Özet
Amaç
Türk çocuklarında Meckel divertikülü (MD) vakalarının demografik ve karakteristik özelliklerini incelemek.
Gereç ve Yöntemler
Bu geriye dönük araştırmada Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk cerrahisi kliniğinde 10 yılda (1995-2004) tedavi edilen MD vakalarının tıbbi kayıtları analiz edildi. Yaş, cinsiyet, klinik özellikler, tanı yaklaşımları ve opere edilen vakalarda histopatolojik rapor sonuçları incelendi.
Bulgular
Toplam 57 çocukta MD saptandı ve bunlardan 40 vakaya operasyon uygulanmıştı. MD tespit edilen çocuklarda 26 vaka akut batın, 15 vaka intestinal obstrüksiyon, 10 vaka rektal kanama ve 6 vakada başka tanılar mevcuttu. Vakalardan erkek çocukların (n=43) yaş ortalaması 4,77±3,82 yıl ve kızların (n=14) yaş ortalaması 3,85±3,67 yıl olarak hesaplandı. Histopatolojik incelemelerde dokuz vakada ektopik mukoza, dört vakada omfalomezenterik kanal artışı, 24 vakada divertikülit ve 14 vakada ülserasyon saptanmıştı.
Sonuç
Türk çocuklarında MD sıklığı %1,6 olarak tespit edildi. Erkekler kızlardan yaklaşık 3 kez fazla etkilenmişti. Çoğu vakada ön tanı akut batın iken hastaların kliniğe en sık başvuru sebebi intestinal obstrüksiyon ve rektal kanama olarak saptandı.
Giriş
Meckel divertikülü (MD) gastrointestinal kanalın en sık konjenital anomalisidir ve genel popülasyonda görülme sıklığı %2 olarak tahmin edilmektedir (1-4). Meckel divertikülü fetal gelişmenin 5. haftasında vitellin kanalın kapanmasındaki aksaklık sonucu oluşur. Hastalık normal barsağın tüm katlarını içerir ve yaklaşık %50 vakada gastrik veya pankreatik doku gibi ektopik doku içerdiği gösterilmiştir. Meckel divertikülü vakaları genellikle asemptomatik olmakla beraber ektopik doku içeren vakalarda komplikasyon ve semptoma daha sık rastlanmaktadır (1-3). Meckel divertikülü vakalarında erkek ve kadın oranı benzer olmakla beraber semptomatik vakalarda erkek baskınlığı bildirilmektedir. Hasta başvuruları genellikle kanama, barsak tıkanıklığı, invajinasyon veya fistül gibi komplikasyonlardan kaynaklanır (2, 4-6). Yaşam boyu komplikasyon oranları %4-34 olarak bildirilmiştir (1-4) ve komplikasyonlar 2 yaşından küçük vakalarda daha sık görülür (3, 7). İlerleyen yaşta komplikasyon oranlarının azaldığı bildirilmektedir (8). Bu araştırmamızda klinik pratiğimizde karşılaştığımız MD vakalarının sıklığını, genel özelliklerini, bu hastalara uyguladığımız tanı ve tedavi girişimlerimizi geriye dönük olarak incelemeyi amaçladık.
Materyal ve Metod
Kliniğimiz arşivine ait 10 yıllık kayıtlar geriye dönük incelendi ve MD tespit edilen hasta dosyaları değerlendirildi. Başka bir cerrahi işlem sırasında rastlantısal divertikül tespit edilen olgular asemptomatik olarak sınıflandı. Semptomatik vakalar ise başvuru sebebine göre monosemptomatik ve polisemptomatik olarak iki grupta incelendi. Meckel divertikülü tespit edilen ve eksizyon uygulanan olguların demografik özellikleri araştırıldı. Meckel divertikülüne eşlik eden cerrahi patolojiler değerlendirildi.
Meckel divertikülü eksizyonu uygulanan olguların histopatolojik değerlendirmesinde ektopik mukoza varlığı ve inflamasyon varlığı araştırıldı. Divertikülde tespit edilen ektopik mukoza tipleri ayrıca değerlendirildi. Tanı yöntemi olarak kullanılan 99mTc sintigrafisi sonuçları, histopatolojik sonuçlar göz önüne alınarak değerlendirildi. Meckel divertikülü rezeksiyonu uygulanan olgularda mortalite ve morbidite oranları hesaplandı.
İstatistiksel Analiz
Araştırma, tanımlayıcı tipte, kayıtlara dayalı, geriye dönük bir çalışma olup, aritmetik ortalama, standart sapma ve yüzde değerleri incelenmiştir. Divertikül çapı ile ilgili ortalama değerleri Student t testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. İstatistiksel hesaplamalarda SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, ABD) 13,0 paket programı kullanılmıştır.
Sonuçlar
Son 10 yılda çocuk cerrahisi kliniğimizde toplam 17,449 ameliyat yapılmıştı. Bunlardan 3,429 tanesi abdominal girişimlerdi. Herhangi bir sebeple kliniğimizde kendisine abdominal girişim uygulanan çocukların %1,6’sında MD tespit edilmiştir.
