Özet
Giriş: Videoendoskopik cerrahinin teknik ve ergonomik dezavantajlarının tanımlanmasını takiben, bu sınırlamaları kısmen veya tamamen ortadan kaldırabilecek ideal bir yöntemin geliştirilmesi sürecinde robotik cerrahi ortaya çıkmıştır. Yöntem: Ocak 2009 – Şubat 2011 tarihleri arasında robotik cerrahi uygulanan olguların tıbbi verileri gözden geçirildi. Ameliyat endikasyonları, yapılan ameliyatlar, teknik ayrıntılar, komplikasyon ve ölüm oranları, toplam yatış süreleri olgu bazında kaydedildi. Bulgular: Robotik cerrahi uygulanan toplam 16 hastanın verilerine ulaşıldı. Tüm ameliyatlar “da Vinci” robotik sistemi ile gerçekleştirilmişti. Sekiz hasta rektum kanseri, 2 hasta dalak hidatik kisti, 1 hasta dalak tümörü, 1 hasta karaciğer hidatik kisti, 1 hasta rektal prolapsus, 1 hasta sürrenal adenomu, 1 hasta morbid obezite ve 1 hasta mide tümörü endikasyonu ile ameliyat edildi. Beş hastada (%31) komplikasyon gözlenirken, hastaların hiçbirinde ölüm gözlenmedi. Sonuç: Eğitim eğrisinin tamamlanması için gerekli süre ve maliyet, robotik cerrahinin ülkemizde rutin kullanımını kısıtlayan unsurlardır. Olgu sayımızın sınırlı olmasıyla birlikte, robotik cerrahinin belli endikasyonlarda cerraha belirgin avantaj sağladığını düşünüyoruz.
Giriş
Bill Gates, 1980'lerde verdiği “Sanırım 640 kilobaytlık bir bilgisayar herkes için yeterli olacaktır” müjdesi ile Times dergisine kapak olmuş ve büyük bir sansasyona yol açmıştır. Günümüzde ise birçok insanın cebinde taşıdığı taşınabilir bellek aygıtları bile bunun en az 1000 katı veri içermektedir. Teknoloji, her alanda olduğu gibi, cerrahi alanında da büyük gelişmeler kaydetmiştir. Açık cerrahiyi videoendoskopik prosedürler, bunu da robotik cerrahi ve doğal açıklık cerrahisi takip etmiştir. Videoendoskopik cerrahi, 20. yüzyılın sonlarına doğru ortaya çıkmış ve açık cerrahiye kıyasla belirgin avantajlar taşıması nedeniyle birçok endikasyonda öncelikli tercih haline gelmiştir[1]. Ancak, zaman içinde videoendoskopik cerrahinin de ergonomik ve teknik dezavantajları tanımlanmış ve bunları kısmen alt edebilmek amacıyla robotik cerrahi geliştirilmiştir. Bu yazıda Türkiye'de robotik cerrahi uygulama şansına sahip eğitim ve araştırma hastanelerinden biri olarak ilk olgularımızda elde ettiğimiz sonuçları sunduk.
Materyal ve Metod
Ocak 2009 – Şubat 2011 tarihleri arasında robotik cerrahi tedavi uygulanan hastaların tıbbi kayıtları gözden geçirildi. Bu kayıtlar demografik bilgiler, ameliyat endikasyonları, uygulanan cerrahi tedavi yöntemi, açık veya laparoskopik yönteme geçilip geçilmediği, ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon olup olmadığı, ölüm oranı, toplam ameliyat süresi ve toplam yatış süresi açısından bireysel bazda sunuldu. Herhangi bir istatistiksel değerlendirme uygulanmadı. Hastaların seçimi açısından herhangi bir kriter kullanılmadı; hastalar, çeşitli abdominal patolojiler nedeniyle videoendoskopik tedavi planlanan hastalar arasından rasgele seçildi. Tüm hastalara işlemle ilgili detaylı bilgi verildi ve hepsinden aydınlatılmış onam alındı. Tüm hastalar genel anestezi altında ameliyat edildi. Ameliyatların hepsi da Vinci robotik sistemi (S modeli) (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) ile gerçekleştirildi. Robotik ameliyatlar, sadece konuyla ilgili eğitim almış ve konuyla ilgili sertifikaya sahip cerrahlar tarafından uygulandı. Ameliyatlara robotik sistemle ilgili detaylı teknik bilgiye sahip olan bir ürün sorumlusu rutin olarak eşlik etti.
