Özet
Amaç
Akut mezenter iskeminin tanısında kontrastlı bilgisayarlı tomografinin çekilemediği durumlarda gastrik tonometrinin etkinliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntemler
Akut mezenter iskemisi şüphesi olan olgularda gastrik pH (pHi) ve gastrik CO2 (gpCO2) gastrik tonometri katateri ile preoperatif ve postoperatif 24. saatte ölçüldü. Kan gazı ve kan laktat düzeyleri de bu dönemde ölçüldü. Cerrahiden sonra olgular iki gruba ayrıldı. Grup 1 mezenter iskemisi olan olgular, Grup 2 ise mezenter iskemisi olmayan olgulardan oluşmaktaydı.
Bulgular
Kırk iki olgu (26 erkek, 16 kadın) değerlendirildi. Ortalama yaş 61,4±13,3 idi. Gruplar arasında demografik özellikler ve eşlik eden hastalıklar açısından anlamlı fark tespit edilmedi. Gruplar arasında pHi ve gpCO2 (Grup 1’de sırasıyla 7,24±0,2 ve -3±12,0, Grup 2’de sırasıyla 7,18±0,06 ve -3±1,9) düzeyleri açısından, intraabdominal basınç, laktat seviyeleri ve sağkalım açısından anlamlı fark yoktu. Çalışmamızda akut mezenter iskeminin tanısında bütün parametreler arasında sadece arterial pH (Grup 1 ve 2 için sırası ile 7,23±0,21’e karşı 7,35±0,07) istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05).
Sonuç
Gastrik tonometri akut mezenter iskemisinin erken tanısında kullanışlı bir yöntem değildir.
Giriş
Mezenterik iskemi, mezenterik vasküler tıkanıklığın sonucunda bağırsaktaki kan akımının azalması ile ortaya çıkar ve sonrasında oksijen ve besin eksikliğinden dolayı hücresel hasar meydana gelir (1). Akut mezenterik iskemi (AMİ) abdominal acil bir durum olup gastrointestinal hastalıkların yaklaşık %2’sini oluşturan, mortalite oranı %50-%90 arasında değişen hayatı tehtid eden, prognozu kötü olan bir hastalıktır (2, 3). Elli yaşın üzeri ve kardiyovasküler hastalığın olması AMİ için sıkça rastlanılan risk faktörleridir (4). Akut mezenter iskemisi ani başlayan karın ağrısı ile karakterize olup bağırsak iskemisi ve nekrozu olmadan karın muayene bulguları belirgin olmayabilir. Bu durumda fizik muayene ile orantısız karın bulguları olup AMİ’nin erken tanısında muayene yeterli derecede yardımcı değildir (5, 6). Birçok tanısal metot olmasına rağmen mortaliteyi azaltan esas faktörler erken tanı ve uygun tedavidir (7). Bilgisayarlı tomografinin (BT) tanıda yüksek duyarlılığı olmasına rağmen BT-anjiografinin kullanımını kısıtlayan renal yetmezlik ve ciddi alerjik reaksiyon gibi teknik problemler vardır (8).
Splanknik kan akımının yeterliliğini değerlendirmek için hassas bir metot olarak gastrik mukozal pH‘ı ölçen gastrik tonometri (GT) kullanılmıştır (9, 10). Çok merkezli bir çalışmada splanknik iskeminin erken tanısında GT’nin yararlı olabileceği ifade edilmiştir (11).
