Özet
Amaç: İnterpektoral lenf nodu diseksiyonundan fayda görecek hasta grubunu ve skip Rotter metastaz oranını belirlemek. Yöntem: Ankara Onkoloji Hastanesi 1. Cerrahi Kliniğinde 1998-2000 yılları arasında modifiye radikal mastektomi (MRM) uygulanan, histopatolojik tanısı meme Ca olan 87 kadın hastaya interpektoral lenf nodu (IPN) grubunu içeren komplet aksilla diseksiyonu uygulandı. Rotter lenf nodu grubu ayrı spesimen olarak patolojik incelemeye gönderildi. Çalışmanın bağımlı parametresi olan metastatik IPN tüm hastalarda yaş, menapoz, tümör lokalizasyonu, histopatolojik tanı, tümör boyutu, grade, östrojen ve progesteron reseptörü, multisentrisite, pN evresi, lenf nodu kapsül invazyonu, level I-II-III teki metastatik lenf nodu tutulumu ve TNM evrelemesi parametreleri göz önüne alınarak değerlendirildi. Bulgular: 87 hastanın 23'ünde IPN anatomik olarak varlığı saptandı (%26,4). 13 hastada metastatik IPN saptandı (%14,9) ve bu 13 hastanın 2'sinde (%2,3) aksillada başka metastaz olmaksızın metastaz vardı. IPN metastazı ile grade 3 tümörler, aksillada 2'den fazla metastatik lenf nodu varlığı ve kapsüler invazyon arasında anlamlı istatistiksel ilişki saptandı (p<0,05). Preoperatif olarak da saptanabilecek olan tümör grade'i en önemli parametre olarak değerlendirildi. Sonuç: Eksize edilmeyen IPN metastazı lokal ve sistemik rekürrensin bir kaynağı ve yanlış evreleme nedeni olabileceğinden, IPN; grade 3, kapsül invazyonu ve 2 veya daha fazla metastatik aksiler lenf nodu tutulumu belirtilerini klinik veya intraoperatif olarak taşıyan meme karsinomlu hastalarda, bu çalışmanın sonuçlarına göre dikkatli eksize edilmelidir.
Giriş
İnterpektoral lenf nodları ilk defa 1896 yılında Grossman tarafından tarif edilmiştir. Grossman 25 kadavra diseksiyonunun 4'ünde m.pektoralis majör ve m.pektoralis minör arasında interpektoral lenf nodları bulunduğunu saptamıştır[1,2]. Buna rağmen bundan 3 yıl sonra 1899'da Rotter daha sonra kendi adıyla anılacak olan interpektoral lenf nodların tanımını ve rolünü vurgulayan çalışmasını yayınlamıştır. Rotter bu çalışmasında 33 operatif spesmenin 16'sında gros interpektoral tutulum saptamıştır. Bunların 11'inde mikroskobik metastaz olduğu belirtmiştir ve sonuç olarak pektoral fasyanın anteriorunun ince bir tabaka şekilde alınmasını değil de kalan pektoralis majör kasının rezeksiyonunu şiddetle önermiştir[1]. Bu tarihten sonra interpektoral lenf nodlarının total sayısı ve metastatik lenf nodu oranı farklı araştırmacılarca farklı yüzdelerde bulunmuştur. Literatürdeki farklı veriler göz önüne alındığında kendi serimizde, kendi sonuçlarımıza ulaşmayı amaçladık. Ana hedeflerimiz interpektoral bölgedeki ortalama lenf nodu sayısını saptamanın yanı sıra, bu bölgedeki ortalama metastatik lenf nodu sayısını, skip metastaz oranını ve bu bölgeye metastaz yapma insidansı yüksek olabilecek muhtemel hasta subgruplarını belirlemekti. Diseksiyon Tekniği Stewart insizyonu sonrası cilt fleplerinin diseksiyonu deri altında süperfisial fasianın yüzeyel tabakası üzerinde yaklaşık 2-4 mm kalınlığı koruyarak, Cooper ligamentlerini takib ederek süperiorda klavikula, medialde sternum mediali, lateralde latissimus dorsi kasının laterali ve inferiorda rektus kasının ön kılıfına kadar devam ettirildi. Ardından meme glandı altındaki pektoral fasia ile birlikte m.pektoralis majör üzerinde diseke edildi. Pektoral fasia kasın lateraline kadar diseke edildikten sonra aynı subfasial planda kalınarak, kas mediale retrakte edilerek interpektoral alana girildi ve pektoral kas altındaki fasia da diseke edildi. Diseksiyon medialde pektoralis minör kasının medialine kadar sürdürüldü ve gene subfasial planda bu bölgeye gelen nörovasküler pedikül korunmadan tüm fibroadipoz dokular alınarak lateral kenarda Rotter diseksiyonu sonlandırıldı ve spesimenden ayrı olarak transekte edilip patolojik incelemeye gönderildi. Ardından m.pektoralis minör'ün başı kesilerek Halsted ligamenti sınırına kadar Level I+II ve III komplet aksilla diseksiyonu tamamlandı. Level I+II ile Level III ayrı ayrı işaretlendi.
