Özet

İnguinal kanal içerisinde mesane fıtıklaşması nadir görülmektedir. Tüm inguinal fıtıkların %1-3’ünü oluşturur. Mesane fıtıkları sıklıkla asemptomatik olup tanı genellikle cerrahi sırasında ya da intraoperatif gelişen mesane yaralanması sonucu konur. Alt üriner sistem semptomlu veya önceden geçirilmiş fıtık operasyonu öyküsü bulunan erkek hastalarda mesane fıtığı riski artmıştır. Tipik olarak hastalarda inguinal veya skrotal şişlik, dizüri ve miksiyondan sonra skrotal şişliğin küçülmesi yakınmaları vardır. Radyolojik görüntüleme ile erken tanı cerrahi sırasında komplikasyonlardan korunmak için önemlidir. Intravenöz piyelografi, retrograd sistografi, pelvik ultrasound, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme preoperatif tanıda kullanılabilir. Skrotal şişlik nedeniyle kliniğimize başvuran hastadan alınan anamnez sonucunda klinik şüphe üzerine çekilen retrograd sistografi ile tanıya gidilen skrotal mesane fıtığı sunulmaktadır.

Giriş

İnguinal fıtıklar, nüfusun yaklaşık %3-8’inde görülür (1). Fıtıkların, %75-85’i erkeklerde görülmektedir. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-83’ünü oluşturur (%50’si indirekt inguinal, %25’i direkt inguinal, %5’i femoral). Mesanenin inguinal kanal içerisine fıtıklaşması ise sık rastlanılan bir durum değildir (2). Elli yaş üstü erkeklerde insidansı %1-3 arasında değişmektedir (3, 4). Mesanenin büyük bir kısmı fıtıklaşabileceği gibi sadece bir divertikül de fıtıklaşabilir. Mesanenin skrotuma fıtıklaşması ilk kez 1951 yılında Levine (5) tarafından skrotal sistosel olarak tanımlanmıştır. Etyolojide üriner trakt obstrüksiyonu, kronik mesane distansiyonu, mesane tonusunun kaybolması, periritis, perivezikal yağ dokusunun protrüzyonu, obezite, pelvik kitle, geçirilmiş fıtık operasyonu bulunmaktadır (6). Mesane fıtıklaşması genellikle asemptomatik olarak seyretmekte ve rastlantısal olarak saptanmakta nadiren de olsa üriner obstrüksiyon bulgularıyla ortaya çıkabilmektedir. Teşhis genellikle yapılan fıtık ameliyatında konmaktadır. İyi bir anamnez ve radyolojik görüntüleme yardımıyla erken tanı cerrahi onarım sırasında komplikasyonlardan korunmak için önemlidir. Bu olguda skrotal fıtık nedeniyle operasyona hazırlanan hastada rastlantısal olarak tanı konulan skrotal mesane fıtığı olgusu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Altmış sekiz yaşında yaklaşık 2 yıldır sağ skrotal şişlik, dizüri, miksiyon sonrası şişlikte azalma yakınmaları ile polikliniğimize başvuran erkek hastanın fizik muayenesinde sağda dev bir inguinoskrotal fıtık kesesi tespit edildi. Sağ testis palpabl olup normal boyutlarda idi. Hastanın laboratuvar bulguları normal sınırlardaydı. Hastada bilinen ek yandaş hastalık ve geçirilmiş ameliyat öyküsü yoktu. Hastanın anamnezde verdiği miksiyondan sonra skrotal şişliğin gerilemesi bilgisi üzerine hastaya çekilen retrograd sistografide mesanenin inguinal kanaldan skrotuma doğru ilerlediği görüldü (Şekil 1, 2).

