Özet
Amaç: Mamografi taramalarının artması ve kadınların meme kanseri konusunda bilinçlenmesi palpe edilemeyen meme lezyonlarının görülme sıklığında artışa neden olmuştur. Nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda standart olarak kullanılan teknik telle işaretlemedir. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda kullanılan, yeni bir teknik olan radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL) sonuçlarını sunmaktır. Hastalar ve Yöntem: Aralık 2004 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında radyolojik olarak şüpheli lezyonu olan toplam 260 hastaya ROLL işlemi uygulandı.Cerrahiden 24 saat önceki zaman diliminde tüm hastalara intralezyoner olarak 0.2-0.5 cc salin içinde 1-2 mci Tc99m- Human Serum Albümin (MAA) ultrason altında veya sterotaksik olarak enjekte edildi. Eksizyon ameliyathanede gama prob yardımı ile yapıldı. Tüm eksizyon materyalleri standart hematoksilen ve eozin boyama ile parafin kesitlerde değerlendirildi. Bulgular: ROLL ile toplam 260 hastanın 255'inde (% 98) nonpalpabl lezyon doğru lokalize edilip eksize edildi. Üç hastada enjekte edilen kontrast maddenin duktus içinde dağıldığı görüldü. Bir hastada enjekte edilen maddenin lezyonu kapsamadığı görüldü. Bir hastada ameliyat sonrasında rezidüel mikrokalsifikasyonun kaldığı görüldü. Patolojik inceleme sonunda 255 hastanın 175'inde (% 68.7) benign, 80'inde (% 31.3) malign lezyon olduğu görüldü. Sonuç: ROLL nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda kullanılan kolay uygulanabilir ve güvenilir bir metottur. İşaretlemenin bir gün öncede yapılabilmesi nedeniyle tel ile işaretlemeye göre daha iyi bir alternatiftir.
Giriş
AMAÇ Mamografi taramalarının meme kanserine bağlı mortaliteyi azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir[1]. Son yıllarda mamografi taramalarının artması ve kadınların meme kanseri konusunda bilinçlenmesi palpe edilemeyen meme lezyonlarının (PEML) görülme sıklığında artışa neden olmuştur[2]. PEML lokalizasyonunda tel yardımlı işaretleme, cilt izdüşümünü işaretleme, karbon lokalizasyonu, mavi boya ile işaretleme, intraoperatif ultrason teknikleri kullanılmaktadır[3-5]. PEML lokalizasyonunda günümüzde en çok kullanılan teknik tel rehberliğinde lokalizasyondur[6]. Bu tekniğin bazı komplikasyonları vardır. Bunlar tel giriş yerinin teknik nedenlerle lezyona uzak olması, sert meme dokusu olan hastalarda lokalizasyon zorluğu, iğnenin kayması-çıkması, iğneden duyulan rahatsızlık, pnömotoraks, olarak sayılabilir[7-10]. Alternatif olarak 1997’de Milano grubundan Paganelli ve ark.[11] PEML’de radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL) tekniğini tanımlamışlardır. Bu retrospektif çalışmada, ROLL tekniğinin detayları anlatılarak, Anabilim Dalımızda PEML nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ROLL sonuçları sunulmaktadır.