Materyal ve Metod
Bu çalışmada Ankara Onkoloji Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniğine 1998 - 2000 yılları arasında memede kitle nedeniyle başvuran ve meme kanseri tanısı alan 87 hasta değerlendirilmiştir. 87 hastanın tümüne kliniğin protokülüne uygun şekilde tariflenen modifiye radikal mastektomi ve komplet aksilla diseksiyonu uygulanmıştır. Araştırmanın bağımsız değişkenleri; yaş, menapoz durumu, tümör lokalizasyonu, histopatolojik tümör tipi, tümör grade'i (Histolojik ve nükleer grade'i kombine eden "Modifiye Bloom Richardson" yöntemi kullanıldı), patolojik T evresi (AJCC sınıflandırması kullanıldı- 1997 versiyonu, 5. baskı), patolojik N evresi (AJCC sınıflandırması kullanıldı), östrojen ve progesteron reseptörü durumu (immünhistokimyasal yöntemle tespit edildi), multisentrisite, level I+II+III'teki metastatik lenf nodu sayısı, lenf nodu kapsül invazyonu (pN1biii + pN2), TNM evrelendirmesi (AJCC sınıflandırması kullanıldı) idi. Araştırmada yukarıdaki bağımsız değişkenlere göre Rotter lenf nodunun tutulup tutulmaması bağımlı değişken olarak kabul edildi. (Eldeki veriler, kodlanarak önceden hazırlanmış formlara kaydedilip SPSS for Windows 10.0.1 programına aktarıldı). Bu çalışma grubuna lokal ileri evre meme Ca (evre IIIB) tanısı nedeniyle neoadjuvan kemoterapi aldıktan sonra opere edilen hastalar dahil edilmemiştir. Araştırma analitik (kesitsel-vaka kontrol, kohort) bir prospektif çalışmadır. Belirlenen sürede opere edilen meme karsinomlu olguların Rotter lenf nodu bulunma prevalansı, bu lenf nodlarının tümörle infiltrasyon sıklığı, bunun hasta alt grup özellikleri ile ilişkisi kesitsel komponenti oluşturmaktadır. Tek değişkenli analizde grade, level I+II+III'teki metastatik lenf nodu sayısı, reseptörü durumu, pN evresi, kapsül invazyonu, menapoz statüsü, histopatolojik tümör tipi, tümör lokalizasyonu, östrogen ve progesteron reseptörü durumu, multisentrisite, lenf nodu kapsül invazyonu ve evreye göre Rotter lenf nodu tutulumunu kıyaslayarak oluşturulan çapraz tablolarda Pearson x2, Fisher'in kesin x2 testleri kullanıldı. Ortalamaların karşılaştırılması için parametrik verilerde ikili grublarda "iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi ("Student-t"); ikiden çok gruplarda nonparametrik verilerde Kruskal - Wallis varyans analizi; nonparametrik verilerde ikili grupların karşılaştırılması için Mann - Whitney U testi kullanıldı. Çok değişkenli analizde bir nominal (logistik) regresyon modeli ile bütün bu bağımsız değişkenlerin (risk faktörlerinin) Rotter lenf nodu metastazında önemli olup olmadığı değerlendirildi. Tüm testlerde p < 0.05 anlamlı olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Araştırmaya katılan 87 hastanın yaş ortalaması 49,8±11.6 (medyan: 48, min.: 24-maks.: 75)'tir. Çalışma grubunda saptanan ortalama tümör çapı ise 4,6 ± 2,6 cm (medyan: 4,0 cm, min. 0.6 cm - maks.: 11.5 cm) dir . Serimizi oluşturan 87 hastanın tümör lokalizasyonları, histopatolojik tipleri, TNM sınıflaması, T evresi, N evresi, grade, reseptör durumu, multisentrisite, lenf nodu kapsül invazyonuna göre dağılımları Tablo 1'de görülmektedir.
