Özet
Amaç: Özofagus kanserli hastalara uygulanan minimal invazif cerrahi yaklaşım sonuçlarını değerlendirmek. Durum Değerlendirmesi: Minimal invazif özofajektomi (torakoskopik ve/veya laparoskopik) özofagus kanseri tedavisinde konvansiyonel cerrahiye alternatif bir yöntem olarak önerilmektedir. Yöntem: Mayıs 2003 - Şubat 2007 tarihleri arasında aynı cerrahi ekip tarafından özofagus kanseri nedeniyle minimal invazif cerrrahi işlem uygulanan ardışık dokuz hastada uygulanan cerrahi teknik, ameliyat bulguları ve erken dönem sonuçlar değerlendirildi. Bulgular: Hastaların beşi erkek, dördü kadın olup, ortalama yaş 54 (29-74) idi. Tümör yerleşim yerleri; üç hastada üst 1/3, dört hastada orta 1/3, iki hastada ise alt 1/3 özofagustaydı. Bir hasta dışında tüm hastalara üç aşamalı ameliyat uygulandı (sağ torakoskopi veya torakotomi, laparoskopi veya laparotomi, servikal anastomoz). Üst özofagus yerleşimli bir hastaya laparoskopik transhiatal özofajektomi uygulandı. Sekiz hastada rekonstrüksiyon için mide, bir hastada sol kolon interpozisyonu kullanıldı. Sol kolon interpozisyonu yapılan bir hasta ameliyat sonrası 11.gün aspirasyon pnömonisi nedeniyle kaybedildi. Bir hastada rekürren sinir yaralanmasına bağlı ses kısıklığı gelişti. Ortalama ameliyat süresi 270 (210-360) dakikaydı. İki hasta dışında ameliyat sonrası yoğun bakım ihtiyacı duyulmamış olup hastalar serviste izlenmiştir. Ortalama ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 11 (7-18) gündü. Ortalama takip süresi 11 (1-35) ay olup izlem süresince nüks görülmedi. Sonuç: Minimal invazif özofajektomi işlemi güvenli bir işlemdir. Minimal invazif cerrahinin genel avantajlarına sahiptir. Bu işlemle etkili onkolojik rezeksiyon yapılabilir. Deneyimin artmasıyla minimal invazif özefajektomi işleminin konvansiyonel özofajektomiye alternatif olabileceği düşüncesindeyiz.
Giriş
Özofagus kanseri tedavisi güç agresif tümörlerdendir. Rezektabl hastalıkta kür için en iyi seçenek lokal kontrolü ve disfaji palyasyonunu en iyi sağlayan yöntem olan özofajektomidir. Özofajektomi ile ilgili temel sıkıntı işlemin çoğu akciğer kaynaklı yüksek morbidite ve mortalite oranlarıdır. İlk laparoskopik kolesistektomiden bu yana daha az ağrı, daha az morbidite, daha hızlı iyileşme ve daha iyi kozmetik görüntü gibi avantajları minimal invazif işlemleri cerrahinin farklı alanlarına taşımıştır. Kanser hastalarında başlangıçta tümöral yayılımı artırdığı şeklinde bir kaygı oluşmuş, daha sonra bu korkunun onkolojik kurallara uyulduğunda yersiz olduğu görülmüştür. İlk torakoskopik özofajektomiden bu yana yaklaşık 15 yıl geçmiştir[1]. Bu süre içinde total laparoskopik transhiatal özofajektomiden, el veya robot yardımlı ya da torakoskopik ve/veya laparoskopik özofajektomiye[2-4,6,7,9-16] kadar değişik minimal invazif özofajektomi teknikleri kullanılmıştır. Bu şekilde torakotomi ve/veya laparotomi insizyonlarından kaçınarak özofajektomi sonrası mortalite ve morbiditenin azaltılabileceği düşünülmektedir. Minimal invazif cerrahinin ana prensibi açık ameliyatlardaki aynı işlemin daha küçük insizyonlardan yapılabilmesidir. Bu cerrahi prensiplerden ödün vermeden yapıldığında ameliyatla ilgili travmanın daha az olmasını sağlar. Bu nedenle daha az travmatik olduğu için minimal invazif özofajektomi sonrası daha az komplikasyon oluşması beklenebilir. Bu çalışmanın amacı minimal invazif cerrahi ile tedavi ettiğimiz özofagus kanseri hastalarımızla ilgili deneyimlerimizi kısa süreli takip sonuçları ile birlikte aktarmaktır.
Materyal ve Metod
Mayıs 2003 - Şubat 2007 tarihleri arasında dokuz ardışık özofagus kanserli hastaya minimal invazif özofajektomi uygulandı. Tüm hastaların ameliyatı aynı cerrahi ekip tarafından yapıldı. Uygulanan cerrahi teknik, ameliyat bulguları, ameliyat sonrası erken dönem ve izlem sonuçları değerlendirildi.
Cerrahi teknik:
Ameliyat üç aşamalı olarak gerçekleştirildi.