Materyal ve Metod
Aralık 2004 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında nonpalpabl lezyonu olan ve ROLL işlemi uygulanan toplam 260 hasta çalışmaya alınmıştır. Lezyon lokalizasyonu Cerrahi girişimden 24 saat önceki zaman diliminde tüm hastalara intralezyoner olarak 0.2-0.5 cc salin içinde 1-2 mci Tc99m- Human Serum Albümin Makroagregatı (MAA) enjekte edildi. Enjeksiyonlar meme radyolojisinde deneyimli radyologlar tarafından yapıldı. Lezyon USG’de görülüyorsa US rehberliğinde, mamografide görülüyorsa stereotaksik olarak yapıldı. Lezyon hem USG’de hem mamografide gözüküyorsa USG yardımlı işaretleme tercih edildi. Lokal anestezi sonrası lezyon içine girilen 22 G spinal iğnenin yeri yeni mamografi çekilerek kontrol edildikten sonra radyofarmasötik enjeksiyonu yapıldı (Şekil 1). Radyofarmasötik enjeksiyonu hemen sonrası 0.2 ml radyoopak kontrast madde verilerek, çekilen mamografide kontrast maddenin lezyonu örtmesiyle enjeksiyonun doğru yere yapıldığı gösterildi (Şekil 2). USG’de enjeksiyon direkt görüş altında yapıldı, enjeksiyon sonrası lezyonda ekojenite değişikliği görüldü. Sentinel lenf nodülü biyopsisi yapılacaklar için 0.5-1 mCi (17.5-37 MBq) 99mTc-nanokolloid veya 99mTc-tinkolloid kullanıldı. Lezyonun yerine göre USG veya gama prob yardımıyla lezyon üzerindeki cilde veya periareolar bölgeye subdermal olarak enjekte edildi. Gama kamera ile lenfosintigrafi görüntülemesi yapılarak SLN cilt üzerinde işaretlendi. Cerrahi Ameliyat masasında hasta uyumadan gama prob ile en yüksek aktivite alınan yer bulunarak cilt izdüşümü işaretleme kalemi ile belirlendi. Ameliyatlar genel anestezi altında yapıldı. İnsizyon lezyonun üzerinden yapılarak gama prob rehberliğinde işaretli alan eksize edildi. Kavitede başka aktivite olup olmadığı kontrol edildi (Şekil ffigure3>3). Eksizyon materyalinin sınırlarını belirlemek için ipek sütür ve metal klipler kullanıldı. Mamografide gözüken (mikrokalsifikasyon gibi) lezyonu olan hastalara spesimen grafisi çekilerek lezyonun çıkarılmış olduğu ve sınırlara uzaklığı kontrol edildi (Şekil 4). Lezyonun yakın olduğu görülen sınıra gerekiyorsa yeniden eksizyon uygulandı. Ultrasonografide görülen lezyonların, eğer gerekiyorsa çıkarılmış olduğunun kontrolü ameliyathanedeki patoloji laboratuarına gönderilerek yapıldı. Patoloji Frozen inceleme genellikle ve bir cm’nin üzerindeki solid lezyonlarda tercih edildi. Diğer tüm eksizyon materyalleri standart hematoksilen ve eozin boyama ile parafin kesitlerde değerlendirildi.
Sonuçlar
Hastaların ortalama yaşı 50.6 (21-84) idi. BIRADS kategorisine göre BIRADS 3, 4, 5, hasta sayısı sırasıyla 34, 40, 186 olarak sınıflandı. Lezyonların radyolojik görünümlerine göre dağılımı Tablo ’de gösterilmiştir. İşaretlemelerin 141’i mamografi, 119’ü ultrasonografi altında yapıldı. ROLL ile toplam 260 hastanın 255’inde (% 98) nonpalpabl lezyon doğru lokalize edilip eksize edildi. Üç hastada enjekte edilen kontrast maddenin duktus içinde dağıldığı görüldü. Bir hastada enjekte edilen maddenin lezyonu kapsamadığı görüldü. Bu hastalar tel ile işaretlenerek ameliyat edildi. Bir hastada ameliyat sonrasında rezidüel mikrokalsifikasyon kaldığı görüldü. Patolojik inceleme sonunda 255 hastanın 175’inde (% 68.7) benign, 80’inde (% 31.3) malign lezyon olduğu görüldü (Tablo ). Patolojik inceleme sonucunda en çok görülen, benign lezyonun fibrokistik değişiklik, malign lezyonun ise invaziv duktal karsinom olduğu görüldü. Benign ve malign lezyonların dağılımı Tablo ve ’te gösterilmiştir. Malignite saptanan on bir hastada (% 13.7) multifokal-multisentrik tümör mevcuttu. Tek odaklı tümörü olan 69 hastanın 52’sinde (% 75) cerrahi sınırlarda tümör görülmezken, 17 hastada (%25) ise cerrahi sınırlarda tümör görüldü. Sınır pozitifliği nedeniyle yeniden eksizyon yapılan hastaların onunda rezidü tümör görülmedi.