Çalışma grubumuzda 87 hastanın 62'sinde (%71,2) lenf nodu metastazı saptandı. Level I+II'de diseke edilen toplam lenf nodu ortalaması 14.5±5.7, metastatik lenf nodu ortalaması 4.0±5.0 iken, Level III düzeyinde diseke edilen toplam lenf nodu ortalaması 5.7±4.8, metastatik lenf nodu ortalaması 1.1±2.2 olarak saptandı.
Rotter grubunun patolojik incelenmesinde 87 hastanın 23'ünde (metastatik olup olmadığına bakılmaksızın) interpektoral bölgede lenf nodu varlığı rapor edildi (% 26.4). Bu 23 hastanın 13'ünde interpektoral bölgede metastatik lenf nodu saptandı (%14.9). Metastaz görülen lenf nodları incelendiğinde sadece Rotter grubu lenf nodlarında metastaz saptanan (Rotter skip metastaz) hasta sayısı 2 idi (% 2.29). Skip Rotter metastazı saptanan 2 hastanın 1'inde bu bölgede 4 adet metastatik lenf nodu vardı. Rotter grubunda metastaz saptanan 13 hastanın 3'ünde hastada tümör interpektoral bölgede çevre fibroadipoz dokuyu da invaze etmişti. Rotter grubunda metastaz saptanan 13 hastanın 8'inde 1, 3'ünde 2, 1'inde 4 ve 1'inde de 6 adet metastatik lenf nodu saptandı. Tüm hastalarda Rotter grubunda metastatik lenf nodu sayısı ortalaması 0.3'tü (min 1, max.6).
17 hastada kapsül invazyonu (N1biii) mevcuttu, 16 hastada kapsülü aşmıştı (N2). Bu 33 hastanın 10'unda Rotter'de metastaz saptandı. Rotter'de 6 adet lenf nodu metastazı saptanan tek hastamızda pN2 evresinde idi. N1'de ortalama metastaz 0.14 iken, bu N1biii'te 0.59 ve N2'de 0.63 olarak bulundu. N1biii ve N2 grupları arasında istatistiksel fark saptanmazken (p>0.05), her iki grubun N1 grubu ile aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.013). Sonuçta Rotter grubunda metastaz saptanan 13 hastanın 10'unda tümör lenf nodu kapsülünü invazye etmiş (N1biii) veya aşmıştı (N2).
Tablo 2'de görüldüğü gibi grade I'de interpektoral bölgede hiç metastaza rastlanılmadı. Rotter metastazı görülen 13 hastanın 4'ü grade II'de, 9'u ise grade 3'tedir. Rotterde 6 adet metastatik lenf nodu saptanan tek hastamız da grade III'tedir (Tablo 2). Grade I ile II ve III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Grade III'te Rotter'de metastaz Grade II'ye göre daha fazla görülmekteydi. Grade II'deki 51 olgunun 4'ünde Rotter'de metastaz saptanmışken. Grade III 26 olgunun 9'unda Rotter'de metastaz saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p = 0.036).
