Özet
Konjenital koledok kistleri nadiren yetişkin yaşlarda da görülebilmektedir. Kolanjiokarsinom geliştirme riski nedeniyle günümüzde kabul edilen standart tedavisi kistin komple eksizyonu ve hepatikojejunostomidir. Erişkinlerde günümüze kadar 200’den fazla olguda laparoskopik rezeksiyon tanımlanmış olup çoğunluğu son beş yıl içinde ve Uzak Doğu ülkelerinden bildirilmiştir. Burada 37 yaşında tip I koledok kisti olan erkek bir hastada uygulanan laparoskopik eksizyon ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi tekniği video eşliğinde sunulmuştur. Sonuç olarak laparoskopik cerrahinin avantajları koledok kist rezeksiyonu için de geçerlidir. Bizce, ekip çalışması, intrakorporeal dikiş atma ve hepatobiliyer cerrahi tecrübesi bu ameliyat için önemli noktalardır.
Konjenital koledok kistleri bir pediatrik yaş grubu hastalığı olsa da, yetişkin yaşlarda da görülebilmektedir. Çin, Kore, Japonya, Vietnam gibi Uzak Doğu ülkelerinde daha sık görülmektedir. Farklı sınıflandırmalar bildirilmişse de en çok görülen tip (%78) ekstrahepatik safra yollarında fuziform genişleme olandır (Todani Tip 1) (1). Sağ üst kadranda ağrı en sık semptom olup sarılık ve kitle bazen buna eşlik edebilir (2). İleride gelişebilecek ciddi komplikasyonlar ve özellikle kolanjiokarsinom geliştirme riski nedeniyle günümüzde kabul edilen standart tedavisi kistin komple eksizyonu ve hepatikojejunostomidir (1, 3). Laparoskopik cerrahi genellikle pediatrik yaş grubu hastalarda uygulanmaktadır. Erişkinlerde ise günümüze kadar 200’den fazla olguda laparoskopik rezeksiyon tanımlanmış olup (Tablo 1) çoğunluğu son beş yıl içinde ve Uzak Doğu ülkelerinden bildirilmiştir (4-14). Burada 37 yaşında tip I koledok kisti olan erkek bir hastada uygulanan laparoskopik eksizyon ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi tekniği video eşliğinde sunulmuştur. Birkaç aydır devam eden sağ üst kadran ağrısı ile başvuran hasta yapılan ultrasonografide koledokta dilatasyon tespit edilince merkezimize yönlendirilmiştir. Öz/soygeçmişinde bir özellik olmayan hastanın fizik muayene ve laboratuvar bulguları normal sınırlardaydı. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tetkiklerinde koledokta 65 x 57 x 49 mm boyutlarında kistik dilatasyon saptandı. Cerrahi tedavi ve laparoskopi ile ilgili hastaya bilgi verildi ve kendisinin onamı alındı.
Cerrahi Teknik (Video sunumu-www.ulusalcerrahidergisi.org)
Hasta supin pozisyonunda masaya alındı. Kamera için 12 mm’lik trokar göbek altından girildi ve karbondioksit ile 14 mm-Hg basınçlık pnömoperitoneum sağlandı. Ksifoid altından 12 mm’lik bir ve sağ hipokondriak bölgeden 12 ve 5 mm’lik iki trokar daha yerleştirildi. Koledok kisti karaciğer hilusunda görüldükten sonra, duktus sistikus ve arteria sistika kesilerek safra kesesi kistten ayrıldı ama karaciğer yatağından ayrılmadı. Safra kesesi fundusundan 2/0 ipek ile sağ diyafragmatik alana sütüre edilerek karaciğerin retraksiyonu sağlandı. Kist duodenumdan sıyrılarak duodenum arkasındaki daralmış olan distal safra kanalına ulaşıldı ve burası 60 mm’lik endoskopik stapler ile kesildi. Kistin serbest distal ucu karın duvarına ve laterale traksiyone edilerek karaciğer hilusundaki diğer yapılardan (portal ven ve sağ hepatik arter) ayrıldı. Kist proksimalde teknik olarak ilerlenebilecek en üst kısma kadar diseke edilip buradan da 60 mm’lik endoskopik stapler ile kesildi ve epigastrik trokar yerinden dışarı alındı. Hilustaki staplerin kapattığı safra kanalı açıldığında biliyer bifurkasyona ulaşıldığı gözlendi. Hepatikojejunostomi için Treitz’den itibaren 25 cm’den jejunum endoskopik stapler ile kesilerek ayrıldı. Distal uç retrokolik olarak geçirilerek Roux ansı karaciğer hilusuna çekildi. Enterotomi sonrası tek tek 3/0 vikril sütürlerle önce anastomozun arka duvarı oluşturuldu. İki adet 5F kateter sağ ve sol safra kanallarına internal olarak yerleştirildi. Ön duvar anastomozu da yine 3/0 vikril ile tek tek yapıldı. Son olarak 60mm’lik endoskopik stapler ile Roux ansının 60 cm distali ile Trietz’den gelen ans arasında yan-yana enteroenterostomi sağlandı (ameliyatın bu kısmı kayıt süresinin dolması nedeniyle videoda bulunmamaktadır). Kolesistektomi tamamlandıktan sonra hepatikojejunostomi posterioruna bir adet dren yerleştirildi. Ameliyat süremiz 8 saatti ve toplam kan kaybı <100 mL idi. Hastanın postoperatif seyri sorunsuzdu. Dren getirilerinde safra kaçağı ya da kanama tespit edilmedi. Hasta postoperatif 3. gün dreni alınarak taburcu edildi. Patoloji sonucunda malignite yoktu. Postoperatif 24. ayında hastanın takipleri hala devam etmektedir ve sorunsuzdur.
Sonuç
Laparoskopik cerrahinin avantajları koledok kist rezeksiyonu için de geçerlidir. Bizce, ekip çalışması, intrakorporeal dikiş atma ve hepatobiliyer cerrahi tecrübesi bu ameliyat için önemli noktalardır.