Bu kanıtların ışığında çalışmamızda şüpheli AMİ olgularında erken tanı için GT’nin etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod
Bu klinik ve prospektif çalışma Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden etik kurulu onayı aldıktan sonra, son iki yıl içinde Genel Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi’ne (GCYBÜ) AMİ şüphesi ile kabul edilen, kontrast alerjisi ve renal yetmezlik nedeni ile mezenter anjiografi ya da çok kesitli BT çekilemeyen 48 olgudan oluşmaktaydı. Cerrahi endikasyonlar anamnez, fizik muayene, laboratuvar değerleri (hemogram ve biyokimyasal parametreler), görüntüleme yöntemleri de (batın ultrasonografisi) göz önüne alınarak esas klinik şüphe ile konuldu. Tüm olgular onam alındıktan sonra ameliyata alındı. Bütün olgulara kesin tanı ameliyat sırasında konuldu. Ameliyat sonrası olgular iki gruba ayrıldı. Grup 1 AMİ tanısı konulan olgular, grup 2 ise AMİ tanısı almayan olgulardan oluşmaktaydı. Yaş, cinsiyet, biyokimya ve hemogram değerleri ve eşlik eden hastalıkları kayıt edildi. Ameliyat öncesi üriner kateter ve GT kateteri (Tonometrics TM Catheter, Tono-16F, Datex Ohmeda, Helsinki, Finlandiya) burundan 50 cm distale mideye yerleştirildi. Tüm olguların tonometri kateterinin doğru yerde olup olmadığı radyolojik olarak kontrol edildi. Devamlı arteriyel tansiyon ölçümleri radial arterden girilen kateter ile yapıldı. Tüm olgulara stres ülseri profilaksisi ve gastrik pH ölçümlerinin daha doğru ölçülebilmesi için ranitidine intravenöz olarak verildi. Karın içi basınç üriner kateter ile ölçüldü. pHi ve gpCO2 değerleri GT ile ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 24. saatte ölçüldü. Gastrik pHi’nın cut-off değeri daha önceki çalışmalardan elde edildi (12). Aynı anda arteriyel kan gazı ve kan laktat değerleri çalışıldı.
İstatistiksel Analiz
Gruplar arasında farklılıklar ki-kare, Mann-Whitney U ve Student t-testi ile değerlendirildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Altı olgu ameliyat sonrası 24 saatten önce eksitus olduğu için çalışmaya dahil edilmedi, 42 olgu değerlendirdi. Üç AMİ olgusunda venöz emboli diğer olgularda ise arteriyel emboli olduğu düşünüldü (Resim 1, 2). Her iki olgu grubundaki verilerin analizi Tablo 1’de özetlenmekte olup olguların 26’sı erkek, 16’sı kadın olup ortalama yaş 61,4±13,3 idi. Grup 1’de 36 olgu Grup 2’de ise 6 olgu vardı. Grup 1’de 12 olguya total intestinal nekroz nedeni ile eksploratris laparotomi, 2 olguya segmenter ince bağırsak rezeksiyonu, 14 olguya masif ince bağırsak rezeksiyonu yapıldı. Sekiz olguya ise embolektomi ve segmental bağırsak rezeksiyonu yapıldı. Grup 2’de 3 olguda peptik ülser perforasyonu, 2 olguda perfore apandisit ve 1 olguda ise primer peritonit tespit edildi. Her iki olgu grubu hastaneye geç dönemde gelmiş olup semptomların başlamasından GCYBÜ’ne kabul edilmesine kadar geçen ortalama zaman Grup 1 ve Grup 2 için sırası ile 4,2±1,4 ve 3,9±1,5 gün idi. Çalışma grubundaki mortalite ameliyat sonrası 36. saat ile 10. gün arasında olmuştur. Mortalite oranları Grup 1 ve Grup 2 için sırası ile %61,1 ve %66,7 idi. Gruplar arasında demografik özellik açısından ve eşlik eden hastalık açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Gruplar arasında pHi, gpCO2, intraabdominal basınç, laktat seviyesi, kreatinin ve sağkalım değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Sadece arteriyel kan gazı değerleri Grup 1’de istatistiksel olarak anlamlı düşük tespit edildi (p<0,05).