Torakoskopi veya torakotomi
Torakoskopi: Hasta sol lateral dekübittus pozisyonunda yatırılıp, ameliyathane ekibi şekilde gösterildiği gibi yerleşti (Şekil 1A). Sağ hemitorakstan dört adet trokar (Thoracoport, Autosuture, Tyco Healthcare Group LP Boulder, CO) girildi (Şekil 1B). Torakoskopi sırasında CO2 insuflasyonu yapılmadı. Otuz derece skop kullanıldı. İki balonlu sol entübasyon tüpü (Bronco-Cath TM, 37CH, Mallinckrodt Medical, Athlone, Ireland) yardımıyla kontrollü olarak kollabe edilen sağ akciğer trokardan girilen atravmatik endoskopik retraktörle yukarı doğru ekarte edildi. Özofagus üzerindeki mediastinal plevra Ultracision (Harmonic ACE TM, Ethicon Endo-surgery, Inc. Cincinnati, OH) yardımıyla açılarak torasik özofagus açığa çıkarıldı. Azigos veni, diseke edildikten sonra endo GIA 45 (Endo GIA Universal Roticulator 45 2.5, Autosuture, Tyco Healthcare Group LP Boulder, CO) vasküler staplerle ayrıldı. Özofagus hiatustan, torasik girişe kadar çepeçevre mobilize edilerek para özofageal lenf gangliyonlarıyla birlikte diseke edildi (Şekil 1A). Ameliyat sonrası drenaj için 28F toraks dreni yerleştirildi. Trokar yerleri kapatıldı (Resim 1B).
Sonuçlar
Hastaların ortalama yaşı 54 (29-74) olup, beşi erkek, dördü kadındı. Biri hariç, tüm hastalara üç aşamalı (torakoskopi veya torakotomi, laparoskopi veya laparotomi, servikal anastomoz) ameliyat uygulandı (Tablo 1). İlk iki hastada karın içi işlemler laparotomi ile yapıldı. Daha sonraki hastalarda laparoskopik işlem denendi. Üç hastada laparoskopiden açığa geçildi. Bu hastaların birinde laparoskopi sırasında hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlara bağlı olarak gastroepiploik arter arkının olmadığı görüldü. Bu hastada sol kolon interpozisyonu işlemi laparotomi yoluyla uygulandı (Olgu IV). Diğer ikisinde laparoskopi sırasında sağ krusa invaze ve çölyak lenf ganglionları saptandı. Bu hastalarda da laparotomi yapıldı (Olgu V ve IX). Hastaların birine torakoskopi ya da torakotomi yapılmadı. Transhiatal özofajektomi yapıldı. Ortalama ameliyat süresi 270 (210-360) dakikaydı. Ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası yedi hasta serviste izlendi. Kolon interpozisyonu yapılan hasta solunumsal problemler nedeniyle sekiz gün yoğun bakım ünitesinde takip edildi. Yoğun bakım ünitesinde oral beslenmeye başlanan ve serviste de devam edilen hasta ameliyat sonrası 11. gün gıda aspirasyonuna bağlı aspirasyon pnömonisi nedeniyle kaybedildi. Bir hastada rekürren sinir yaralanmasına bağlı ses kısıklığı gelişti. Ortalama ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 11 (7-18) gündü. Hastaların tümör yerleşim yerleri ve histopatolojik sonuçları Tablo 1'de gösterilmektedir. Hastaların izlem süresi ortalama 11 (1-35) aydı. İzlem süresince lokal nüks veya metastatik hastalık saptanmadı.
Tartışma
Özofagus kanserinde kür için tek şans özofajektomidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1994-1999 yılları arasında özofajektomi sonrası 30 günlük mortalite %23'dür[17]. Morbidite ise %50'leri aşabilmektedir. Bu yüksek oranlar zaman içinde komorbid faktörler ve tümörün evresinin daha doğru belirlenmesi sayesinde hasta seçiminin daha iyi yapılmasının yanısıra hasta bakımı ve cerrahi tekniklerdeki gelişmelere bağlı olarak düşmüştür. Ancak konvansiyonel özofajektomi işlemi halen ciddi mortalite ve morbidite oranlarına sahiptir. Minimal invazif özofajektomi, konvansiyonel cerrahiye göre daha az travma ile yapıldığı için, özellikle yüksek riskli hastalarda morbidite ve mortaliteyi düşüreceği beklentisi ile önerilmiş, ancak bu beklenti tüm çalışmalarda tam olarak gerçekleşmemiştir[11,13,15,18,19]. Minimal invazif özefajektomi sonrası komplikasyonlar açık cerrahiyle benzerdir[5,10,11,16]. Bir hastamızda rekürren sinir yaralanması oluştu. Rekürren sinir yaralanması minimal invazif cerrahiye özgü bir komplikasyon olmayıp servikal bölgede daha dikkatli çalışarak önlenebilir. Literatürde %22'ye kadar bildirilmiştir[18]. Servikal anastomozlu hastaların %30'unda regürjitasyon gelişmektedir. Aspirasyon sonrası