir felci gibi komplikasyonlar nadir olsa da görülebilmektedir. Büyük keselerin diseksiyonu sırasında daha yüksek dozda ek enjeksiyon gerekebilir. Ancak bu aşamada en yararlı uygulama intravenöz sedasyonun biraz derinleştirilmesidir. Ameliyat sahasındaki bazı bölgelerde tipik dört aşamalı infiltrasyon tekniği ile anestezi sağlanamayabilir. Bu alanlardan biri, yamanın iç halkanın süperior-lateral bölgesinde, internal oblik kas aponevrozu üzerine tespit edildiği bölgedir. Hasta bu sırada ağrı duyabilir. Yama tespitine geçildiğinde bu bölgeye küçük bir doz hızlı etkili lokal anestezik madde yapılması hasta konforunu artıracaktır (Resim 8). Benzer şekilde yamanın iki kuyruğunun iç halka lateralinde inguinal ligamanda kruvaze şeklinde birleştirildiği yere de ek doz yapılması yararlı olacaktır. Bir önemli nokta da, iç halka inferiorunda femoral damarlar hizasıdır. Buraya ek doz yapılırken ince ve kısa iğne kullanarak hem damar ponksiyonundan hem de femoral sinirin istenmeyen infiltrasyonu nedeniyle ameliyat sonrasında geçici palsiye bağlı, bacak güçsüzlüğü ve dizi sabitleyememe komplikasyonundan sakınılabilir (Resim 9). Günübirlik cerrahide erken taburculuğu engelleyen bu komplikasyon nadir görülen ancak hastayı ve yakınlarını telaşlandıran bu sorun daha çok perkutan bloklara sekonder görülmekteyse de adım adım infiltrasyonu takiben de gelişebilmektedir [24].
Sonuç
Kasık fıtıklarının tedavisinde adım adım lokal infiltrasyon tekniği kısa süreli eğitimle öğrenilebilen, uygulaması kolay bir yöntemdir. Tekniğin temeline ve bazı ayrıntılarına riayet edilerek olguların büyük çoğunluğu daha düşük maliyet ve yüksek hasta konforuyla tedavi edilebilir. Teşekkür Çizimler için Pleksus Bilişim Teknolojileri'ne, Aylin Gökduman ve Aynur Akkol'a teşekkür ederiz.