Çalışma grubumuzda aksillada 0 - 2 arasında lenf nodu metastazı olan 44 olgunun sadece 1'inde (% 2.27), 2'den çok lenf nodu metastazı olan 43 olgunun 12'sinde (% 28) Rotter'de metastatik lenf nodu saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.02). T3 evresinde daha fazla IPN metastazı görülürken (7/13), interpektoral lenf nodu tutulanların medyan tümör çapı 5.5 cm (min.:1.0, max.:9.0) olarak saptanmış ancak istatistiksel anlamlı bulunmamıştır (p=0.172). Tablo 3'te logistik regresyon modelinde Rotter lenf nodu metastazını istatistiksel olarak anlamlı etkileyen faktörler ve p değerleri görülmektedir. Logistik (nominal) regresyon modelinde Rotter lenf nodu tutulumunu sadece bu 3 faktörün (grade, kapsül invazyonu ve 2'den fazla metastatik lenf nodu bulunması) anlamlı olarak etkilediği saptanmıştır. Tablo
Tartışma
Rotter nodları ile ilgili en detaylı çalışmalar Haagensen ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada 'clearing' adı verilen aksiller dokunun alkol ve çedar yağı ile muamelesi sonucu tek tek lenf nodlarının elde edilmesine yönelik tekniği kullanmışlardır[1]. Haagensen 1951-1953 yılları arasında yaptığı 125 radikal mastektomi serisinde ortalama 1.9 interpektoral lenf nodu bulmuştur. Bunların %10'unda metastaz saptamıştır. Gene Haagensen 1977-1979 yılları arasında yaptığı kısmen daha yakın tarihli bir çalışmada incelediği 100 spesimende interpektoral bölgede ortalama 1.5 lenf nodu bulmuşken, metastaz oranını da %9 olarak saptamıştır[1,3]. Durkin ve Haagensen 1979 yılında beraber yaptıkları 42 hastalık bir çalışmada ise interpektoral lenf nodları tek bir kişi tarafından diseke edilmiş ve vakaların %92'sinde lenf nodu saptamışlardır. Ortalama lenf nodu sayısı bu çalışmada 3.3 nod iken, %19'unda metastaz görülmüştür. Minimum 1 maksimum 12 interpektoral lenf nodu saptadıkları bu çalışma grubunda izole (skip) Rotter metastazına 42 hastanın 3'ünde (%7) rastlamışlardır[1,3]. 1965'te Kay 315 radikal mastektomi spesimeninin 73'ünde 'clearing' tekniğini kullanmadan interpektoral lenf nodu saptamıştır. Tüm vakaların %11'inde Rotter metastazı saptamış iken, %1,3'ünde (4/315) Rotter lenf nodları nodal metastaz saptanan tek yer olarak bulunmuştur [1]. Oran ve arkadaşlarının 1996 yılında yaptıkları IPLN'larının sonografik tespitine yönelik çalışmada ise 86 hastanın 12'sinde (%14) interpektoral lenf nodu metastazı saptanmışken bunların sadece 4'ü preoperatif sonografiyle tespit edilebilmiştir[4]. Vrdoljak ve arkadaşlarının 172 hastada yaptıkları çalışmada Rotter lenf nodlarının olguların %67'sinde tespit edildiği ve metastaz oranının %20 olduğu, aksillası pozitif hastaların %35'inde, aksillası negatif olguların ise %4'ünde Rotter'de metastaz saptandığı belirtilmiştir. Yine aynı çalışmada üst kadran lokalizasyonu ile tümör boyutunun anlamlı olarak IPLN metastazını etkilediği tespit edilmiş ve Rotter diseksiyonunun rutin olması gerektiğini önermişlerdir [5]. Ouyang'ın 87'si nod pozitif olan 291 hastalık serisinde 16 olguda (%18,3) IPLN metastazı saptanmış ve çalışmacılar sonuç olarak nod pozitif olgularda interpektoral bölgeyi de içeren komplet aksilla diseksiyonunu önermişlerdir[6]. Kliniğimizin protokolüne uygun şekilde -özel bir yöntem gerektiren clearing tekniği kullanılmadan- yapılan çalışmamızda ise aksilla diseksiyonu sonucunda ise 87 hastanın 13'ünde Rotter metastazı saptandı (%14,9). Rotter'e skip metastaz 2 hastada saptandı (% 2.29). Sonucumuz literatürle uyumluydu. Skip Rotter metastazı saptanan 2 hastanın 1'inde bu bölgede 4 adet metastatik lenf nodu vardı. