Özet

Amaç

Bu çalışmada kliniğimizde akut karın nedeniyle opere edilip, Meckel divertikülünün (MD) inflamasyonu sonucu gelişen komplikasyonlar ile karşılaşılan hastalardaki tedavi seçenekleri ve hasta yönetiminin literatür ile karşılaştırılarak irdelenmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler

Ekim 2007-Ekim 2012 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda akut karın ve mekanik barsak tıkanıklığı nedeni ile opere edilen ve etyolojik neden olarak peroperatif ve histopatolojik olarak Meckel divertikülü tespit edilen 14 hasta retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

Meckel divertikülü ve buna bağlı komplikasyonlar nedeni ile opere edilen 14 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalarda radyolojik olarak abdominal bilgisayarlı tomografide mekanik barsak tıkanıklığı, Meckel divertikülü ve peridivertiküler abse ile uyumlu patolojiler ve direkt karın grafisinde serbest hava olduğu bildirildi. Meckel divertikülü komplikasyonu (tıkanıklık, divertikül, perforasyon) tanılı 14 hastadan 3’üne (%21,4) divertikül eksizyonu, 1 (%7,1) hastaya sağ hemikolektomi + ileotransversostomi ve 10 (%71,5) hastaya parsiyel ince barsak rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uygulandı.

Sonuç

Meckel divertikülü omfalomezenterik kanalın ince barsaktaki körelmiş bir kalıntısıdır. İnce barsağın üç katmanını da içeren gerçek divertiküler konjenital bir anomalidir. Ülserasyon, kanama, ince barsak tıkanıklığı, divertikülit, perforasyon gibi komplikasyonlar görülebileceğinden rastlantısal olarak saptandığında cerrahi eksizyon uygulanmalıdır. Meckel divertikülüne bağlı komplikasyonlar radyolojik ve klinik olarak spesifik bulgulara sahip değillerdir. Gecikmiş tanı ölümcül septik komplikasyonlara neden olabilmektedir. Meckel divertikülü ile ilişkili komplikasyonlar, özellikle preoperatif dönemde kesin tanıya ulaşılamamış hastalarda ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Komplike divertikül varlığında ise acil cerrahi müdahale uygun yaklaşım olacaktır.

Giriş

Meckel divertikülü (MD) gastrointestinal sistemin en sık karşılaşılan doğumsal anomalisidir. MD ileumun antimezenterik yüzünde yerleşen ve barsak duvarının tüm katlarını içeren gerçek bir divertiküldür. Gebeliğin 5-7. haftalarında kapanması gereken omfalo-mezenterik kanalın kapanmaması sonucu oluşmaktadır [1]. İlk olarak Fabricus Hildanus tarafından 1598’de tarif edilmesine rağmen, Alman anatomist Johann Friedrich Meckel tarafından 1809 yılında embriyolojik olarak tanımlanmış ve isimlendirilmiştir [2]. Toplumda görülme sıklığı %2 civarındadır [3]. Çoğunlukla ileum mukozası bulunmakla beraber mide pankreas, duodenum ve kolon mukozası heterotopik olarak bulunabilir [4]. En sık görülen ektopik doku gastrik mukoza olup bu ektopik dokuya ait komplikasyonlardan en sık görüleni alt gastrointestinal sistem kanamasıdır. Olguların çoğu asemptomatik olmakla birlikte genellikle komplikasyonlar ortaya çıktığı zaman klinik olarak tanımlanıp karşımıza gelir. MD bulunan hastaların yaşamları boyunca ancak %3,7-%6,42’si semptomatik olmaktadır [5]. Meckel divertiküllerinde görülebilen komplikasyonlar; intestinal tıkanıklık, kanama, divertikül, umbilikal fistül divertikül perforasyonu, çekal volvulus olarak karşımıza çıkabilir. Bu çalışmada kliniğimizde akut karın nedeniyle opere edilip MD’nün inflamasyonu sonucu gelişen komplikasyonlar ile karşılaşılan hastalardaki tedavi seçenekleri ve hasta yönetiminin literatür ile karşılaştırılarak irdelenmesi amaçlandı.