Skrotal sistosel tanısıyla ameliyat kararı verildi, hastaya ameliyat tekniği hakkında bilgi verildi ve yazılı bilgilendirilmiş onam formu alındı. Stoppa yöntemiyle preperitoneal yaklaşarak mesane fıtık kesesinden ayrıldı ve prolen mesh takviyesi uygulandı. Hasta postoperatif ikinci günde taburcu edildi. 1 ay sonra çekilen kontrol sistogramda mesanenin normal lokalizasyonda olduğu, konturlarının normal olduğu ve inguinoskrotal fıtık olmadığı görüldü (Şekil 3).

Tartışma

Tüm inguinal fıtıkların %1-3’ü mesaneyi de içermektedir (3, 4). Fıtıklar sıklıkla inguinal ve femoral kanala doğrudur ancak iskiorektal, obturator ya da abdominal duvar kaynaklı da olabilir. Mesanenin skrotuma doğru ilerlemesi skrotal sistosel olarak ilk kez 1951 yılında Levine (5) tarafından tanımlanmıştır. Bu fıtıkların çoğunluğu bizim olgumuzda olduğu gibi sağ tarafta görülüp direkt fıtıklardır. Mesane fıtıkları peritonla ilişkisine göre üçe ayrılır. En sık paraperitoneal fıtık görülür. Fıtığın ekstraperitoneal parçası fıtık kesesinin medial duvarı boyunca seyreder. Daha az sıklıkla intraperitoneal ve ekstraperitoneal fıtık tipleri görülmektedir.

Mesane fıtıklarının oluşumunda abdominal duvarın destekleyici dokusunda yapısal defekt veya yaşlanmayla gelen atrofisi üriner sistem çıkış obstrüksiyonları, perivezikal yağ protrüzyonu, destek dokuların zayıflığı ile birlikte mesane tonus kaybı, obezite predispozan faktör olarak yer almaktadır (7).

Küçük mesane fıtıkları genellikle asemptomatik seyreder. Fıtık büyüdükçe semptomlar ortaya çıkmaktadır. Hastalarda dizüri, noktüri, hematüri, miksiyon sırasında normal mesane kısmındaki idrarın boşalmasını takiben fıtıklaşan kısımdaki idrarı hastanın fıtık kesesini elle sıkarak boşaltması gibi yakınmalar mevcuttur. Olgumuzda da karşılaştığımız gibi miksiyon sonrası skrotal şişliğin azalması en spesifik bulgudur (8). Nadiren de olsa üriner obstrüksiyon bulgularıyla ortaya çıkabilmektedir. Teşhis genellikle yapılan fıtık ameliyatında konmaktadır. İyi bir anamnez ve radyolojik görüntüleme yardımıyla erken tanı cerrahi onarım sırasında komplikasyonlardan korunmak için önemlidir. Mesane fıtıklaşmasında temel görüntüleme seçenekleri intravenöz ürografi ve retrograd sistografi olup ultrasonografi uygulamaları da yararlıdır. Bilgisayarlı tomografi ise fıtığın lokalizasyonunun, içeriğinin ve abdominopelvik yapılar ile ilişkisinin değerlendirilmesinde tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. Sistografi tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir (9). Olgumuzda da preoperatif tanıda retrograd sistografiden yararlanılmıştır.

Sonuç

İnguinal fıtık erişkin popülasyonda sık olarak görülür ve genellikle fıtık içeriği abdominal organları saran peritondur. İnguinal kanalda fıtık kesesi içinde barsak ansı, omentum veya sadece ekstraperitoneal yağ bulunabilir. Ancak bu vakada olduğu gibi fıtık kesesi içerisine mesane de girebilir. Mesane fıtığı rastlantısal olarak saptanmaktadır. İnguinal fıtık operasyonu sırasında gelişebilecek mesane ve üreter yaralanması gibi komplikasyonları önlemek açısından preoperatif tanı konulması önem arz etmektedir. Elli yaş üstü skrotal fıtık nedeniyle operasyon planlanan üriner semptomları bulunan hastalarda mesane fıtıklaşması akla gelmeli, ucuz ve az zahmetli bir işlem olan retrograd sistografinin çekilmesi intraoperatif komplikasyonların önüne geçecektir.