Özet
Hastaların yaşam kaliteleri ve sürelerini optimize edebilmek için, kanserin teşhis ve tedavisinde multidisipliner yaklaşım önerilmektedir. Bu amaçla kullanılan multidisipliner kanser konseyleri profesyoneller arasında iletişimi sağlayabilen fırsatlardır. Multidisipliner kanser konseyleri, kanser hastalarının bireysel olarak gözden geçirildiği, kanıta dayalı verilerin kullanımı ile multidisipliner olarak hastaların tedavilerinin planlandığı, önceden programlanmış düzenli toplantılardır. Günümüzde erken tanı kadar standartlara uygun doğru tedaviyi zamanında uygulamak da büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla multidisipliner yaklaşımın standartları önem arz etmektedir. Meme kanseri ve tedavisi konusunda da, bu hastalığa özgü multidisipliner meme kanseri konseylerinin yapılması bu nedenle önemlidir. Bu konseylerin standartları ve işleyiş düzenleri bilimsel olarak belirlenmiştir. Bu multidisipliner meme kanseri konseylerinin düzenli olarak toplanması ve bu konuda gerekli desteklerin sağlanması önerilmektedir.
Modern çağda, hastaların yaşam kaliteleri ve sürelerini optimize edebilmek adına, kanserin teşhis ve tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir (1). Bu amaçla kullanılan multidisipliner kanser konseyleri profesyoneller arasında iletişimi sağlayabilen fırsatlardır (2, 3). Multidisipliner kanser konseyleri, kanser hastalarının bireysel olarak gözden geçirildiği, kanıta dayalı verilerin kullanımı ile multidisipliner olarak hastaların tedavilerinin planlandığı, önceden programlanmış düzenli toplantılardır (4, 5). Multidisipliner yaklaşımın yaşam oranlarını arttırdığı gösterilmiştir, ek olarak taburcu edilen yaşlı hastaların sağlık sonuçlarında düzelme, akciğer kanserinde rezeksiyon oranlarında artış, hipertansiyonda daha iyi tedavi, takip ve sonuç da bu yaklaşımın faydalarındandır. Multidisipliner yaklaşım ile gereksiz tanısal girişimler önlenir ve zaman kazanılır. Hastalar aynı rehberlerin önerileriyle ve aynı standartlarda tedavi edilirler. Bu yaklaşım yeni yetişen doktorlara ve diğer profesyonellere öğrenim fırsatı da sunar (6).
Meme Kanseri İçin Multidisipliner Yaklaşım
Meme sağlığı her geçen gün daha ön plana çıkan ve önemini arttıran bir konudur. Meme kanserinin görülme sıklığı ve mortalitesindeki artış meme sağlığına tıbbi yaklaşımı da etkilemektedir. Yenilenen tıbbi teknolojiler ve tedavi alternatifleri de göz önüne alındığında meme sağlığı için verilecek hizmetin kalitesinin önemi de ortaya çıkmaktadır. Meme sağlığı hizmetlerinde temel olarak iki yaklaşım mevcuttur. Bunlardan ilki bireysel yaklaşımdır. Klasik olan bu yaklaşım tipine karşılık günümüzde çağdaş ve güncel yaklaşım olan multidisiplinli yaklaşım ön plana çıkmaktadır (7). Meme hastalıklarına multidisipliner yaklaşım ilk olarak 1973 yılında Kaliforniya Üniversitesi’nde (University of California, Los Angeles-UCLA) Silverstein’ın öncülük ettiği meme merkezlerinin oluşumuna da yol açmıştır. Meme merkezleri özel ya da hastane bazlı kurulabilir (8). Multidisipliner yaklaşım kendini en iyi bahsi geçen dalların bir arada hizmet verdiği özgün “meme ünitesi / meme merkezi” yapılanması içerisinde temsil eder. Meme merkezi, esasen meme kanseri üzerine çalışmakta olan bir grup uzmanın tek bina içinde çalışması olarak adlandırılsa da fiziki bakımdan tek bir çatı altında olması şart değildir.
