Özet

Pankreatit kaynaklı splenik subkapsüler hematom ve rüptür akut abdomenin nadir bir nedenidir. Bu yayında alkolizme bağlı kronik pankreatiti olan 38 yaşında bir kadın hastada 4 ay önce akut renal yetmezliğe neden olan bir pankreatik psödokistin drenajıyla ortaya çıkan yeni bir pankreatit atağına bağlı splenik hematom ve rüptür olgusu bildirilmiştir. Hasta pankreatik nekrozektomi ve splenektomi sonrası postooperatif 6. günde komplikasyonsuz bir şekilde taburcu edildi. Sonuç olarak, acil cerrahi müdahale gerektirebilen pankreatit atağının bir komplikasyonu olan splenik hematom erken tanıda akılda tutulmalı ve sonraki bir pankreatit atağı olasılığının varlığı ve takip kriterlerinin belirlenmesi amacıyla hızla radikal tedavi planlanmalıdır.

Giriş

Pankreasa yakın komşuluğuna rağmen kronik pankreatitte splenik komplikasyonlar nadiren görülür ve kronik pankreatitli olguların %5’inden daha azı splenik komplikasyonlar nedeni ile opere edilirler [1]. Bu komplikasyonların nasıl oluştuğu, ne zaman tespit edilebileceği ve nasıl bir tedavi stratejisi izleneceği literatürde net değildir. Bu çalışmamızda pankreas psödokisti nedeni ile daha önce perkütan drenaj yapılmış kronik pankreatitli olguda ardından gelişen ikinci pankreatit atağı sonrasında oluşan ve akut karın sebebiyle acil opere edilen splenik hematom ve rüptür olgusu sunulmuş ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Olgu Sunumu

Otuz sekiz yaşında kadın hasta karın ağrısı, bulantı, kusma şikâyeti ile dış merkezden acil servise sevk edildi. Anamnezinde kronik alkol tüketimi ve 4 ay önce akut böbrek yetmezliğine neden olan pankreatit atağı mevcuttu. O zamanki ultrasonografi ve karın tomografisinde epigastrik bölgeye uzanım gösteren 10x5 cm boyutlarında pankreas psödokisti tespit edilmiş ve girişimsel radyoloji tarafından perkütan girişim ile psödokisten 175 cc püy drene edilmiş. Drene edilen materyalde üreme olmaması, klinik durumunun düzelmesi ve diyaliz ihtiyacının kalmaması üzerine tolaren edilmiştir.

Aradan geçen sürede yakınması olmayan hasta kontrol için herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmamış ve takipsiz kalmış. Travma hikayesi olmayan hastanın acil serviste yapılan muayenesinde taşikardi (120/ dakika), hipotansiyon (70/50 mmHg), karın distansiyonu, tüm kadranlarda defans ve hassasiyet mevcuttu. Laboratuar bulgularında C-reaktif protein (CRP); 30,5 mg/dL, hemoglobin (Hb); 6,6 mm³, lökosit sayısı 17300/mm³ ve amilaz 323U/L olarak tespit edildi. Aspartat transaminaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) değerleri ve koagülasyon testleri normal sınırlardaydı. Yapılan karın ultrasonografisinde karın içerisinde perihepatik, perisplenik alan, Morrison poşunda ve Douglasta serbest sıvı ve dalak lojunda 120 mm çaplı heterojen görünümde solid ve kistik alanlar içeren lezyon izlendi. Karın tomografisinde pankreas kuyruk korpus bileşkesinde en büyük olanı 6 cm çapa ulaşan kistik yapılar ve dalak kapsülü içinde dalağa bası yapan heterojen özellikte sıvı koleksiyonu görülmüştür ve pankreatit, pankreas psödokisti intrakapsüler ve ekstrakapsüler komponenti olan splenik hemoraji olarak raporlanmıştır (Şekil 1, 2).

Resüsitasyonun ardından hasta acil olarak operasyona alındı. Laparotomide karın içinde yaklaşık 1500 cc serbest hemoraji dalakta yaklaşık 12-13 cm çapa ulaşan, tüm dalağı çevreleyen ve hiler bölgeden rüptüre olan hematom ve akut atağa bağlı pankreas ön yüzde nekroz tespit edildi. Hastaya splenektomi ve nekrozektomi yapıldı. Postoperatif komplikasyon izlenmeyen hasta 6. gün taburcu edildi.

Tartışma

Pankreatit sonrası splenik subkapsüler hematom ve rüptür görülmesi çok nadir bir komplikasyondur [2,4]. Malka ve ark. [1] 500 pankreatitli olgu serisinde 11 olguda (%2,2) splenik komplikasyon görülmüş olup, bu olgulardan ikisinde splenik hematom (%0,4) tespit edilmiş ve bir olguda (%0,2) bizim olgumuzdaki gibi acil splenektomi gerekmiştir. Anatomik olarak pankreas kuyruğu ile splenik hilus ve splenik damarların yakın komşuluğu nedeniyle ciddi pankreatitlerde bu komplikasyonun görülmesi beklenebilir. Pankreatitte olası diğer splenik komplikasyonlar, splenik ven trombozu, arteriyel psödoanevrizma intrasplenik pankreas psödokisti, apsesi, splenik subkapsüler enfeksiyon, hematom, nekroz ve dalak rüptürü olup bu komplikasyonlar %1-5 oranında görülmektedir [1,5,6].

