Özet

Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT), günümüzde onkolojik hasta grubunun yeniden evrelemesinde ön plana çıkmış görüntüleme yöntemidir. Kolorektal kanserlerde morfolojik değişikliklerin henüz oluşmadığı erken dönemlerde tümöral dokuda var olan metabolik/fonksiyonel değişikliği gösterebilmesi PET/BT’nin diğer radyolojik yöntemlere olan üstünlüğüdür.

Giriş

Kolorektal kanserde nüks sıklıkla cerrahi sonrası ilk 4 yılda ve büyük oranda karaciğer tutulumuyla kendini gösterir (%33). Pozitron Emisyon Tomografisi ile vücudun metabolik/fonksiyonel aktivitesi hakkında bilgi toplanırken, aynı seansta yapılan BT ile vücuttaki normal ve patolojik dokuların anatomik detayı elde edilmektedir. Morfolojik değişikliklerin henüz oluşmadığı erken dönemlerde tümöral dokuda var olan metabolik/fonksiyonel değişikliği gösterebilmesi PET/BT’nin diğer radyolojik yöntemlere olan üstünlüğüdür. Bu yöntem ile tümöral dokunun erken dönemde tesbiti, tedaviye erken başlanılmasını, dolayısıyla sağkalım süresinin uzamasını sağlar.

Kolorektal Kanser

Ülkemizde kolorektal kanser insidansı, erkeklerde 18,2/100000, kadınlarda 12,1/100000 olarak bildirilmiştir [1,5]. Yaş, kolorektal kanser insidansında önemli bir faktördür. Sporadik kolorektal kanser insidansı 45-50 yaş üzerinde belirgin oranda artar [6]. Kolorektal kanserde tümörlerin %30’u rektumda, %28’i sigmoidde, %9’u inen kolonda, %11’i transvers kolonda, %9’u çıkan kolonda, %13’ü çekumda görülür [6]. Kolorektal karsinomların %3-6’sı ise multisentriktir [7,9]. Tümörün, lokal yayılım ile derin dokulara büyümesi periton metastazına; bölgesel drenaj ile uyumlu damar yapıları aracılığı ile yayılması ise karaciğer akciğer ve kemik iliği metastazlarına yol açar. Rektal kanserler ise çevre yağ dokusu, vajina, prostat mesane, üreter ve kemik pelvis gibi komşu yapılara yayılım gösterir [10,15].

Kolorektal Kanserlerin Yeniden Evrelemesi

Rektum bölgesindeki kanserlerde nüks, kolonun diğer kesimlerindekilere göre farklılık gösterir. Lokal nüks, rektal kanserlerde (%7-33) kolon kanserlerine göre (%1-19) daha yüksek oranda görülür. Uzak metastaz bölgeleri primer bölgenin venöz drenajından etkilenmektedir; kolon ve rektum üst bölgesinin venöz drenajı portal ven yolu ile karaciğere olduğundan karaciğer metastazına yol açar, rektum alt bölgesinde ise ikili drenaj olduğundan, karaciğer metastazı olmadan izole pulmoner metastaz gözlenebilir. Orband ve Gordon, kolorektal kanseri olan 146 hastanın nüks analizinde, hastaların %46’sında lokal %52’sinde lokal ve uzak nüks olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda, nüksü olan hastaların %20 ’sinde izole karaciğer metastazı saptanmış olup, tedavi edilmemiş bu hastaların 5 yıllık sağkalım oranları %28 olarak bulunmuştur [16,23].