Tartışma
Çalışmamızda AMİ’nin tanısında GT’nin yeterli olmadığını tespit ettik. Akut mezenter iskeminin tanısında prognozu belirleyen en önemli faktör barsak duvarında geriye dönüşü olmayan hasar olmadan önce erken tanı ve uygun yönetimdir (13, 14). Akut mezenter iskeminin ayırıcı tanısı zaman alıcı olup doğru tanıyı geciktirebilir (15). Doppler ultrasonografi, anjiografi, BT anjiografi gibi birçok tanısal yöntem AMİ’nin erken tanısında kullanılmıştır. Bunların arasında en kullanışlı, daha az invaziv, hızlı bir şekilde uygulanabilen BT anjiografi olmuştur. Bu yöntem sadece mezenterik damarlar hakkında değil aynı zamanda bağırsak, karın içi organlar ve bu yapıların etraf dokusu hakkında da bilgi verdiği için AMİ ile birlikte akut karın durumlarının araştırılmasında en çok kullanılan görüntüleme metodu olmuştur (16). Bilgisayarlı tomografinin tanıda yüksek duyarlılığı olmasına rağmen BT anjiografinin kullanımını kısıtlayan renal yetmezlik ve ciddi alerjik reaksiyon gibi teknik problemler vardır (8). Selektif mezenterik anjiografi tedavi edici etkinliğinden dolayı akut arteriyel tıkanıklığın tanısında altın standart olarak düşünülür. Bu teknik invaziv bir işlem olup birçok merkezde kullanımı mevcut değildir. Bu yöntem teknik ekip ve deneyim gerektirir, renal yetmezlikli ve kontrast alerjisi olan olgularda uygun değildir (17). Bu nedenle çalışmamızda GCYBÜ’ne yatırılan şüpheli AMİ olgularında BT anjiografi işlemi yapılamayan renal yetmezliği ve kontrast alerjisi olan olgularda erken tanıda yardımcı olacağını düşündüğümüz GT’yi kullandık. Gastrik tonometri bölgesel asidozun tespitini mümkün kılan, bağırsak perfüzyonunun yeterliliği hakkında devamlı bilgi veren invaziv olmayan bir yöntemdir. Gastrointestinal mukozanın oksijen yetersizliği sırasında erken bir uyarı niteliğinde kullanımı savunulur. Gastrik tonometri akut dolaşım yetmezliği ya da sepsisi olan yoğun bakım olgularında, yüksek riskli majör cerrahi ve kardiyak cerrahi geçiren olgularda hassasiyeti yüksek olan fakat non-spesifik bir yöntemdir (18-20).
Bu çalışmada her iki olgu grubu arasında pHi, gpCO2, laktat değerleri arasında anlamlı bir fark yoktu. Bu yöntemin AMİ’nin erken tanısında kullanışlı bir yöntem olmadığını, ayrıca GT uygulanmasının zaman alıcı ve bazı hastalar için uygulanma zorluğu olduğunu tespit ettik. Çalışmamıza paralel olarak birkaç çalışmada da kritik hastalardaki GT kullanımının mortaliteyi ya da klinik süreci tahmin etmede yeterli olmadığı gösterilmiştir (21, 22).
Akut mezenter iskemili olgularda mortalite oranı %50-70 arasında olup oldukça yüksektir (14). Mezenter iskemili hastalarda mortalite oranlarının yüksek olmasının temel nedenleri erken tanı konulamaması, hastaların yaşlı ve sıklıkla kardiyak yandaş hastalıklarının olması ve hastaların hastaneye geç dönemde başvurmalarıdır (23). Kassahun ve ark. (24) AMİ olgularında semptomların başlamasından 24 saat sonra tanı konulması halinde sağkalım oranını %30 olarak tespit etmişlerdir. Serimizde de çalışmaya alınan AMİ olgularında semptomların başlaması ile hastaneye başvurması arasındaki zaman aralığı 24 saatten fazla olup sağ kalım düşüktü.
İki grup arasındaki sonuçların benzer olmasını şu nedenlere bağladık: 1) Her iki gruptaki olguların kliniğimize geç dönemde başvurmaları; Grup 1’deki olguların çoğunda masif ince bağırsak nekrozunun olması diğer grupta ise gecikmiş perforasyon olması 2) Gastrik arteriyel ağın zengin olmasından dolayı; multiorgan yetmezliğine bağlı kardiyovasküler kollaps gelişene kadar gastrik arteriyel akımın genellikle iyi korunması. Bu çalışmadaki tek anlamlı olan sonuç arteriyel kan gazı değeriydi. Bu durumun mikrovasküler dolaşım bozukluğuna bağlı masif ince bağırsak nekrozundan olduğunu düşündük. Kan gazı ölçümü erken tanı için iyi bir yöntem değil, ancak hastalığın ciddiyetini ve prognozunu değerlendirmek için iyi bir belirleyicidir.
Çalışmamızdaki kısıtlılık her iki grubun olgu sayısının eşit olmaması idi. Bu durumun nedenlerinden biri kesin tanıların ameliyat esnasında konulması diğeri ise çalışmaya alınan şüpheli AMİ olgularının böbrek fonksiyon bozukluğu nedeni ile kontrastlı BT çekilemeyen olgulardan oluşması idi. Böylelikle olgu seçimimiz kısıtlanmıştır. Bu da çalışmanın istatistiksel gücünün azalmasına neden olmaktadır.
Sonuç
Gastrik tonometri ölçümleri derin kardiyovasküler yetmezlik gelişmediği müddetçe AMİ’nin tanısı için arteriyel kan akımı bozulmadığı için faydalı değildir.