Ayrı ayrı binalarda da olsa çok disiplinli çalışmanın mümkün olabildiği her durumda birbirlerinden makul uzaklıkta yer alan mekanlarda bu hizmet yine meme ünitesi kavramı altında sunulabilmektedir. Standartlar gereği her on milyonluk nüfus için 30-40 adet meme ünitesine (merkezi) ihtiyaç duyulmaktadır. Meme sağlığı hizmetinde akreditasyon hizmetin kalitesini artırmak için bir gereklilik haline gelmiştir (7). Meme merkezlerinin akreditasyonunu, ilgili ulusal profesyonel organizasyonların temsilcisi olan meme hastalıkları uzmanlarının yapması daha uygundur (8).
Multidisipliner yaklaşım, ayrıca Avrupa’da ve Türkiye’de faaliyet gösteren, klasik sistemden farklı yeni eğitim basamakları izleyerek genel cerrahlara, plastik cerrahlara ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarına meme kanseri eğitimi veren akademilerde de yer bulmaktadır (9).
Multidisipliner yaklaşımla meme kanseri konseylerinde, hastaların bakımlarının sonuçları optimize edilmektedir (10). Yapılan bir çalışmada üçüncü basamak bir merkezden ikinci görüş alındığında hastaların tedavilerinin %43-52 oranında değiştiği gösterilmiştir (11). Yüz kırk dokuz hasta ile yapılan bir çalışmaya göre multidisipliner meme kanseri konseylerinde hastaların radyolojik görüntüleri tartışıldığında, %45’inin radyolojik yorumlarının değiştiği, bunun da %11 oranında uygulanacak cerrahi yöntemi değiştirdiği görülmüştür. Yine bu 149 kişilik çalışmada multidisipliner meme kanseri konseylerinde hastaların patoloji sonuçlarının tartışılmasıyla %29 oranında patoloji sonucunun değiştiği, patoloji sonucunun değişiminin de cerrahi yöntemi %9 oranında değiştirdiği gösterilmiştir. Patolojik ve radyolojik tartışmadan bağımsız olarak cerrah, medikal onkologlar ve radyasyon onkologları ile hastayı tartıştığında ise uygulanacak cerrahi yönetim %34 oranında değişikliğe uğramaktadır (12). Türkiye’de 42 tıp fakültesinin katıldığı demografik bir çalışmaya göre multidisipliner meme kanseri konseyi 42 merkezden 26’sında yapılabilmektedir (13). Multidisipliner yaklaşım ile meme koruyucu cerrahi daha fazla yapılmakta, neoadjuvan tedavi verilme oranı daha yüksek olmakta ve tedaviler arası süre daha kısa olmaktadır. Özetle daha uzun sağkalım elde edilebilmektedir (13). Ancak, koordinatör eksikliği, sürekli bir toplantı yerinin olmaması, sabit bir zaman diliminin belirlenmemesi, katılımcıların devamsızlığı gibi pek çok nedenle disiplinler arası işbirliği engellenebilir. Düzenli bir şekilde multidisipliner toplantı düzenleyebilmek oldukça güç hale gelebilmektedir.
Multidisipliner Meme Kanseri Konseylerinin Standartları
Kanada’da “Ontario Cancer Care” tarafından multidisipliner kanser konseylerinin yürütülmesi, geliştirilmesi ve izlemi için organize bir yaklaşım gerektiği düşünülerek 2006 yılında multidisipliner kanser konseylerinin yapı ve fonksiyonlarını vurgulayan bir rehber yayınlanmıştır (2, 4, 14). Rehber oluşturulurken literatür araştırılmış ve ek olarak aktif multidisipliner kanser konseyleri olan organizasyonların ve hastanelerin internet dökümanlarından yararlanılmıştır (2, 14). Multidisipliner meme kanseri konseylerinin standartları da bu rehbere göre oluşturulmuştur.
