Özet

Endometrial stroma ve glandların uterus kavitesi dışında yerleşmesine “endometriozis” denir. İlk kez 1896 yılında Recklinghausen tarafından tanımlanmış, 1921 yılında Sampson ayrıntılı olarak bu ismi kullanmıştır. Endometriozis en sık pelviste görülür. Ekstrapelvik endometriozis nadir olmakla beraber endometriozis hemen hemen her organda görülebilir. Rektus abdominus kası içerisinde lokalize endometriozis çok nadir görülmektedir. Bu çalışmada daha önce iki kez sezaryen ameliyatı geçiren hastada suprapubik bölgede izlenen Pfannenstiel insizyon skarının yaklaşık 1 cm süperiorunda rektus abdominus kası anterolateralinde 23 mm ölçüsünde heterojen hipoekoik alandan yapılan ince iğne biyopsisi ve eksizyonel biyopsi sonucu endometriozis eksterna tanısı alan olgu literatür eşliğinde sunulmuştur.

Giriş

Endometriozis, fonksiyonel endometrium dokusunun uterustaki anatomik yerleşimi dışında bulunması ile oluşan bir hastalıktır. Reprodüktif çağdaki kadınlarda sık görülmektedir. En sık overler olmak üzere sakrouterin ligament, rektovajinal septum ve pelvik peritona yerleşim göstermekle beraber, nadir olarak vulva, vajen, apendiks, mide, karaciğer, toraks, mesane, umbilikus ve inguinal kanalda da görülebilmektedir. İlk olarak 1975 yılında, sezaryen ya da jinekolojik ameliyat uygulanan olgularda Pfannenstiel insizyon skarı yerinde veya çevresinde de endometriozis odakları olabileceği bildirilmiştir (1, 2). Ekstragenital endometriozis olguları tüm eksternal endometriozis olgularının %6’sını oluşturur. Bu yazıda daha önce iki kez sezaryen ameliyatı geçiren hastada suprapubik bölgede izlenen Pfannenstiel insizyon skarının yaklaşık 1 cm süperiorunda rektus abdominus kası anterolateralinde 23 mm ölçüsünde heterojen hipoekoik alandan yapılan ince iğne biyopsisi ve eksizyonel biyopsi sonucu endometriozis eksterna tanısı alan olgu literatür eşliğinde sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Yirmi dört yaşında kadın hasta batın ön duvarında ağrı ve ele gelen sert kitle nedeniyle genel cerrahi polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde tarif edilen bölgede abdominus kası anterolateralinde yaklaşık 3 cm ölçüsünde ele gelen kitle tespit edildi. Suprapubik bölgeye yönelik yapılan yüzeyel doku ultrasonografisinde suprapubik bölgede izlenen Pfannenstiel insizyon skarının yaklaşık 1 cm superiorunda rektus abdominus kası anterolateralinde 23 mm ölçüsünde heterojen hipoekoik alan izlenmiştir. Tanımlanan alanda yer yer arteriyel kanlanma izlenmiş olup bu görünümü ile endometriozis lehine değerlendirilmiştir. Yapılan alt batın manyetik rezonans incelemesinde pelviste minimal sıvı izlendi. Her iki overde periferik yerleşimli milimetrik çok sayıda kistler mevcuttu. Sağ rektus kası lateral demeti içerisinde pubisten yaklaşık 7 cm superiorda T2 A kas dokuya göre hipertens yaklaşık 3x2,5 cm ölçüsünde periferik kesimlerinde yer yer milimetrik belirgin hiperintens alanlar içeren lezyon görüldü. Ayrıca rektus kasında lezyon komşuluğunda sinyal artışı ve ılımlı füziform kalınlaşma mevcuttu. Tanımlanan görünümler kas içi hematom ve ödem ile uyumlu olabileceği gibi endometrioma ve buna bağlı sekonder değişiklikler şeklinde yorumlanmıştır. Ultrasonografi (USG) eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde kanamalı ve selüler zeminde stromal hücreler ve çok sayıda epitelyal gurup dikkati çekti. Arada histiositler izlendi. Büyük büyütmede atipik hücre izlenmedi. Sitolojik olarak Class III, endometriozis eksterna ile uyumlu olabileceği düşünülerek kesin tanı için eksizyonel biyopsi önerildi (Şekil 1). Kitle spinal anestezi altında supin pozisyonunda uygun alan arıtım ve örtümünü takiben eski Pfannenstiel insizyonunun sağ lateralinden girildi. İnsizyonun 3 cm superiorunda yaklaşık 2,5x3 cm çaplı, sağ rektus abdominus kası içerisinde lokalize kitlesel lezyon mevcuttu. Lezyon etraf sağlam kas dokusu ile beraber eksize edildi (Şekil 2). Eksizyonel biyopside çizgili kas ve düz kas demetleri arasında endometrium stroması ve glandlarından oluşan endometriozis odakları görüldü (Şekil 3). Yapılan immünohistokimysal boyamalarda epitelyal belirleyicilerden keratin ile endometriuma ait bezlerde pozitif boyanma elde edildi (Şekil 4). CD 10 ile endometriuma ait stromada pozitif boyanma elde edilirken (Şekil 5), östojen ve progesteron ile endometriuma ait epitelde pozitif boyanma dikkati çekti (Şekil 6).