Materyal ve Metod

Ekim 2010-Ekim 2012 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda akut karın ve mekanik barsak tıkanıklığı nedeni ile opere edilen ve etyolojik neden olarak peroperatif ve histopatolojik olarak Meckel divertikülü tespit edilen 14 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların klinik semptomları, bulguları, laboratuvar ve görüntüleme verileri incelenerek sonuçlar değerlendirildi.

Sonuçlar

Çalışmaya dahil edilen hastaların 9’u (%64,2) erkek, 5’i (%35,8) kadındı. Ortalama yaş 51,3 olarak belirlendi. Radyolojik olarak 2 hastada ayakta direkt karın grafisinde karın içi serbest hava görüldüğünden ve 1 hastada akut appandisit ön tanısı nedeni ile bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmedi. BT çekilen; 11 hastadan 1’inde perforasyon bulguları, 4’ünde mekanik barsak tıkanıklığı, 1’inde mezenter vasküler hastalığa ait bulgular 3’ünde Meckel divertikülü ile uyumlu bulgular, 1’inde çekumda tümoral duvar kalınlaşması, 1’inde sigmoid kolonda duvar kalınlaşması ve abse olduğu rapor edildi. On hastaya laparotomi parsiyel ince barsak rezeksiyonu ve uç uca anastomoz, 3 hastaya divertikül eksizyonu ve 1 hastaya sağ hemikolektomi ileotransversostomi uygulandı (Şekil 1, 2) (Tablo 1). Peroperatif tespit edilen MD komplikasyonları; 10 hastada divertikül perforasyonu, 3 hastada divertikül ve bir hastada divertikül invajinasyonuna bağlı mekanik barsak tıkanıklığı şeklinde idi (Tablo 1). Operasyon sonrası takip edilen hastaların oral alımları kesilerek intravenöz hidrasyon, nazogastrik tüp ile dekompresyon uygulandı, elektrolit kontrolü ve hastaların kaybedilen volümleri dikkatli takip edilerek replase edildi. Opere edilen hastaların patoloji sonuçları; “divertikül olan hastalarda mukozal konjesyon, ödem, hemoraji ve iskemik değişiklikler” olarak rapor edildi. Histopatolojik olarak ortalama divertikül uzunluğu 4,6 cm (2-11 cm) olarak belirlendi. Histopatolojide ektopik doku olarak; 2 hastada gastrik mukoza, 1 hastada pankreatik doku tespit edilirken 5 hastada heterotopik odak tespit edilmedi. Altı hastada ise nekroz ve yoğun inflamasyon nedeniyle divertikül mukozasının net olarak tanımlanamadığı rapor edildi. Opere edilen 14 hastadan 3’ünde (%21,4) çoklu organ yetmezliği ve kardiyopulmoner arrest nedeniyle eksitus gerçekleşirken diğer 11 (%78,6) hasta ek bir komplikasyon gelişmeden şifa ile taburcu edildi.

