Özet
Pnömomediastinum mediasten içinde hava bulunması olarak tanımlanmaktadır. En sık sebebi aşırı ıkınma sonucu alveol içi basıncın ani artışı ve alveollerin yırtılmasıdır. Semptomatik taşlı kolesistit nedeniyle cerrahi kliniğine başvuran 26 yaşında kadın hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde boyunda ve gövdede şişlik oluşması nedeniyle ciltaltı amfizemi ve pnömomediastinum tespit edilen hastada yapılan bronkoskopide trakeada membranöz yüzeyel hasar dışında sorun saptanmadı. Hasta medikal tedavi ve gözleme alındı. Valsalva, ıkınma, öksürme yasaklandı. Antibiyoterapi (sefazolin 500 mg 2x1, iv), antitussif (pentoksiverin 1.5 mg/ml 3x1, p.o) ve nazal oksijen tedavisi uygulandı. Sorun saptanmayan hasta 5. gün taburcu edildi. Kontrollerde (1. hafta ve 1. ayda) bir komplikasyon saptanmadı. Olağan dışı nadir bir komplikasyon olduğundan literatür taranarak olgu sunuldu.
Giriş
Pnömomediastinum resmi olarak ilk kez Louis Hamman tarafından 1939 yılında tanımlanmıştır[1]. Pnömomediastinum, kısaca mediastende hava bulunmasıdır. Travmatik veya girişimsel pnömomediastinum; kafa, boyun, göğüs travmaları, ağız içi travmaları, dişle ilgili girişimler sonrası, özofagoskopi, bronkoskopi ve mekanik solunuma bağlı gelişebilir[2]. Ayrıca laparoskopik cerrahide pnömoperitoneum sırasında cilt altı amfizemi, preperitoneal bölgeye insüflasyon, pnömotoraks, pnömomediastinum gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir[3]. Klinik çok değişkendir ve hafif şikayetlerden hayatı tehdit eden ani sıkıntılı solunum sendromu (ARDS) tablosuna kadar çok çeşitli klinik tablolarla karşımıza çıkabilir[4].
Olgu Sunumu
Yirmialtı yaşında bayan hasta, karın ağrısı şikayeti ile hastanemiz cerrahi kliniğine başvurdu. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 120/80 mmHg, nabız 78/dk, solunum sayısı 20/dk, ateş 36.9ºC, dinlemekle solunum sesleri bilateral eşitti. Karın muayenesinde, palpasyonla defans ve rebound saptanmadı. P-A akciğer grafisi normaldi. Tüm abdomen USG'de safra kesesi lümeninde 8 mm çapında kalkül izlendi ve kolelitiazis olarak değerlendirildi. Hastaya taşlı kolesistit nedeniyle operasyon kararı verilerek laparoskopik kolesistektomi yapıldı. Postoperatif 4. saatte hastanın yüzünde ve boyun çevresinde şişlik, nefes almakta zorlanma hissi, palpasyonda yüz, boyun, göğüs ön duvarında ciltaltı amfizemi ile uyumlu çıtırtı sesi alındı (Resim 1). Toraks BT'de mediastende pnömomediastinum lehine görünüm, ciltaltı yağ dokusu içerisinde hava imajları, her iki aksiller bölgeye ve toraks girişi düzeyinde posteriora da uzanım göstermiş hava imajları tespit edildi (Resim 2). Hastanın oral gıdası kesilerek öncelikle fiberoptik bronkoskopik eksplorasyon yapıldı. Bronkoskopide trakeada üst 1/3 ten itibaren başlayan çizik tarzında yaklaşık 2 cm uzunluğunda yüzeyel kanamalı abrazyon alanları ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 3). Özofagoskopik bulguları normaldi. Hastanın genel durumunda ve solunumsal ve kan gazı parametrelerinde bir bozulma yoktu. Peroperatif entübasyon manüplasyonları sonrası trakeal zedelenmeye bağlı ya da laparoskopik cerrahinin bir komplikasyonu olarak pnömomediastinumciltaltı amfizemi geliştiği kararına varıldı. Hasta konservatif yaklaşımla klinik takibe alındı. Proflaktik olarak mediastinit riski için geniş spektrumlu antibiyoterapi (sefazolin 500 mg 2x1, iv) başlandı. Analjezik (paracetamol 10 mg/ml, flc, iv) ve antitussif desteği (pentoksiverin 1.5 mg/ml 3x1, p.o), nasal oksijen tedavisi yapıldı, yatak istirahati, valsalva manevralarından kaçınması (ıkınma vs) önerildi. Klinik ve radyolojik takiplerinde bariz şekilde 72 saatten sonra ciltaltı amfizeminde gerileme, 4. gün çekilen toraks BT'de pnömomediastinum, cilt altı amfizeminde düzelme görüldü. Konservatif yaklaşıma yanıt veren hasta da cerrahiden uzaklaşıldı. Genel durumu düzelen hasta göğüs cerrahisi ve genel cerrahi kliniğince poliklinik takiplerine gelmek üzere taburcu edildi.