Sonuç
Mamografi ve ultrasonografi ile tespit edilen PEML oranı % 25’e kadar oranlarda bildirilmektedir[12]. PEML’de doğru lokalizasyon en önemli noktadır. Lokalizasyon için çoğunlukla tel işaretleme kullanılmakla birlikte son yıllarda bazı merkezlerde ROLL tekniği kullanılmaya başlanmıştır. ROLL tekniğinin tel ile işaretlemeye göre bazı avantajları vardır. Tel ile işaretlemenin ameliyat sabahı yapılması ameliyat programında bazı gecikmelere sebep olabilmektedir. ROLL ile işaretleme ameliyattan bir gün önce de yapılabilmesi nedeniyle olabilecek gecikmeler önlenirken, aynı günde daha fazla işaretleme ameliyatı yapılabilmektedir. Bu çalışmadaki olguların yarısından fazlası ameliyattan bir gün önce işaretlenmiştir. Sadece tel ile işaretlemenin yapıldığı dönemde en fazla üç PEML olgusu ameliyat edilirken, ROLL tekniğinin başlamasıyla bu sayı beşe çıkmıştır. Tel ile işaretlemede telin kancasının tel giriş yerine uzak kalması gereksiz diseksiyona neden olabilmektedir. Çok sık görülmese de tel yerinden çıkabilmekte, ameliyat sırasında kesilebilmektedir[13-16]. Ayrıca tel bazı hastalarda ağrı ve rahatsızlık hissine sebep olabilmektedir[17]. ROLL tekniğinde işaretleme için tel yerine radyonüklid madde kullanılmasıyla insizyon lezyonun tam üzerinden yapılabilmekte, tele bağlı sorun ve komplikasyonlar görülmemektedir. ROLL tekniğinin tele göre bu çalışmada değerlendirilmeyen başka avantajları da vardır. Rampaul ve ark.’nın[18] prospektif randomize çalışmasında ROLL tekniğinin tele göre radyolog ve cerrahlar için daha kolay olduğu, hastalarda daha az rahatsızlık hissi meydana getirdiği görülmüştür. Başka bir çalışmada ROLL’ün tele kıyasla daha kısa işaretleme süresine, daha iyi kozmetik görünüme ve daha az spesimen volümüne sahip olduğu gösterilmiştir[9]. ROLL ve telin sınır negatifliğinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, ROLL’de negatiflik oranının (% 69-84) tele göre (%44- 60) daha iyi olduğu bulunmuştur[18-22]. Bu çalışmada multifokal-multisentrik hastalar dışarıda bırakıldığında negatiflik oranı % 75 olarak bulunmuştur. Bu oran literatür ile uyumludur. ROLL ile ilgili çalışmalarda benign lezyonların oranı % 41-48 arasındadır. Çalışmamızda benign lezyonların oranı % 68.7 olarak bulunmuştur. Benign lezyonların oranının yüksek olmasının sebepleri arasında öğrenme döneminde ROLL’ü daha çok benign görünümlü lezyonlarda tercih etmemiz, sterotaksik ve vakum biyopsi imkanı olmaması sayılabilir. ROLL tekniğinin bazı dezavantajları da vardır. Bunlar arasında multidisipliner çalışma gereksinimi, radyonüklid maddenin yanlış yere enjeksiyonu, duktusa radyonüklidin kaçması, cilt kontaminasyonu ve prob gereksinimi gibi sorunlar sayılabilir. Yanlış yere enjeksiyon ve duktusa dağılımı olduğunda radyonüklid madde ile birlikte veya sonrasında verilen kontrast madde bizi uyarmaktadır[23]. Bu durumlarda başka bir yöntemle PEML işaretlenmelidir. Cilt kontaminasyonu olmaması için drape kullanılması veya işlem sonrası hastanın yıkanması önerilebilir. ROLL tekniğinde kullanılan radyonüklid madde düşük dozda olduğundan korunma gerekmemektedir En fazla etkilenen cerrah olmakla birlikte yılda 100 ameliyat yapan cerrah için alınan doz 1 mSv olarak hesaplanmıştır. Bu değer yıllık kritik eşik olan 150 mSv dozun çok altındadır[24]. Sonuç olarak ROLL nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda kullanılan kolay uygulanabilir ve güvenilir bir metottur. İşaretlemenin bir gün önce yapılabilmesi, cerrah ve radyolog için daha konforlu ve kısa süreli bir işlem olması, insizyonun lezyonun tam üzerinden yapılması ve negatif sınır oranının daha fazla olması nedeniyle tel ile işaretlemeden daha iyi bir alternatif olabileceği düşüncesindeyiz.