Pozitron Emisyon Tomografi (PET)

Bir PET/BT taraması önce BT ile tarama alanının belirlenmesi amacıyla BT keşif taraması ile başlar, daha sonra helikal BT taraması ile devam eder, son olarak PET taraması ile tamamlanır. Pozitron Emisyon Tomografi/ BT’de birleştirilmiş görüntüler yoktur, PET ve BT görüntüleri her zaman ayrıdır. Her iki görüntüyü beraber sunmak yeni bir görüntü yaratmaktan ziyade üst üste getirme işlemidir. Pozitron Emisyon Tomografi görüntülemede onkolojik uygulamalarda en çok tercih edilen glukoz metabolizmasının takibidir. Bu amaçla 18F işaretli flourodeoksiglukoz (18F-FDG) kullanılmaktadır. Kanser spesifik ajan olmaması nedeniyle enfeksiyon ve enflamasyon sahasında da tutulum saptansa da malign lezyonlarda benign patolojilerin aksine retansiyon geç dönemde de devam eder [24,28].

Kolorektal Kanserde PET

Pozitron Emisyon Tomografi/BT’nin geleneksel görüntüleme yapılan hastaların %31’inde evrelemeyi değiştirdiğini bildirilmiştir. Evrelemenin değişmiş olması olguların %8’inde planlanan tedaviyi değiştirmiştir. Tümör saptamada PET/BT ile BT’nin sensitivitesi ve spesifisitesi sırasıyla %98,1 ve %66,7 (p<0,0001), %75 ve %62,5 (p=0,056) olarak bildirilmiştir [29]. Kolorektal kanserli hastalarda FDG ile görüntülemenin hasta tedavisinin değiştirilmesine yol açabilecek etkin bir yöntem olduğu anlaşılmaktadır. Karaciğer metastazlarının erken tanınması kolorektal kanseri olan hastalara neoadjuvan kemoterapi ve rezeksiyon imkanı tanıyarak sağkalım sürelerini artırmaya imkan verir. Kolorektal kanserlerin karaciğer metastazlarının saptanmasında BT, MR ve PET/BT’nin etkinliğinin araştırıldığı meta-analizde, inceleme yöntemlerinin sensitivitesi sırasıyla %83,6, %88,2 ve %94,1 olarak saptanmıştır [30,32]. Pozitron Emisyon Tomografi/BT görüntülemenin en önemli etkisi karaciğer metastazları olan kolorektal kanserli hastalarda cerrahi tedaviyi engelleyecek ekstrahepatik metastazları saptayabilmesidir. Ameliyat planlanan karaciğer metastazı olan hastaların %11-32’sinde PET ile ekstrahepatik metastaz saptanmıştır. Bu durum tedavi yaklaşımının kemoterapiyi de içeren daha sistemik şekilde olmasına yol açmaktadır [33,35]. Ancak, PET’in boyut ve inflamasyona bağlı yanlış-pozitif sonuçlar bağlamında sınırlılıkları vardır. Ayrıca, kistik tümörler veya musinöz lenf nodülü metastazları belirgin FDG tutmadıklarından, kolorektal kanserlerin lenf nodülü metastazlarını ekarte etmek için FDG PET görüntüleri tümden güvenilir olmamaktadır (Şekil 1, 2).