Meckel divertikülü tespit edilen 57 olgunun 43’ü erkek ve 14’ü kızdı ve bu olguların yaş ortalaması 4,99±3,90’dı. Bu 57 çocuktan 26 vakada akut batın tanısı mevcuttu ve ek olarak 15 vakada intestinal obstrüksiyon, 10 vakada rektal kanama ve 6 vakada başka tanılarla servise yatış yapılmıştı.
Meckel divertikülü eksizyonu yapılan 40 olgunun cinsiyet ve yaş dağılımları incelendiğinde MD eksizyonu en sık 0-2 yaş grubunda 17 olguda (%42,5) uygulanmıştı. Daha sonra sıklık sırasına göre 2-6 yaş grubunda 12 olguda (%30), 6-10 yaş grubunda yedi olguda (%17,5), 10 yaş üzerinde dört olguda (%10) eksizyon yapıldığı görüldü. Meckel divertikülü eksizyonu asemptomatik dört olguda uygulanmıştı ve bunlardan üç vaka 0-2 yaş grubunda ve diğer bir olgu ise 6-10 yaş grubunda yer almaktaydı. Diğer yaş gruplarında asemptomatik MD eksizyonu yapılmamıştı. Meckel divertikülü eksizyonu uygulanan semptomatik 36 olgunun 14’ü 0-2 yaş grubunda, 11’i 2-6 yaş grubunda, yedisi 6-10 yaş grubunda, dördü 10 yaş üstü grupta yer almaktaydı.
Semptomatik hastaların kliniğe yansıma şekilleri mono-semptomatik ve poli-semptomatik olarak ayrıldı. Meckel divertikülü eksizyonu uygulanan semptomatik 36 hastanın 25’i (%70) mono-semptomatik, 11’i (%30) poli-semptomatik vakalardı. Mono-semptomatik 25 hastanın 10’u rektal kanama, sekiz vaka karın ağrısı ve dört vaka karın şişliği, gaita yapamama, göbek akıntısı veya göbekten kanama, batında kitle, kusma gibi şikâyetlerle kliniğe başvurmuştu. Poli-semptomatik 11 hastanın altısı kusma ve karın ağrısı, ikisi kusma ve kanama, ikisi kusma ve karın şişliği ile başvurmuştu. Semptom ve bulguların görüldüğü ortalama yaşlar; karın ağrısı 6,66±3,91 yaş, kusma 5,13±4,31 yaş ve rektal kanama 2,89±3,54 yaştı. Rastlantısal tespit edilen asemptomatik hastalarda yaş ortalaması 1,64±1,97 yıl bulundu.
Barsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilen toplam 110 olgunun 15’inde (%13,6) MD tespit edilmiş, bunlardan 13’üne MD eksizyonu yapılmıştı. Çalışma kapsamında barsak tıkanıklığı patolojileri (invajinasyon, volvulus, dev Meckel divertikülü ve internal herni) ayrı ayrı incelendi. 10 yıl içerisinde klinigimizde 82 olgu invajinasyon nedeniyle ameliyat edilmişti. Bunlardan dokuzunda MD saptanarak, yedisine MD rezeksiyonu yapılmıştı; iki olguda ise sadece elle redüksiyon uygulanmıştı. Ayrıca volvulus nedeniyle toplam 10, internal herni nedeniyle 15 olgu ameliyat edilmişti. Volvulus nedeniyle ameliyat edilen 10 olgudan ikisinde ve internal herni nedeniyle ameliyat edilen 15 olgudan birinde MD tespit edilmiş ve rezeke edilmişti. Ayrıca dev MD saptanan üç olguda MD rezeksiyonu yapılmıştı.
Rektal kanama ile gelen sekiz hastaya 99mTc sintigrafisi yapılmıştı. Bunlardan Meckel sintigrafisi pozitif olan altı hastanın histopatolojik değerlendirilmesinde dört hastada mide mukozası tespit edilirken iki hastada ektopik mukoza tespit edilmemişti. Sintigrafi sonucu negatif olan iki hastanın histopatolojik değerlendirmesinde, bir hastada pankreas dokusu görülürken diğer hastada ektopik mukoza yoktu.
Meckel divertikülü eksizyonu uygulanan 40 olgunun histopatolojik incelemeleri sonucunda 24 olguda divertikülit, 14 olguda ülserasyon, dokuz olguda ektopik mukoza, dört olguda omfalomezenterik kanal artığı saptanmıştı. Toplam 11 olguda birden fazla histopatolojik bulgu vardı. Ektopik mukoza tespit edilen dokuz olgudan sekiz hastada gastrik mukoza, bir hastada pankreas dokusu tespit edilmişti.