Kronik pankreatitli olgumuzda hemorajik şok, karında yaygın hassasiyet ve amilaz değerinde yükseklik mevcuttu. Çekilen acil karın tomografisinde pankreatit, pankreas psödokisti ve subkapsüler hematom ve rüptürü tespit edilmiştir. Akut veya kronik pankreatitli hastada splenik komplikasyonun tanısı önemlidir. Tanı için öncelikle hikayesinde pankreatit olan olgularda bu komplikasyon akla getirilmeli ve sol üst kadranda bir kitle, sol omuza doğru yayılan ağrı, solda pankreatik plevral efüzyon, hemoglobin değerlerinde düşüklük, splenik ven oklüzyonu distal psödokisti ve akut alevlenme sonrası pankreas kuyruğunda nekroz tespit edilen hastalarda splenik komplikasyonlardan şüphenilmelidir [1]. Splenik komplikasyondan şüphenilen hastalardan ilk müdahalenin ardından hemen karın tomografisi çekilmelidir [4,5,7].

Pankreatit komplikasyonlarının etyolojilerinin bilinmesi komplikasyonun tespiti ve takibi için gereklidir. Literatürde pankreatitte splenik komplikasyonların olası mekanizması splenik damarda tromboz ve psödoanevrizma oluşumu pankreas psödokistinin dalak hilusuna diseksiyonu ile splenik rüptür, splenik enfarktüs, arter kanaması veya venöz tromboz pankreas kuyruğundaki enfeksiyon sürecinin splenik hilusa doğru yayılması ile hematom oluşumuna neden olması ile açıklanmıştır [1,6]. Bu lokal faktörlerin yanı sıra koagulasyon bozuklukları da splenik hematom patogenezinde rol oynayabilir [8]. Koagülasyon bozukluğu olmayan olgumuzda, akut böbrek yetmezliğine neden olan ağır bir pankreatit sonrası drene edilen psödokistin muhtemelen splenik hilusa doğru uzanan enflamasyonunun veya erozyonunun genişlemesine ve ardından subkapsüler hematoma neden olduğunu düşünmekteyiz. Pankreatite bağlı subkapsüler dalak hematomunun tedavi yaklaşımı tartışmalıdır. Gözlem, perkütan drenaj ve cerrahi tedavi seçenekleridir. Etyolojiye yönelik veya kanamada uygulanabilecek arteriyel embolizasyon oluşturulacak infarktın dalak volümünün %50’sinden daha azını içermesi gerektiğinden %25 oranında dalak apsesine neden olması ve literatürde az sayıda olgu ve uzun dönem sonuçlarının bilinmemesinden dolayı sınırlıdır [9]. Genellikle splenik patolojiler için kabul edilen görüş mümkün olduğunca konservatif yaklaşımdır. Pankreatite bağlı splenik komplikasyonların kendiliğinden regrese olduğu, iyileşme sürecinin 1 hafta ile 4 ay arasında değişmekte olduğu bildirilmiştir [7]. Patel ve ark. [3] pankreatit sonrası gelişmiş 11,1x9,5 cm ebatlarındaki dev subkapsüler splenik hematomu konservatif olarak tedavi etmişler ve 4 ay sonra yapılan abdominal tomografide hematomun belirgin olarak rezolüsyon gösterdiğini bildirmiş ve hemodinamik olarak stabil klinik düzelme gösteren olguların konservatif olarak tedavisini önermişlerdir. Benzer subkapsüler splenik hematomun (10x10 cm) 6 hafta izlendiği başka bir olguda ise hematomun çapında değişiklik olmadığı, pankreatitin tekrarlamasının ardından hematomun rüptüre olduğu ve pankreatit sonrası oluşan 5 cm’den büyük splenik hematomların, kliniğin düzelmediği olgularda perkütan drenaj veya laparotomi ile basıncın azaltılması için müdahale edilmesi ve izlemin 6 haftayı geçmemesi önerilmiştir [10]. Önceki tetkiklerinde dalak patolojisi olmayan olguda 4 aylık takip ve tedavisiz bir süre sonrası karşılaşılan splenik hematomun, pankreasın sık bilinen diğer komplikasyonlarından farklı olarak muhtemel oluş zamanı ve izlenmesi gereken algoritma belli değildir. Olgumuzda da gördüğümüz gibi pankreatit sonrası meydana gelen splenik subkapsüler hematomun etiyolojisini ortadan kaldırmadan, travmatik veya diğer splenik hematomlar ile aynı parametreler ile izlenmesi nin ve olası pankreatit atağını beklemenin uygun olmadığı splenik rüptür riskinin göz ardı edilmemesi gerektiği kanısındayız.

Literatürde kronik pankreatitli hastalarda büyük splenik hematomun perkütan drenajının başarı ile yapılmış olduğu ve splenektominin önüne geçtiği olgu sunumları da mevcuttur [2,6,11]. Splenik subkapsüler koleksiyon için perkütan drenaj uygulanabilir bir tedavi olabilir, ancak olgu seçimlerinde hemodinamik stabiliteye ve enfeksiyon parametrelerine dikkat edilmelidir. Splenik hematomun tedavisinde kan kaybı ve potansiyel splenik rüptürü önlemek için agresif davranılarak erken splenektomi de savunulmaktadır [1,8,10]. Ayrıca kronik pankreatit seyri sırasında mevcut segmental portal hipertansiyon nedeni ile splenik hematomun rezolüsyonunun beklenmesinin riskli olduğu vurgulanmıştır [4].

Sonuç

Akut ve kronik pankreatite bağlı splenik komplikasyonlar acil pratiğinde akılda tutulmalı, erken tanısı konulup yakın takip edilmelidir. Splenik komplikasyonların takip ve tedavisinde travmatik subkapsüler hematom takip ve tedavisindeki gibi hareket edilmemeli, izlem kriterleri belirlenmeli ve gelişebilecek olan bir sonraki pankreatit atağı da düşünülerek kısa sürede radikal tedavisinin planlanması gerektiği kanaatindeyiz.

Çıkar Çatışması Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.