Özet
Tiroid ve paratiroidin cerrahisinde; özellikle malign olgularda en önemli komplikasyonlardan biri rekürren laringeal sinir (inferior laringeal sinir) yaralanmasıdır. Bu yaralanmaların en önemli nedeni rekürren sinirin anatomik seyrinin varyasyonlar göstermesidir. Nadiren inferior laringeal sinir non-rekürren olabilir. Sinirin anatomik seyrindeki farklılıklar nedeni ile yaralanma olasılığını azaltmak için sinirin görülüp korunması önerilmektedir. Bu olgu sunumunda, sağ paratiroid karsinomu nedeni ile sağ total tiroidektomi, paratiroidektomi ve sağ fonksiyonel boyun diseksiyonu yaptığımız bir olguda sinir eksplorasyonu esnasında saptadığımız, inferior laringeal sinirin non-rekürren anomalisi sunulmuştur.
Bu olgu, 5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi’nde (24-27 Nisan 2011, Antalya, Türkiye) sunulmuştur.
Giriş
Rekürren laringeal sinirler trakeanın iki yanında bulunur ve larinkse girdikleri noktada Berry ligamanının hemen lateralinde yer alırlar. Önemli anatomik varyasyonlar söz konusudur. Çok ender olarak inferior laringeal sinir servikal bölgede nervus vagustan ayrılır ve orijininden itibaren kısa ve düz bir seyirle larinkse girer. Bu anomali “non-rekürren laringeal sinir” adını alır (1-3). Non-rekürren laringeal sinir sağda %0,5-1 oranında görülürken solda daha nadir olarak görülmektedir (3-5). Bu anomali embriyoner hayatta gelişen vasküler anomaliler sonucu ortaya çıkar (1, 2, 6). Aberran subklavya arterinin varlığı ve innominate arter yokluğu sağ non-rekürren laringeal sinirle beraber görülebilir. Sol non-rekürren sinire eşlik eden anomaliler, situs inversus ve sağ yerleşimli aort arkusudur (1, 2). Non-rekürren laringeal sinirin üç tipi mevcuttur. Tip -1: Süperior tiroid damarlarla yakın seyreder. Tip-2 (Tip-2A): İnferior tiroid artere paralel ve arterin süperiorunda transvers seyreder. Tip-3 (Tip-2B) İnferior tiroid artere paralel, inferior tiroid arter dalları arasından veya altından transvers seyreder (7).
Nervus laringeus inferiorun eksplore edilmesinde sinire ulaşılabilecek en kolay nokta inferior tiroid arter ile yakın komşulukta seyrettiği bölgedir. Diseksiyonu daha zor olmakla beraber non-rekürren laringeal sinir anatomik lokalizasyonunun sabit olması nedeniyle Berry ligamanı düzeyinde de rekürren sinir gözlenebilir. Sinire yönelik diseksiyon sırasında zarar vermemek için palpasyonla alt kutup düzeyinde sinirin bir yay gibi hissedilmesi de sinirin lokalizasyonunun belirlenmesi için denenebilir (8, 9).
Olgu Sunumu
Otuz beş yaşında kadın hastaya eklem ağrısı nedeni ile yapılan tetkiklerinde serum kalsiyumu 14,5 mEq/mL, PTH: 1250 ve boyun ultrasanografisinde (US), tiroid sağ lob 18x20x40 mm, sol lob 9x14x32 mm olarak saptandı. Ayrıca tiroid sağ lob arka lojda tiroid bezini ekspanse eden 26x28x41 mm’lik heterojen ve hipoekoik karakterde periferal beslenme özelliği gösteren lezyon saptandı. Hasta onamı alındıktan sonra sintigrafisinde, tiroid sağ lobunun büyük kısmını kaplayan paratiroid adenomu ile uyumlu aktivite tutulumu saptanmış olup, paratiroid adenomu ön tanısı ile 11 Ekim 2010 tarihinde ilk olarak sağ tiroid lobektomi ve paratiroidektomi yapıldı. Bu operasyon esnasında yapılan rekürren laringeal sinir eksplorasyonu esnasında hastanın sağ tarafında Tip-1 bir non-rekürren laringeal sinire sahip olduğu tespit edildi. Hastanın patoloji sonucunun paratiroid karsinomu olarak gelmesi ve sağ servikal zincirdeki lenfadenopatilerin US’de görülmesi üzerine hasta 21 Ekim 2010 tarihinde ikinci bir operasyona alındı ve sol fonksiyonel boyun diseksiyonu yapıldı. Bu esnada anatomik yapılar ortaya konuldu ve daha önceki operasyonda tespit edilen non-rekürren sinir karotis kılıfı açılarak vagustan çıkış noktasına kadar diseke edildi ve korundu (Şekil 1-3). Operasyon esnasında servikal zincir 3. ve 4. seviyede multipl lenfadenopatileri mevcuttu ve gözeli dokularla birlikte diseke edildi. Ameliyat sonrası dönemde ilk 3-4 gün hipokalsemi semptomları olan hastaya oral ve intravenöz kalsiyum tedavisi verildi, daha sonra oral kasiyum ve vitamin D3 tedavisi ile taburcu edildi.
Tartışma
Tiroidektomi ve paratiroidektomi esnasında en korkulan komplikasyonlardan biri rekürren laringeal sinir yaralanmalarıdır. Rekürren laringeal sinirin çok fazla anatomik varyasyonu olduğu bilinmektedir (1-3, 10). Nadiren non-rekürren laringeal sinir bulunabilir. Bu anatomik farklılıklar nedeniyle siniri görmeksizin güvenli girişim yapılacak bir alan tanımlanamayacağı ifade edilmektedir (10). Preoperatif yapılan boyun US ile sag subklaviya arteri anomalisi tepit edilerek bu anomali ile birlikte giden sağ non-rekürren hastalar belirlenebilmektedir (5).
Sonuç
Rekürren sinir yaralama ihtimalini en aza indirmek için pek çok deneyimli cerrah tiroidektomi ve paratiroidektomi esnasında sinirin görülerek diseksiyon yapılması gerekliliğine inanmaktadır. Son zamanlarda rekürren laringeal sinir eksplorasyonu yapılan olgularda daha az sinir yaralanması olduğunu bildiren çok sayıda çalışma mevcuttur (7, 10-17). Bizim düşüncemiz de güncel yaklaşımla uyumlu olarak standart bir sinir diseksiyonu yapılmasının sinir hasarını önleyeceği yönündedir.