pulmoner komplikasyonlar gelişebilmektedir[20]. Bizim serimizde, kolon interpozisyonu yapılan bir hasta aspirasyon nedeniyle kaybedildi. Değişik minimal invazif teknikler kullanılarak özofajektominin yapılabileceği çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. Şu an için prospektif randomize çalışmaların olmaması nedeniyle laparoskopik ve açık yöntemlerin sağlıklı bir karşılaştırılması mümkün olmamaktadır. Hemen tüm çalışmalarda minimal invazif işlemlerin kolorektal tümörlerde olduğu gibi özofagus kanserlerinde de onkolojik güvenilirliği gösterilmiştir. Onkolojik sonuçlar açık cerrahi ile benzerdir[2,5,10-12,16]. Port yeri metastazı daha eski tarihli çalışmalarda bildirilmiştir[18,21,22]. Minimal invazif özofajektomi işlemlerinin konvansiyonel cerrahiye üstünlüğü tam olarak kanıtlanamamıştır[13]. Bunda başlangıçta hasta seçiminde seçici davranılmaması, işlemin kendi içinde sürekli değişim gösteriyor olması, bu konudaki deneyimlerin yeterli olmaması, uzun süren ameliyatlardaki tek akciğer ventilasyonunun getirdiği ek sorunlar gibi faktörler sorumlu olabilir. Bu konuda tam bir anlaşma olmamakla birlikte işlemin genel avantajları olarak torakotomi ve/veya laparotominin yapılmaması, doğru evreleme, daha az kanama, daha kısa süreli yoğun bakım ihtiyacı, daha kısa süreli hastanede yatış, ek tedavi gerektiğinde tedaviye başlangıç zamanını hızlandırmak ve daha iyi kozmetik sayılabilir[2,5,13-16]. Dezavantajları ise daha uzun ameliyat süresi[5,10,13,14], özel aletlere ve bu konuda deneyimli cerrahlara ihtiyaç duyulmasıdır. Çalışmamızda yoğun bakım desteği bir hasta dışında gerekmemiştir. Akciğer komplikasyonları torakoskopik serilerde daha az bulunmuştur[10]. Laparoskopik transhiatal özefajektomi deneyimli cerrahlar tarafından güvenli bir şekilde yapılabilen daha az kan kaybı, daha hızlı iyileşme ve daha küçük insizyon gibi avantajları olan bir yöntemdir[2]. Ameliyat sırasında hastanın pozisyonunun değiştirilmesi gerekmez. Tek akciğer ventilasyonuna gerek yoktur. Buna karşın çok küçük bir alanda çalışma zorlukları, ciddi kanama veya çevre organları yaralanma riski ve daha da önemlisi yeterli lenfadenektomi yapamama gibi dezavantajları vardır[12]. Transhiatal özefajektominin pulmoner komplikasyonları transtorasik özefajektomiden daha azdır. Ancak morbiditedeki azalmaya karşılık her iki tekniği karşılaştıran çalışmalarda torakotomi ile daha iyi onkolojik sonuçlar elde edilmiştir[23,24]. Özofajektomi işleminde ana hedef makroskopik ve mikroskopik temiz cerrahi sınırların yeterli lenfadenektomi ile birlikte sağlanmasıdır. Torakoskopinin avantajı tüm torasik özofagusun mükemmel görüntülenmesini sağlayarak tümörün diğer mediastinal yapılarla ilişkisinin belirlenmesine, yeterli distal ve proksimal sınır sağlanmasına ve yeterli mediastinal lenfadenektomi yapılmasına minimal kanama ile olanak sağlamasıdır[10]. Bir diğer avantajı da laparoskopik transhiatal işlemde %22'ye kadar bildirilen komşu organ yaralanması ve kanama olasılığının daha düşük olmasıdır[2]. Biz torakoskopik aşamayı sol lateral dekubitus pozisyonunda gerçekleştirdik. Sırtüstü pozisyonda da işlemin yapılabilirliği gösterilmiştir[25]. Konvansiyonel cerrahide olduğu gibi minimal invazif özofajektomide de tedavi şekli tümör lokalizasyonu ve evrenin yanı sıra cerrahın kişisel tercihine göre belirlenir. İlk iki hastamızda torakoskopik yardımlı özefajektomi yaptık. Daha sonraki altı hastada ise torako-laparoskopi işlemi denendi. Ancak üç hastada laparotomiye geçmek zorunda kaldık. Hastaların birinde gastroepiploik arkusum bütünlüğü bozulmuştu, birinde çölyak lenf gangliyonlarında invazyon, diğerinde ise sağ krusa invaze büyük lenf gangliyonları mevcuttu. Sonuç olarak minimal invazif özofajektomi işlemi güvenli bir işlemdir. Bu işlemle yeterli onkolojik rezeksiyon yapılabilir. Standart bir teknik henüz geliştirilememiştir, ama çok yakın bir gelecekte teknolojideki gelişmeler ve bu konudaki deneyimlerin daha da artmasıyla, minimal invazif özofajektominin konvansiyonel işlemlere alternatif olabileceği kanısındayız.