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda Rotter lenf nodu grubunun komplet aksiller diseksiyona eklenmesinin üç farklı önemi tespit edilmiştir. Birincisi skip metastaz varlığında doğru evrelendirmeyi sağlaması, ikincisi doğru prognostik bilgilendirme vererek sağkalım süresinin doğru tahminini sağlaması, üçüncüsü ise total aksiller lenfadenektomi ile lokal aksiller rekürrensin önlenmesidir[1,7]. Meme kanseri tedavisinde son akım konservatif operatif prosedürler yönündedir ve primer meme kanserinin tedavisinde komplet aksiller diseksiyonun yerini araştıran birçok çalışma yapılmıştır[8]. Lokal tümör eksizyonu (tümörektomi, kadrantektomi, lumpektomi), aksiller lenfadenektomi ve postoperatif radyoterapinin erken evre meme karsinomlarında daha radikal cerrahilerin survi oranlarına benzer sonuçlar verdiği belirlenmiştir[9-11]. Bundan dolayı sorun klinik aksiller evrelemeye veya aksiller örneklemeye oranla komplet aksiller diseksiyonun vereceği ek yararların bu konservatif akım ortamında ne olacağıdır. Gerek aksiller nodal tutulum gerekse tutulan aksiller lenf nodu sayısı meme karsinomunda belirgin prognostik önemi olan bağımsız faktörlerdir [12]. Aksillanın klinik muayenesi evrelemede açıklıktan uzaktır ve %30'a varan yalancı pozitiflik oranı yanında %45'e varan yalancı negatiflik oranı vardır[12-14]. Benzer şekilde nodların iğne aspirasyonu, aksiller nodal örnekleme, level I diseksiyonlar ve pektoral nod biyopsileri de klinik muayeneye göre daha spesifik olmakla birlikte başarılı olamamıştır [15-18]. Ek olarak kısıtlı aksiller diseksiyon aksiller radyoterapiyi gerekli kılacağından tecrübeli bir cerrahın yapacağı komplet aksiller diseksiyona göre daha fazla uzun dönem morbiditeye sahip olacaktır [7]. Aksillanın değerlendirilmesinde seçkin modaliter yöntem olma yolunda ilerleyen sentinel lenf nodu (SN) biyopsisi ile ilgili çalışmalarda hastaların yaklaşık % 50'sinde aksilla dışında SN saptanabileceği ve IPLN'larının da sentinel lenf nodu olabileceği vurgulanmıştır[19-23]. Lerman'ın çalışmasında 157 hastanın 3'ünde IPLN sentinel lenf nodu olarak saptanmıştır[24]. Bu çalışmalar doğrultusunda IPLN incelenmediği SN çalışmalarının yalancı negatif sonuçlar verebileceği söylenebilir. Meme karsinomunun daha düşük düzeydeki (level I) lenf nodlarını infiltre etmeden üst düzey (level II ve III) lenf nodlarına metastaz yapması (skip metastaz) yıllardan beri bilinen bir antitedir. İnsidansı farklı araştırmalarda farklı oranlarda belirtilmiştir. Rosen ve arkadaşları skip metastaz insidansını inceledikleri 1228 mastektomi serisinde %1.6 olarak bulmuşlardır[25]. Diğer yandan Smith ve arkadaşları kendi serilerinde skip metastaz oranlarını %28 olarak belirlemişlerdir[7]. Pigot ve arkadaşları ise 72 hastanın %15'inin preoperatif klinik aksillası negatif olmasına rağmen skip metastaz saptamışlardır [26]. Spesifik olarak Rotter'e yönelik skip metastaz çalışmaları ise oldukça azdır. Senofsky 278 hastalık serisinde skip Rotter metastazı insidansını %2.6 olarak vermiştir[27]. Dixon ve ark.'nın çalışmasında skip