Tartışma

Konjenital gastrointestinal anomaliler tüm konjenital anomalilerin %6’sını oluşturur ve MD’de gastrointestinal sistemin en sık görülen konjenital anomalisidir [6]. Omfalomezenterik kanalın tam olmayan obliterasyonu nedeniyle meydana gelir. Genel popülasyonda %1-3 oranında görülmekle birlikte otopsilerde %0,14-%4,5 oranında saptanmıştır [5]. Genellikle semptomsuz seyreder. Semptomatik olduğunda ise çocuklarda en sık barsak tıkanıklığına neden olurken erişkinlerde kanama ile kendini gösterir. Erkeklerde daha sık görülür. Mayo klinikte yapılan 1476 hastayı içeren bir çalışmada erkek/ kadın oranı 3/1 olarak bildirilmiştir [7]. Bu çalışmada da komplike divertiküllerin erkeklerde yaklaşık 2 kat daha fazla görüldüğü belirlendi. Mayo klinik tarafından bildirilen çalışmada MD’ü bulunan kişilerin %16’sı semptomatik olmakta ve %29’u ektopik veya anormal doku içermektedir. Patofizyolojik olarak erken embriyonik hayatta fetal orta barsak besinlerini vitellin kanal yoluyla yolksak’tan alır. Bu kanal progresif olarak daralarak gebeliğin 7. haftasına doğru kaybolur. Bu kanal tam olarak oblitere olmazsa vitellin kanal anomalileri ortaya çıkar. Genellikle ileoçekal valvin 40-60 cm proksimalinde ileumun antimezenterik yüzünde yerleşir. Divertikül boyu 1-10 cm arasında değişebilmektedir [8]. Hastaların 1/3’ünden fazlasında ektopik mukoza görülebilirken en sık tespit edilen gastrik mukozadır. Ektopik dokunun %60’tan fazlasını mide mukozası oluşturmaktadır. İkinci en sık pankreas asinusları görülmekle birlikte Brunner bezleri, pankreas adacıkları, kolon mukozası, endometriozis ve hepatobilier dokular da görülebilmektedir [9]. Kanama genellikle ektopik mide mukozasına bağlı peptik ülserasyon nedeniyle gelişir. Cerrahi sırasında tesadüfen bulunan asemptomatik Meckel divertikülleri genelde intestinal mukoza içerir. Semptomlara sebep olan daha çok gastrik mukoza içeren divertiküllerdir. Diğer ektopik dokuların ise görülme oranları; pankreatik doku %6, pankreatik doku ve gastrik mukoza birlikteliği %5 jejunal mukoza %2, Brunner bezi %2 ve gastrik ve duodenal mukoza birlikteliği %2’dir [10].

Tedavide komplike MD’ü bulunan hastalarda rezeksiyon önerilirken rastlantısal olarak tespit edilen hastalarda rezeksiyon uygulanması tartışmalıdır. Cullen ve ark. [11] yaptıkları epidemiyolojik çalışmada 80 yaşın altındaki rastlantısal tespit edilmiş tüm MD’lerine rezeksiyon uygulanması tavsiye edilmektedir. Mayo kliniğinden bildirilen çalışmada ise: 50 yaşın altında olmak, erkek cinsiyet, divertikül uzunluğunun 2 cm’nin üzerinde olması ve divertikülün ektopik veya anormal doku içermesi semptomatik divertikül ile ilişkili olarak tespit edilirken divertikül genişliği ve uzunluk/genişlik oranı ilişkisiz olarak bulunmuştur ve bu 4 kriterden birinin varlığında rezeksiyon önerilmiştir. Bir kriter varlığında semptomatik olma oranı %17 2 kriter varlığında %25, 3 kriter varlığında %42 ve 4 kriter varlığında %70 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmaya dahil edilen tüm hastalarda divertikül uzunluğu >2 cm (ortalama 4,6 cm) olarak belirlendi. Tedavideki diğer tartışmalı konu ise semptomatik olmayan MD’nde basit divertikülektominin yeterliliğidir. Eğer divertikül tabanında ektopik divertiküler dokuya ait kitle tespit edilirse, divertikül geride doku bırakılmayacak Şekilde rezeke edilmelidir. Kitle palpe edilemeyen ve komplikasyonsuz divertiküllerde ise basit divertikülektomi yeterlidir [7].

Sonuç

Komplike MD’lerinin sıklıkla kanama, barsak tıkanıklığı ve divertikül şeklinde klinik bulgular verdiği bilinmekle birlikte, bu çalışmada hastaların çoğunda (%71,4) perforasyona neden olduğu belirlendi. Diğer komplikasyonların ise divertikül (%21,4) ve invajinasyona bağlı mekanik barsak tıkanıklığı (%7,2) olduğu belirlendi. İnce barsak perforasyonu, özellikle yandaş hastalıkları olan yaşlı hastalarda yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip, acil cerrahi müdahale gerektiren bir durum olduğundan, perforasyon nedeni nadir olarak MD olsa da ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır. Cerrahi tedavi yöntemi olarak divertikülektomi veya divertikülü içerecek Şekilde segmenter ince barsak rezeksiyonu uygulanabilir. Cerrahi tedavi yöntemine intraoperatif olarak hastanın patolojisine göre karar verilmelidir.