Karaciğer haricinde akciğer de kolorektal kanserlerin sıklıkla yayıldığı hedef organdır. Pulmoner lenf nödülleri tutulumu plevral tutulum, metastatik hastalığın bulgularındandır. Kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %10’unda pulmoner metastaz gelişir. Bu hastaların %2-4’ünde izole olarak görülen pulmoner metastazların yaklaşık yarısına cerrahi uygulanabilir. Başarılı cerrahi sonrasında 5 yıllık sağkalım oranı %28 ile %40 arasında değişmektedir [36,39]. Pozitron Emisyon Tomografi/ BT’nin malign soliter pulmoner lenf nodüllerini saptamada sensivitesi ve spesifisitesi sırasıyla %96 ve %83 olarak bildirilmiştir. Pozitron Emisyon Tomografi/BT’nin BT komponenti pulmoner metastazların saptanmasında en sensitif yöntem iken FDG PET görüntüleri 8 mm’den büyük lenf nodüllerinde ek spesifisite sağlar [36]. Pozitron Emisyon Tomografi/BT taramasında negatif bulgu izlenmesi pulmoner metastaz yokluğunu sınırlı uzamsal çözünürlük nedeniyle tümden dışlanmasa da BT’de şüpheli olarak izlenen bulguyu doğrulamaktadır. Kolorektal kanserlerde kemik metastazları oldukça nadir olarak bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada 5000 olguda viseral metastazlar ile birlikte kemik metastazı oranı %6,6 olarak, izole kemik metastazı ise %1,1 oranında olduğu bildirilmiştir [38]. Araştırmalar PET/BT’nin malign kemik metastazlarının tanısında hem sensitif hem de spesifik olduğunu bildirmiştir. Yapılan bir çalışmada 712 hastanın 59’unda PET/BT incelemesinde %98 pozitif prediktif değeri ile kemik metastazı saptandığı bildirilmiştir [37,39]. Daha önce kolon kanseri olan hastalarda gelişen skar dokusunun cerrahi, radyasyon veya nüks skarından ayrımı önemli olup, presakral skar gelişiminin ve pelvik değişikliklerin yaygın olduğu distal kolon ve rektal kanserler için sorun teşkil eder. Postoperatif 6. ayda yapılan PET/BT malign ve benign presakral değişiklikleri birbirinden ayrımda tek başına BT veya MR incelemesine üstündür. Sonuç olarak, günümüzde PET BT incelemesinin bu hastalarda hastalığı bir seferde tanımlaması ve yerleşimini göstermesi ile tanı ve tedaviye kılavuz olmasından dolayı tercih edilen görüntüleme yöntemi olmuştur.

Tartışma

Ülkemizde Sağlık Bakanlığınca yapılan araştırmaların sonuçları göz önünde bulundurulduğunda; kolorektal kanser akciğer ve meme kanserini takiben 3. sırada yer almaktadır. Görülme sıklığı %7,7; dağılımı ise %59 erkek, %41 kadın ve erkek/kadın oranı ise 1,44 olarak bildirilmiştir. Bu kanser türü için tanı konma yaşı 62, hastalığa yakalanma yaşı 50-75 yaş olarak bildirilmiştir [1].

Willkomm ve ark. [40] yaptıkları bir çalışmada primer tümör rezeksiyonu sonrası 3 yıl içinde relaps gelişebildiği bildirmişlerdir. Rekürren hastalığın erken tanı ve tedavisi ile yaşam kalitesi artar, potansiyel rezektabıl metastaz veya nüks tanısı prognozu iyileştirir [41]. Tümör nüksü kanıtlandığında hastaların %12-60’ında cerrahi rezeksiyon yapılabilmektedir. Bu grubun yarısında en az 80 aylık yaşam süresi beklenmektedir.

Cerrahi rezeksiyon yapılamasa da asemptomatik tümör nüksü önemlidir. Sistemik tedavi rejimleri semptomatik tedaviden daha etkilidir. Scott ve ark. [42] yaptıkları çalışmada serum tümör marker (CEA) yüksekliği olan 10 hastanın 8’inde nüks PET çalışmasıyla belirlenebilmiştir. Alternatif yaklaşım olarak aynı klinik koşullarda Haseman ve ark. [43] 140 hastalık çalışmalarında radyoimmünosintigrafiyi kullanmış; sensitivitesini %79 spesifisitesini %84 olarak bildirmişlerdir. Morales-Gutierrez ve ark. [44] çalışmasında hasta takiplerinde CA 19,9 yüksekliğinin relaps için bağımsız risk faktörü olduğu ve bu yüksek değerlere sahip hastaların kötü prognozlu olduğu gösterilmiştir.