Meckel divertikülü rezeksiyonu yapılan 40 vakanın postoperatif izleminde, biri erken dönem, ikisi geç dönem toplam üç hastada ileus tablosu gelişmişti. Bunlardan iki hasta nonoperatif izlenmişti ancak bir hasta uzamış ileus nedeniyle ameliyat edilmiş ve ileotransversostomi yapılmıştı. Özefagus atrezisi ve trakeaözefageal fistül nedeniyle gastrostomi, servikal özefagostomi açılan, izleminde Meckel divertikülünün oluşturduğu obstrüksiyon sonrası intestinal perforasyon gelişen bir olgu kardiyak anomali ve sepsis nedeniyle; prematürite izleminde iken rektal kanama şikayeti başlayan, acil şartlarda ameliyat edilen ve divertikülektomi ile birlikte ileostomi açtığımız diğer olgumuz sepsis ve renal patolojiler nedeniyle kaybedilmişti. Meckel divertikülü rezeksiyonu uygulanan vakalarda 10 yıllık verilere göre toplam mortalite oranımız %5 olarak tespit edildi.
Tartışma
Çalışmamızda tüm abdominal girişimler içerisinde %1,6 oranında MD tespit edilmiştir. Türkiye’de yetişkinlerde yapılan bir çalışma sonucunda, laparotomi uygulanan olguların %1,3’ünde MD saptandığı bildirilmiştir (9) ve bu sonuç bizim araştırmamız sonucuyla uyumludur.
Akut apandisit düşünülerek opere edilen 11 hastanın apendiksinin normal olması üzerine tespit edilen MD eksize edilmiş ve bir hastada apendektomi de uygulanmıştır. Çalışmalarda asemptomatik hastalarda saptanan MD’nün kesin kontrendikasyon olmadıkça rezeke edilmesi önerilmektedir (7, 10). Kliniğimizde başka bir cerrahi işlem sırasında rastlantısal divertikül tespit edilen ve asemptomatik olarak değerlendirilen 19 olgudan dört olguya (%21) MD eksizyonu uygulanırken, 15’ine (%79) MD’ye yönelik cerrahi işlem uygulanmamıştır.
Çalışmamıza dahil edilen olguların üçünde (%7,5) dev MD tespit edilmiştir. Bu olguların kliniğe yansıma şekilleri huzursuzluk, gaita yapamama, batında distansiyon ve rektal kanama şeklinde olmuştur. Çalışmamızdaki üç olgu değerlendirildiğinde dev MD’nün farklı klinik semptom ve bulgularla ortaya çıkabileceği ve farklı histopatolojik sonuçlarının olabileceği görülmüştür.
Görüntüleme yöntemleri olarak 39 olguda (%97,5) ayakta direk karın grafisi, 21 olguda (%52,5) ultrasonografi, sekiz olguda (%20) sintigrafi, üç olguda (%7,5) bilgisayarlı tomografi kullanılmıştı. 99mTc sintigrafisi heterotopik gastrik mukoza incelemesinde yararlıdır. Klinik çalışmamızda rektal kanama ile gelen sekiz hastaya Meckel sintigrafisi yapılmıştı.
Klinik çalışmamızda dokuz hastada (%22,5) ektopik mukoza saptanmıştı. Literatür ile karşılaştırıldığında histopatolojik değerlendirme sonuçlarına göre ektopik mukoza oranı çalışmamızla benzerdir (2). Dağılım sekiz hastada (%89) gastrik mukoza bir hastada (%11) pankreas dokusu şeklindeydi. Hastaların histopatolojik incelemeleri sonucunda dokuz hastada (%22,5) ektopik mukoza, dört hastada (%10) omfalomezenterik kanal artığı, 24 hastada (%60) divertikülit, 14 hastada (%35) ülserasyon saptanmıştır.
Postoperatif, biri erken dönem, ikisi geç dönem toplam üç hastada (%7,5) ileus tablosu gelişmişti. İki hasta nonoperatif izlenmişti. Bir hasta uzamış ileus nedeniyle ameliyat edilmiş ve ileotransversostomi yapılmıştı. Bir çalışmada asemptomatik vakalarda uygulanan rezeksiyonlarda morbidite %3,67 ve mortalite %0,18 iken semptomatik vakalarda uygulanan rezeksiyonlarda bu oranların %9,56 ve %1,99 olduğu gösterilmiştir (10). Bizim çalışmamızda mortalite oranımız %5 olarak tespit edilmiştir. Ancak bu mortalite oranının doğrudan MD’ne bağlı olmadığı olguların mevcut ek anomalileri nedeniyle kaybedildiği sonucuna varılmıştır.
Sonuç
Kliniğimizde uygulanan tüm abdominal girişimler içerisinde %1,6 oranında MD tespit edilmiştir. Meckel divertikülünün çocuklarda en sık kliniğe yansıma şekli olan intestinal obstrüksiyon ve rektal kanama geniş seriler ile uyumlu bulunmuştur.
Araştırma grubumuzda 26 vakada (%45) ilk tanı akut batındı. Akut batın nedeniyle ameliyat edilen hastalarda MD açısından değerlendirme yapılmalı ve apendiksi normal hastalarda MD özellikle aranmalıdır. Bu çalışmamızda MD kaynaklı morbidite %7,5 ve mortalite %5 olarak bulunmuştur.