Bir multidisipliner meme kanseri konseyinin birincil fonksiyonu kanser hastaları için uygun teşhis testlerinin, tedavi opsiyonlarının ve önerilerinin, prospektif olarak tartışılabildiği multidisipliner bir platform sağlamasıdır (2, 7). Tanı amaçlı toplantılardaki amaç tanıyı doğru ve hızlı bir şekilde koymak, disiplinler arası iletişimi sağlamak ve her bir disiplin içindeki eğitimi desteklemektir. Tedavi amaçlı disiplinli toplantılar ile zamanında, yeterli ve doğru veri toplanır, yeterli patoloji raporu hazırlanır, hastaların gerekli adjuvan tedavileri zamanında ve doğru olarak almaları sağlanır (7). Bu platformda hastalar öncelikle koordinatöre yönlendirilirler. Ardından hangi hastaların tartışılacağına multidisipliner meme kanseri konseyi başkanı ve hastaların kendi hekimleri karar verirler. Hasta mahremiyeti tüm katılımcılar tarafından sağlanmaktadır (2, 14).
İkincil fonksiyonlar olarak, tıbbi personelin ve sağlık profesyonellerinin eğitilmesi, hasta bakımı için standart metotların gelişimine ve klinik araştırmalara katkıda bulunulması, uygun sevk zincirinin sağlanabilmesi için bölgeler arasında bağlantı kurulması sayılabilir (2, 14).
Multidisipliner meme kanseri konseyi en az iki haftada bir toplanmalı ve bir saatten daha az sürmemelidir (15). Daha da ideali her hafta belirlenmiş bir gün ve saatte toplanılmasıdır. Ayda bir toplanıldığında da efektif olacağına dair görüş bulunmaktadır (14). Toplantılar yeni kanser vakalarını, rekürren vakaları ve önceden değerlendirilmiş vakaların ek takiplerini içerebilir. Vakalara dair tartışma ve tavsiyeler kadar katılımcıların eğitimsel ihtiyaçları da birincil olarak amaçlanmalıdır (2).
Multidisipliner meme kanseri konseyi için yazılı bir protokol olması gereklidir. Her toplantıda katılımcılar kaydedilmelidir. Her multidisipliner kanser konseyinde konferansın yönetiminden ve toplanmasından sorumlu bir başkan ve bir koordinatör bulunmalıdır. Başkan doktor olmayabilir. Multidisipliner meme kanseri konseyinin işleyişinden sorumludur. Tüm vakaların tahsis edilen zaman diliminde tartışılmasını sağlar. Üyeler ile iletişimi iyidir, üyelerin katılımını teşvik eder, tartışma ortamının demokratik bir biçimde ilerlemesini ve hasta mahremiyetini sağlar. Karar konusunda netlik sağlanamazsa doğru sorularla üyeleri yönlendirir (6). Koordinatör ise genellikle doktor değildir. Multidisipliner meme kanseri konseyinin devamlılığını sağlayan anahtar bireydir. Doktorları tarafından iletilen vakaların listesini yapar. Toplantı odasını düzenleyip gerekli teçhizatı sağlar. Tüm çekirdek üyeleri bilgilendirir, konukları davet eder. Hastaların özellikle slayt ve radyolojik görüntüleri olmak üzere tüm güncel bilgilerinin toplantıdan önce bilgisayara yüklenmesini sağlar. Kaç hasta gönderilmiş ve kaçı konseyde tartışılabilmiş gibi bilgileri takip eder. Toplantı aktivitelerini ve tavsiyeleri belgeler (1, 2).
Tartışılan hastayla ilgilenen doktorların multidisipliner meme kanseri konseyine katılımı daha uygundur. Konseyde hastasını sunamayacaksa, doktoru hastanın mahremiyetini koruyarak bir temsilci görevlendirmelidir. Hasta bilgileri verimli ve öz bir şekilde sunulmalıdır, sunum sözel olabilir ancak projeksiyon ile desteklenmelidir (16). Sunumu yapan kişi vakanın önemli özelliklerine hakim olmalıdır. Hastanın aynı anda farklı uzmanlarla konuşması kararı bildirirken oluşabilecek biası engeller bu mümkün değilse hastanın doktoru ya da temsilcisi, konseyde çıkan sonuç ve tedavi opsiyonlarını hastasıyla nihai sonuç için tartışır (6). Konseyin tavsiyelerini ve hastanın son kararını tıbbi kayıtlara koyar (2).