Tartışma
Laparoskopik cerrahide görüntü ve cerrahi kolaylık sağlamak amacıyla karın duvarını, organlardan uzaklaştırarak yapay pnömoperitoneum oluşturulur[5]. Pnömoperitonyumun neden olduğu respiratuvar değişiklikler uygulanan intraabdominal basınca, absorbe olan CO2 volümüne, ventilatör tekniğine, uygulanan cerrahiye ve uygulanan anestezik ajanlara bağlıdır. CO2 ile pnömoperitonyum oluşturulurken pnömomediastinum, tek veya çift taraflı pnömotoraks ve pnömoperikardiyum oluşabilir. Embriyolojik kalıntılar, peritoneal kavite, plevra ve perikard kesesi arasında kanallar oluşturur. Bu kanallar CO2 insuflasyonu esnasında açılabilir[6,7]. Diyafragmadaki defektler veya aortik ve özofagial hiatustaki zayıf noktalardan gaz toraksa geçebilir. Peritonoplevral kanalların açılmasıyla sağ taraflı, funduplikasyon sırasında ise sıklıkla sol taraflı pnömotoraks görülür[8]. Bu komplikasyonlar sonucunda respiratuvar ve hemodinamik bozukluklar meydana gelebilir. Olgumuzda ise her iki tarafta da minimal pnömotoraks tespit edildi. Trakea ya da bronşların rüptürleri oldukça nadir görülmektedir[9,10]. Trakea rüptürlerinde seçilmiş olgularda konservatif tedavi yapılabilmekle birlikte, genelde kabul edilen yaklaşım cerrahi tedavidir[11]. Trakeadaki yaralanmaların çoğu membranöz duvarda veya membranöz ve kıkırdak kısımların birleşme yerinde lineer bir laserasyon şeklindedir[12]. Conti ve arkadaşları entübasyon komplikasyonu olarak gelen 30 trakeobronşiyal rüptürlü hastanın tümünde yırtığı membranöz bölümde tespit etmişler, yine Chen ve arkadaşları 56 trakea travma olgusunda yaralanmanın %98.2'sinin trakeanın membranöz parçasını kapsadığını bildirmişlerdir[11,13]. Literatürde kadınlarda trakeobronşiyal rüptürler daha fazla görülmektedir ve bunun da nedeni kadınların trakeasının daha kısa olmasına bağlanmıştır[10,11,14-16]. Olgumuzda da trakeal membranöz yaralanma tespit edilmesi ve kadın cinsiyet literatür bilgilerini desteklemektedir. İyatrojenik trakeobronşiyal rüptürler için risk faktörleri zor ya da acil entübasyon, tecrübesiz anestezistler tarafından aynı hastaya çok sayıda entübasyon denenmesi, kılavuz telin usulünce kullanılmaması, kafın fazla şişirilmesi, olması gerekenden büyük entübasyon tüpü kullanılmasıdır[15]. Olgumuzda herhangi bir zor entübasyonla karşılaşılmamıştır. Carbognani'ye göre konservatif tedavi küçük (uzunluğu 2 cm'nin altında), komplike olmayan yırtıklarda ve stabil hastalarda uygulanır[10]. Çünkü bu durumlarda iyileşme minimal riskle olur ve hastaların konforu genellikle iyidir. Jougon ise 4 cm'in altındaki yırtıklarda konservatif tedaviyi önermiştir[17]. Olgumuzda tespit edilen trakeal membranöz sıyrık yaklaşık 2 cm civarında idi. Klinikte ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, disfaji, boğazda takılma hissi, disfoni, ateş ve hipotansiyon görülebilir. Hava deri altına geçerek boyuna ve yüze doğru ilerleyerek cilt altı amfizemine neden olabilir[18]. Olgumuzda konservatif kalmamızın nedeni: pnömomediastinum ya da subkütan amfizemin progresyon göstermemesi, trakeal membranöz sıyrığın çok yüzeyel olması, sepsisin olmaması, özofageal yaralanma olmamasıdır. Tedavi sebebe yönelik olup hızla tanı konularak gerekiyorsa cerrahi girişim uygulanarak yapılmalıdır. Bu hastaların izlem süreleri en az 24-36 saat olmalıdır[19]. Genellikle 48 saat içinde kendiliğinden gerileme gösteren bu klinik durumda, eğer hastanın nefes darlığı şiddetli ise %100 oksijen tedavisi ve mediastinit komplikasyonu gelişirse antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Hastamızda tedavisinin üçüncü gününde klinik ve radyolojik iyileşme hali saptandı.
Sonuç
Ciltaltı amfizemi ve pnömomediastinum seyrek rastlanan bir komplikasyondur ancak potansiyel olarak tehlike arz etmektedir. Literatür bilgileri eşliğinde olgumuzu incelediğimizde laparoskopik cerrahinin yanısıra hastamızda trakeal membranöz yaralanma da tespit ettik. Hastamızda ameliyat sonrası gelişen komplikasyonun her iki nedene de bağlı olabileceğini düşündük. Sonuçta her iki sebebe yönelik, titiz bir entübasyon işlemi, dengeli genel anestezi, kontrollü solunum, dikkatli pozisyon verme, peroperatif monitorizasyon ve özellikle CO2 insüflasyonu süresince dikkatli gözlem gibi tedbirlerle komplikasyonun önlenebileceği kanaatine vardık.
