Özet

Amaç

Bu çalışmada morbid obezlerde uygulanan laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (LRYGB) sonrası safra kesesi taşı oluşumunun, profilaktik ve selektif kolesistektomi ile ursodeoksikolik asit kullanımının yerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Ekim 2006 ile Mart 2011 tarihleri arasında LRYGB tekniği uygulanan 60 hastanın dosyaları geriye dönük incelendi. Hastalar safra kesesi taşı oluşumu açısından değerlendirildi.

Bulgular

Hastaların 53’ü (%88,3) kadın, yedisi (%11,7) erkekti. Opere edilen 60 hastanın sekizi (%13,3) kolesistektomiliydi. Preoperatif ultrasonografide safra kesesi taşı saptanan altı hastaya (%11,5) LRYGB’ye ilaveten kolesistektomi yapıldı. Geriye kalan 46 hasta ortalama 28,57 ay (5-56 ay) takip edildi. Bu hastaların 10’unda (%21,7) safra kesesi taşı saptandı ve semptomatik safra taşı olan beş hastaya kolesistektomi uygulandı. LRYGB sonrası, safra taşı gelişen ve gelişmeyen hastalar karşılaştırıldığında, yaş, cinsiyet ve yeni vücut kitle indeksleri arasında anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Üç hastaya ursodeoksikolik asit başlandı ve altı ay kadar devam edildi. Bu hastalarda safra kesesi taşı saptanmadı.

Sonuç

Verilerimiz ışığında, LRYGB sonrası hastaların çok az bir kısmında semptomatik safra taşı oluştuğundan, önerimiz profilaktik yaklaşım yerine hastaların takibi ve semptomatik safra taşı varsa kolesistektomi yapılması ya da ursodeoksikolik asit kullanılmasıdır. Tüm bunlarla beraber sonuçların desteklenmesi için daha fazla olgu içeren prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Giriş

Obezite önemli derecede morbidite ve mortalite taşıyan, karmaşık genetik ve çevresel etiyolojilere sahip ciddi bir hastalıktır (1). Hipertansiyon, hiperlipidemi, kardiyomiyopati, diyabet, hipoventilasyon bozuklukları, artmış malignite riski, kolelitiyazis, dejeneratif artrit, infertilite ve psikososyal bozukluk gibi sağlığı tehdit eden hastalıklara neden olur (2).

Bariyatrik cerrahi, özellikle de Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) sonrasında, hızlı kilo kaybından dolayı safra taşı oluşum sıklığı normal populasyona göre artar (3, 4). Hepatik safranın kolesterol ile süpersatürasyonu, safra kesesi stazı ve safra içindeki müsinin artmış konsantrasyonu olası sebeplerdir (5).

Bu hastalarda safra taşı hastalığının yönetimi hala tartışmalıdır ve birkaç terapötik modalite kullanılmaktadır. Bunlar; safra taşı olsun veya olmasın tüm hastalara gastrik bypass sırasında eş zamanlı kolesistektomi yapılması (profilaktik yaklaşım) (6-8), safra taşı olan tüm hastalara eş zamanlı kolesistektomi yapılması (elektif veya selektif yaklaşım) (9, 10) ve safra taşı ve semptomun birlikte olduğu hastalarda eş zamanlı kolesistektomi yapılması ve sonrasında semptom gelişinceye kadar profilaktik ursodeoksikolik asit (UDKA) tedavisinin başlanıp veya başlanmadığı (konvansiyonel yaklaşım) yöntemlerdir (5, 11).

Çalışmadaki amacımız; morbid obezlerde uygulanan laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (LRYGB) sonrası safra kesesi taşı oluşumunu değerlendirmek, profilaktik ve selektif kolesistektomi ve ursodeoksikolik asit kullanımının yerini tartışmaktır.

Materyal ve Metod

Ekim 2006 ile Mart 2011 tarihleri arasında kliniğimizde LRYGB tekniği uygulanan 60 hastanın dosyaları geriye dönük incelendi.

Tüm hastalara perioperatif intravenöz 2 gr sefazolin iki gün, düşük molekül ağırlıklı heparin on gün uygulandı. Anestezi indüksiyonundan önce her iki alt ekstremiteye aralıklı kompresyon uygulayan ateller takıldı.

Hastalar 1. ay sonunda ve devamında ilk 2 yıl 3’er ay, sonraki yıllarda 6 ay aralarla kontrole çağırıldı. Takiplerde kilo değişimleri, hemogram, kalsiyum, demir bağlama, ferritin, B12 düzeyleri incelenip gerekli tedavi değişiklikleri yapıldı.