Ek olarak tüm uzman görüşlerinin sağlanması için medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, cerrahi/cerrahi onkoloji, patoloji, radyoloji ve hemşirelik bölümlerinden birer temsilci de konseye katılmalıdır (15). Vakaya göre konseye nükleer tıp uzmanı, diyetisyen, diş hekimi, psikiyatrist, asistanlar ve öğrenciler de katılabilir. Bireylerin sadece toplantıda değil, toplantı dışında da eğitim toplantılarının duyurulması, gelişmelerin izlenmesi gibi konularda da iletişim içinde olmaları konseyin protokolünü tamamlayacaktır (1, 2).
Hastanede gereken tüm uzmanlar mevcut değilse diğer hastanelerle telekonferans ya da videokonferans ile bağlantı kurulabilir (8). Konseye endüstriyel sektör temsilcilerinin katılımı hasta mahremiyetini korumak ve bias oluşturmamak adına uygun değildir. Ayrıca hastaların ve temsilcilerinin de konseye katılımı bias oluşturabileceğinden önerilmez (2).
Multidisipliner meme kanseri konseyinden elde edilen veriler bilgisayar ortamında interaktif olarak saklanmalıdır. Sisteme hastaya ait veriler girilebilmeli, güncellenebilmeli ve devamlılığı sağlanabilmelidir (14). Özellikle hastaya ait gerekli görüntülemeler saklanabilmelidir. İnteraktif bilgisayar sistemleri, internet erişimi, tarayıcı, videokonferans aletleri gibi güncel teknolojik teçhizatın gerekliliğine dair pek çok çalışma bulunmaktadır. Ayrıca daha az teknolojik olan ancak tahsis edilmiş toplantı odası ve radyolojik filmler ile patoloji slaytlarının gösterileceği projektör aleti gibi çok temel kaynakların gerekliliğinin de altı çizilmektedir (2, 16).
Hastalar farklı sağlık merkezleri tarafından değişen seviyelerde ele alınabilmektedir. Sonuçta bazı merkezlerde bu konseyler daha sık toplanabilir. Bazılarında ise daha özgül olabilir. Gerekli teçhizatın olmadığı durumlar ise konseyin toplanmasına engel olmamalıdır. Örneğin videokonferans sağlanamıyorsa hastanın bilgileri anonim kalmak üzere elektronik posta vasıtasıyla tartışma yapılabilir (2, 16). Katılımcı merkezlerin yazılı protokolleri mutlaka olmalıdır. Bu protokolde, merkeze özgül konsey talimatları, çekirdek üyeler ve disiplinlerle bunların rol ve sorumlulukları, toplantı formatı, sıklığı, süresi, tartışma akışı, en son olarak da vakalar seçilirken ve gözden geçirilirken hasta mahremiyetinin nasıl sağlanacağı bulunur (2, 12).
Sonuç
Günümüzde erken tanı kadar standartlara uygun doğru tedaviyi zamanında uygulamak büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla multidisipliner yaklaşımın standartları önem arz etmektedir. Meme kanseri ve tedavisi konusunda da, bu hastalığa özgü multidisipliner meme kanseri konseylerinin yapılması bu nedenle önemlidir. Bu konseylerin standartları ve işleyiş düzenleri bilimsel olarak belirlenmiştir. Eğer multidisipliner bir ekip oluşturulmaz ise tedaviye başlamakta gecikme yani zaman kaybı yanında gereksiz tetkik ve tedavilere yönelme yüzünden ekonomik kayıplar söz konusu olacaktır. Bu nedenle multidisipliner meme kanseri konseylerinin düzenli olarak toplanması gerekmekte ve bu konuda gerekli destekler sağlanmalıdır.