Rotter metastazına 40 hastanın 3'ünde (%7.5) rastlanmıştır[2]. Rosen ve arkadaşları ise skip Rotter metastazına %0.2 oranında rastlamışlardır [25]. Cody ve arkadaşlarının saptadığı bu bölgenin skip metastaz oranı ise %0.5 tir[1]. Vrdoljak'ın çalışmasında IPLN skip metastazı %4 olarak saptanmışken, Bale ise çalışmasında bu oranı %8.5 olarak saptamıştır [5,23]. Çalışmamızda bu oran %2.29 olarak bulunmuştur. Skip metastazların yakalanması ile doğru prognostik değerlendirmeyi sağlayacak olan doğru evrelendirme böylece yapılmış olacaktır. Evre yükseldiğinde Rottere metastaz yapma sıklığında artış beklerken olmadığını saptadık. Bunun eski evreleme sisteminde (AJCC, 1997 versiyonu, 5. baskı) lenf nodu sayısının önemli olmaması (bizim çalışmamızda 3 ve üzeri lenf nodu metastazı saptandığında Rottere metastaz riski de artıyordu), kapsül invazyonunun N1biii şeklinde değerlendirilip evreyi değiştirmemesi ancak N1biii ve N2'de Rotter'e metastaz sıklığı arasında fark olmaması ile açıklanabileceğini düşündük. Rotterde metastazı olan 3 hastada lenf nodları çevre fibroaipoz dokuyu invaze etmişti (N2). Bu da 3 hastanın evresinin değişmesine sebep oldu (evre 2b'den 3a'ya). Bu bulgumuz Rotter diseksiyonunun doğru evrelemeye katkısının sadece skip metastazı saptaması yada metastatik lenf nodu sayısı ile ilişkili olmadığını pN evresini de değiştirebileceğini fark ettirdi. Rotter diseksiyonunun total aksiller lenfadenektomiye eklenmesindeki üçüncü amaç lokal aksiller rekürrensin önlenmesidir. Operasyonun amacı kür olduğu için interpektoral lenf nodlarının diseke edilmesi önerilmektedir[28]. Her hasta başına çıkarılan lenf nodu sayısı prognoz değerlendirilmesi ve tedavi planında önemli bir yer tutar. Fisher'in; limitli diseksiyonun yeterli evrelemeyi sağlayacağını önermesine rağmen 10 dan daha az lenf nodu diseke edildiği zaman doğru evrelendirme ve prognostik değerlendirme yapılamayacaktır. Fisher ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada klinik negatif aksillası olan ve ek olarak bu bölgeye herhangi bir tedavi almayan hastalarda %21 oranında aksiller rekürrensin olabileceği gösterilmiştir[7]. Bu nüks komplet aksiller diseksiyonla %1'e kadar düşürülebilir [7,16]. Gene Rotter diseksiyonu eklenmeden yapılan Level III aksiller diseksiyonu sonrası görülen aksiller nüksler olsa da interpektoral lenf nodlarının rutin diseksiyon sırasında alınmamasına bağlanabilir [2]. Ve çok iyi bilinmektedir ki bu nodlar infiltre olsa da semptomatik olmayabilir ve nükslerin kemoradyoterapisi cerrahi kadar başarılı değildir [2,16]. Komenaka ve ark.'nın meme kanseri nedeni ile cerrahi geçiren 4097 hastalık serisinde 8 yıllık izlem sonucunda 4 hastada IPLN'da rekürrens tespit edilmiş olup bu 4 hastanın 3'ünün ilk operasyonda nod negatif oldukları ve IPLN rekkürrensinin saptanabilecek ilk bölgelerden biri olduğu belirtilmiş ve SN biyopsisi ile IPLN bölgesinin de incelenmesi gerektiği vurgulanmıştır[29]. Sonuç olarak günümüzde halen aksiller lenf nodlarının durumu evre ve prognozun belirlenmesinde en önemli parametredir. 87 hastadaki sonuçla-rımıza göre lokal aksiller rekürrensin önlenmesi, doğru evreleme ve doğru prognostik bilgilendirme yapabilmek için, seçilmiş hasta subgrubu dışında, Rotter lenf nodu grubunun aksiler diseksiyona eklenmesi gerektiğini düşünüyoruz.