Preoperatif safra kesesi taşı saptanan hastalara LRYGB sırasında eş zamanlı kolesistektomi yapıldı. Kalan hastaların tümü rutin kontroller sırasında abdominal ultrasonografi ile safra kesesi taşı açısından değerlendirildi. Safra kesesi taşı saptanan hastalardan semptomatik olanlara laparoskopik kolesistektomi yapıldı. Diğer hastalar ise takip edildi. Obezite ve safra kesesi taşına yaklaşımımız Şekil 1’de özetlenmiştir. Yazımızla ilgili etik kurul onayı 2011 yılında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Değerlendirme için Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA) 15,0 programı kullanıldı. p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Büyük çoğunluğu kadın (n=53) olan hastaların yaş ortalaması 41,17±11,09 yıl, ortalama vücut kitle indeksleri (VKİ) 47,79±6,98 kg/m2 idi.

Opere edilen 60 hastanın 8’inde (%13,3) eski kolesistektomi öyküsü mevcuttu. Bu hastaların tümü kadındı. Geriye kalan 52 hastanın yine tamamı kadınlardan oluşan 6’sının (%11,5) yapılan preoperatif ultrasonografilerinde safra kesesi taşı saptanması üzerine, bu hastalara LRYGB sırasında kolesistektomi eklendi. Kalan 46 hasta ortalama 28,57 ay (5-56 ay) takip edildi. Takiplerinde her hastaya kontrol abdominal ultrasonografi yapılıp, safra kesesinde taş oluşup oluşmadığı araştırıldı. Bu hastaların 10’unda (%21,7) safra kesesi taşı saptandı ve bu hastalardan sadece biri erkekti.

Kontrol ultrasonografilerinde, safra kesesi taşı saptanmayan hastaların yaş ortalaması 39,0±10,8 yıl, taş saptananların ise 39,4±7,1 yıl olarak bulundu ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,912). Yine VKİ incelendiğinde taş saptananların taş saptandığı andaki VKİ’leri 31,61 kg/m2, taş saptanmayan hastaların ise 30,61 kg/m2 olarak bulundu ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,595).

Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass sonrası son üç hastaya ursodeoksikolik asit (UDKA) başlandı ve 6 ay kadar devam edildi. Bu hastaların yapılan kontrollerinde safra kesesi taşı izlenmedi.

Altı hastaya rutin kontrollerin dışında çeşitli şikayetlerden dolayı incelenirken kolelitiyazis tanısı kondu. Bunların beşine semptomatik safra taşı olması nedeniyle laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Geri kalan 40 hastanın ise rutin kontroller sırasında yapılan abdominal ultrasonografilerinde dördünde daha safra kesesi taşı saptandı. Bu hastalar semptomatik olmadıkları için takibe alındı.

Olgularda safra kesesi taşı ilk 12 ayda bir hastada, ikinci 12 ayda 8 hastada ve 24 ay sonrası ise bir hastada saptandı. Postoperatif ikinci yılda safra taşı saptanması istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).

Tartışma

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de obezite giderek yaygınlaşmaktadır. Obezitenin beraberinde getirdiği bir çok hastalığın yanında, safra taşı hastalığı da normal popülasyona göre daha fazla (%21-33) görülmektedir. Bunda karaciğer tarafından kolesterol sekresyonunun artışı ve fosfolipid ile safra tuzlarında orantılı bir artış olmaksızın kolesterol konsantrasyonunda artışla beraber azalan safra kesesinin kontraktilitesi önemli rolü oynamaktadır (12-14).

Obezitenin cerrahi tedavisi ile kilo kaybı yanında eşlik eden hastalıklarda da belirgin düzelme sağlanmaktadır (15). Ancak cerrahi sonrası, özellikle de RYGB sonrasında, diyet ve hızlı kilo verme ile beraber safra taşının oluşumu da artmaktadır. Bunda özellikle hepatik safranın kolesterol ile süpersaturasyonu, safra kesesi stazı ve safra içindeki müsinin artmış konsantrasyonu temel faktörler gibi görünmektedir (5).

Morbid obezlerde safra kesesi taşı görülme sıklığı %21-33 arasında değişmektedir ve bunların yaklaşık %50’si bariyatrik cerrahi öncesi kolesistektomi olmuştur (6, 7, 16-19). Bizim hasta grubumuzda, 60 hastanın 14’ünde (%23,3) safra taşı mevcut olup, bunların 8’i (%57,1) bariyatrik cerrahi öncesi kolesistektomi olmuştur.

Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass sonrası, safra taşı gelişen ve gelişmeyen hastalar karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet ve yeni VKİ’leri arasında anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Yapılan çalışmalarda, demografik özelliklerin safra taşı oluşumunda etkili olmadığını söyleyen yayınlar (3) olmakla birlikte, kadınlarda erkeklere göre RYGB sonrası safra taşı oluşumunda anlamlı olarak artış olduğunu belirten yayınlar da mevcuttur (20).

Literatüre bakıldığında, bariyatrik cerrahi sonrası safra taşı ve/veya semptomatik safra taşı hastalığı riski çok fazla farklılık göstermektedir. İsveç’te toplum temelli yapılan bir çalışmada, bariyatrik cerrahi sonrası safra taşı hastalığı ve kolesistit oluşma riskinin genel popülasyona göre 5,5 kat daha fazla olduğu saptanmıştır (4). Iglezias Brando de Oliviera ve ark.’nın (3) yapmış olduğu bir çalışmada, RYGB sonrası safra taşı sıklığı %52,8 olarak bulunmuştur. Patel ve ark.’nın (21) yaptığı bir çalışmada ise, LRYGB sonrası ameliyat gerektiren semptomatik safra taşı hastalığı oranı %6 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda, LRYGB sonrası safra taşı görülme sıklığı %21,7 ve semptomatik safra taşı hastalığı sıklığı ise %10,9 olarak bulundu. Semptomatik olan 5 hastanın 1’inde akut pankreatit, 2’sinde ise akut kolesistit gelişti. Diğer 2 olguda ise biliyer kolik şikayetleri mevcuttu. Semptom gelişen hastaların hepsine laparoskopik kolesistektomi yapıldı.

Bariyatrik cerrahi sonrası kilo verme döneminde safra taşı gelişme riski artmıştır. Risk, hızlı kilo verme döneminde maksimum düzeyde olup genellikle 24 ay civarı kilonun stabil olduğu zamanlarda minimumdur (22). Bizim sonuçlarımızda da literatürle uyumlu olarak safra taşı sıklıkla ilk 24 ayda tespit edilmiştir.

Ursodeoksikolik asit biliyer kolesterol sekresyonunu azaltarak safranın kolesterol saturasyonunu azaltır ve biliyer glikoprotein sekresyonunu azaltarak biliyer çekirdekleşme faktörlerini azaltma yoluyla etki eden ve safra taşlarını çözen bir safra asitidir (11). Yapılan bir meta-analizde, günlük 500 mg UDKA verilmesinin bariyatrik cerrahi sonrası safra taşı oluşumunu önlemede etkili bir yöntem olduğu bildirilmiştir (11). Bariyatrik cerrahi sonrası UDKA kullanımının yan etkilerini inceleyen bir meta-analiz bulunmamaktadır. Bununla beraber, UDKA kullananların çoğunda hafif-orta dereceli yan etkiler olduğu bildirilmiştir (22-24). Bizim çalışmamızda son üç hastaya LRYGB sonrası UDKA verilmiş ve hiç birinde taş oluşmamıştır. Yine hiçbir yan etki izlenmemiştir. Ancak sayının azlığı ve son hastalar olduğu için takip süresinin kısalığı nedeniyle bu verilerle bir yargıya varmak mümkün değildir.

Bariyatrik cerrahide safra taşı hastalığının yönetimi hala tartışmalıdır ve birkaç terapötik modalite kullanılmaktadır. Bunlar; safra taşı olsun veya olmasın, bunlara bakılmaksızın tüm hastalara gastrik bypass sırasında eş zamanlı kolesistektomi yapılması (profilaktik yaklaşım) (6-8), safra taşı olan tüm hastalara eş zamanlı kolesistektomi yapılması (elektif veya selektif yaklaşım) (9, 10) ve safra taşı ve semptomun birlikte olduğu hastalarda eş zamanlı kolesistektomi yapılması ve sonrasında semptom gelişinceye kadar profilaktik UDKA tedavisinin başlanıp veya başlanmadığı (konvansiyonel yaklaşım) yöntemleridir (5, 11). Bizim çalışmamızda hastalara selektif yaklaşım uygulanmıştır.

Çalışmamızın kısıtlılıkları; retrospektif olması, UDKA tedavisi başlanan hastaların sayısının ve takip sürelerinin azlığı, toplam hasta sayısının azlığı ve randomize kontrollü bir çalışma olmamasıdır.

Sonuç

Gastrik bypass sonrası hastaların çok az bir kısmında semptomatik safra taşı oluştuğundan, profilaktik yaklaşım yerine, selektif veya konvansiyonel yaklaşım ile beraber UDKA tedavisi verilebileceği ve daha fazla hasta içeren randomize kontrollü bir çalışma yapılmasının doğru olacağı kanısındayız.