Tartışma

Eksternal endometriozis en sık overlerde görülür. Pelviste izlenen endometriozis olgularının %80’i overlerde lokalizedir. Ekstragenital endometriozis olguları tüm eksternal endometriozis olgularının %6’sını oluşturur (1-6).

Giderek azalan sıklıkla Fallop tüpleri, Douglas boşluğu, uteroasakral ligament, rektosigmoid bölgenin ön duvarı, vajina, vulva, mesane peritonu, round ligament, appendiks vermiformis, ince bağırsaklar, umbilikus, abdominal skar dokuları, fıtık keseleri dahil kasık bölgesi, nadiren plevra, akciğerler ve ekstremitelerde görülür.

Etyolojisi konusunda metaplazi teorisi, indüksiyon teorisi ve transplantasyon teorisi gibi pek çok teori ortaya atılmış ise de, bugün en fazla kabul göreni Sampson tarafından ortaya atılan transplantasyon teorisidir (1-6). Bu teori menstrüasyon sırasında vital özelliğini koruyan endometrial dokunun retrograd transportu esasına dayanır (1-3). Peritoneal kavitede gelişen endometriozis oluşumu retrograd menstrüasyonla açıklanır.

Karın duvarındaki Pfannenstiel insizyon yerinde ortaya çıkan endometriozis olguları tüm eksternal endometriozis olgularının %1’ini oluşturmaktadır (7-11). Cilt ve cilt altı eski insizyon skarında gelişen endometriozis jinekolojik ameliyat sırasında (özellikle sezaryen ameliyatlarında) endometrial hücrelerin iyatrojenik implantasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Rektus abdominus kası içerisinde lokalize endometriozis çok nadir görülür. Endometriozis oluşumuyla ilgili ileri sürülen birçok teori olmasına karşın ekstragenital endometriozis ile ilgili olarak ileri sürülen en popüler teorilerden biri de vasküler yayılım teorisidir (7-13). Bu teoriye göre endometrial hücreler kan damarları veya lenfatik sistemle ekstragenital bölgelere ulaşarak endometriotik odakların oluşmasına neden olmaktadır. Primer rektus kasında endometriozis oluşumu bu teori ile açıklanabilir.

Karın duvarı endometriomaları sonografik olarak kistik, polikistik, mikst, solid görünümde olabilir (2-8). Skar endometriomalarının sonografik görünümü nonspesifik olup eko paternleri menstruel siklusla uyumlu olabilir veya olmayabilir.

Bizim olgumuzda her ne kadar sezaryen öyküsü olsa da, lezyonun insizyon yerinden ilişkisiz ve uzakta olması nedeniyle spontan olarak gelişmiş bir olgu olarak kabul edilebilir. Bu olguda endometriozis oluşumu vasküler teoriyle izah edilebilir. Özellikle cerrahinin uygulandığı alanlarda (sezaryen skarı, epizyotomi skarı, histerektomi sonrası vajinal cuff) gelişen endometriozis olgularında daha çok mekanik yayılım, endometrium hücrelerinin transplantasyonu sorumlu tutulmaktadır (6).

Karın duvarı endometriozislerinin %25’inde eş zamanlı pelvik endometriozis de vardır ve olgular mutlaka bu açıdan değerlendirilmelidir (12). Bizim vakamızda da overlerde endometriozis lehine bulgular mevcuttu.

Ameliyat öncesi endometriozis tanısı güçtür. Ultrasonografi bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntülemenin endometriozis tanısını koymada değeri azdır. Kesin tanı biyopsi veya eksizyon sonrası patolojik inceleme ile konabilir. Bizim olgumuzda USG eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ile tanı konulmuştur. Daha önceki olgularda eksizyonel biyopsi bulguları sunulmakla beraber sitolojik bulgular kaydedilmemiştir. Bizim olgumuzda sitolojik bulgular eklenerek ilk kez sunulmuştur.

Sonuç

Doğurgan çağdaki bayanlarda karın ön duvarı kitlelerinin ayırıcı tanısında şikayetler menstrüasyonla ilgili tekrarlayıcı özellik gösteriyorsa USG eşliğinde biyopsi yapılmalıdır. Görüntüleme teknikleri nonspesifiktir ve tanıyı doğrulamada iğne biyopsisiyle yapılabilir. İğne biyopsisi tanıya yardımcıdır ve ameliyatı yönlendirmede cerraha yardımcıdır. Eğer sonuç endometriozis gelirse total olarak eksize edilmelidir.