Willkomm ve ark. [40] araştırmasında nüks tespitinde FDG-PET ve CEA 123 scan karşılaştırılmış; CEA-scan sensitivite ve spesifisitesi sırasıyla %89 ve %100; FDG PET’in ise sırasıyla %100 ve %95 olarak belirlenmiştir. Günümüze kadar görüntüleme modaliteleri kolorektal nüks ve metastazlarının doğru tanımlanması ile ilgili karşılaştırılmıştır. Fluorodeoksi glukoz PET’in kolorektal kanser nüks ve metastazını saptamada sensitivite ve spesifisitesi BT ve MR sonuçlarına göre yüksek bulunmuştur. Fluorodeoksi glukoz PET ile skar-tümör doku ayrımı yapılabilmiştir. FDG PET ile yanlış pozitif bulgular; FDG’nin nonspesifik ajan olması, inflamasyon odağında akümülasyonu, renal eliminasyonu ve imaj rekonstrüksiyonu sonrası böbrek, mesane çevresinde artefakt oluşabilmesi nedeniyle incelenen hasta grubunda özellikle dorsal pelvik bölge tam analiz edilemeyişi ile açıklanabilir [45,49]. Fluorodeoksi glukozun pahalı olması nedeniyle alternatif olarak CEA-scan denenmiş; CEA-scan’in sensitivite, spesifisite ve doğruluk oranları sırasıyla %89, %100 ve %96 iken, aynı değerler FDG PET için sırasıyla %100, %95 ve %96 olarak belirtilmiştir [45,46].

Tümör yerleşim bölgesi bazında yapılan araştırmalarda; karaciğer metastazlarını belirlemede FDG-PET’in sensitivitesi %91, spesifisitesini %100; BT’nin ise sensitivitesini %74, spesifisitesini %85 olarak yayınlamıştır [47]. Lokoregional pelvik nüks ve karaciğer metastazının en sık relaps görülen bölgeler olduğu bildirilmiştir. Tüm gelişmiş tarama yöntemleri ve ileri tedavi modalitelerine rağmen primer kolorektal tanısı konulan hastaların yaklaşık %40 kadarında karaciğer metastazı gelişir.

Kanser nedeniyle ölen hastaların yaklaşık %25-50’sinde karaciğer metastazı vardır. Sistemik kemoterapinin sağkalıma olumlu etkileri gösterilememiştir. Sistemik kemoterapinin yanısıra selektif kemoembolizasyon, radyofrekans ablasyon kriyoablasyon, alkol ablasyon, radyoaktif işaretli Yitrium 90 mikrosfer rejyonel terapide kullanılmaktadır. Karaciğer metastazlarında Yitrium 90 ile işaretli mikrosfer uygulanımı sonrası terapötik yanıt değerlendirmede PET sonuçlarının BT MR, tümör marker değişikliklerinden daha iyi korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Rezeke edilemeyen karaciğer kanserinin ilk aşama tedavisinde umut vaat eden bu yöntemde hasta seçimi tedavi yanıtı aşamalarında PET/BT taramalarının önemi birçok yayında vurgulanmıştır.

Anastomoz hattında nükse rektal kanserlerde 10 kat daha sık olmak üzere %2-4 arası rastlanır [5]. Fizyolojik ve cerrahi sonrası faktörlerce FDG uptake arttığından spesifisite anastomoz hattı nüksünde düşüktür. Presakral apse ve inflamatuvar skar dokusu PET/BT ile yanlış pozitif sonuçların potansiyel kaynağıdır.

Sonuç

Günümüzde PET teknolojisinin PET/BT’ye kaymasıyla anatomik ve metabolik görüntüleriyle kolorektal kanserleri belirlemede klinik yaklaşımda önemi vurgulanmaya çalışılmıştır.

Etyolojisi açıklanamayan yüksek tümör marker seviyesi durumunda nüks ve/veya metastaz belirlemede, cerrahi için hasta seçimi, bazen tedavi şekli ve tedaviye başlama kararı verilmesinde tedavi sonrası yanıt değerlendirmede PET/BT sıklıkla kullanılmaktadır. PET/BT taramalarının daha fazla sayıda yapılması maliyeti arttırmaktaysa da, kullanım endikasyonunun doğru konulması durumunda PET/BT birçok kanser türünde olduğu gibi kolorektal kanserlerde de tedavi yaklaşımında önemli avantajlar sağlar.