Sonuçlar
Robotik cerrahi uygulanan toplam 16 olgunun kayıtları incelendi. Olguların detaylı bilgileri Tablo 1'de sunulmuştur. Hastalarda yaş ortalaması 49 (31-67) iken, kadın/erkek oranı 4.3 (13/7) idi. Sekiz hasta rektum kanseri, 2 hasta dalak hidatik kisti, 1 hasta dalak tümörü, 1 hasta karaciğer hidatik kisti, 1 hasta rektal prolapsus, 1 hasta sürrenal adenomu, 1 hasta morbid obezite ve 1 hasta mide tümörü endikasyonu ile ameliyat edildi. Açık yönteme geçiş oranı %19 iken, ameliyat sırasında ve sonrasındaki komplikasyon oranları sırasıyla %6 ve %31 idi. Ortalama ameliyat süresi ve toplam yatış süresi sırasıyla 310 (160-780) dakika ve 10 (2-72) gündü. Olgu 5'te (rektal prolapsus) ameliyat sonrası erken dönemde dreninden kanama gözlenen hasta hemodinamisinde herhangi bir değişiklik olmaması nedeniyle takip edildi. Kanama miktarı giderek azalan hasta transfüzyon ihtiyacı olmadan konservatif olarak tedavi edildi. Olgu 7'de T4 rektum tümörünün pelvik diseksiyonu sırasında sakral yüzeyde kanama meydana geldi. Kanamanın şiddetli olması ve baskıyla yavaşlamaması nedeniyle hızla açığa geçildi. Presakral venlerde yaralanma meydana geldiği saptandı. Kanama kontrolünün sağlanmasını takiben ameliyat açık yöntemle sonlandırıldı. Hastaya ameliyat sonrasında toplam 2 ünite eritrosit süspansiyonu verildi. Olgu 7, 8 ve 15'te gözlenen yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonları lokal yara bakımı ve seri pansumanlar ile konservatif olarak tedavi edildi. Olgu 16'da yüzeyel olarak başlayan ve nekrotizan fasiite ilerleyen bir cerrahi alan enfeksiyonu ile karşılaşıldı. Hastanın yapılan incelemelerinde anastomoz kaçağı veya intraabdominal bir komplikasyon saptanmadı. Seri debridmanlar sonrası yaraya VAC (vacuum assisted closure) sistemi uygulandı. Sekonder iyileşmenin tamamlanmasını takiben hasta taburcu edildi. Olgu 12'de eksplorasyon sırasında rektum tümörünün mesane ve vajina invazyonunun gözlenmesi nedeniyle en bloc rezeksiyon uygulayabilmek amacıyla açık yönteme geçildi. Açık yöntemde rektal rezeksiyon materyaline kısmi mesane ve vajina rezeksiyonu eklendi. Olgu 15'te ameliyata laparoskopik olarak başlanmasının nedeni hastanın daha önce ektopik gebelik ve uterus miyomu nedeniyle ameliyat olmuş olmasıydı. Laparoskopik olarak yaygın karın içi yapışıklıkları kısmen serbestleştirildi. Takiben, robotik cerrahiye geçildi; ancak, pelvik yapışıklıkların pelvik diseksiyona izin vermemesi nedeniyle açık yönteme geçildi. Dolayısıyla, teknik açıdan ameliyatın büyük kısmı açık yöntemle gerçekleştirildi. Hiçbir hastada işleme bağlı ölüm gözlenmedi. Ancak, hastaların tümü uzun dönem takibi amacıyla düzenli olarak kontrollere çağırıldı.
Tartışma
Geleneksel açık cerrahide cerrahın en önemli avantajı, anatomik yapılarla doğrudan elleri ile veya cerrahi el aletleri vasıtasıyla etkileşime girebilmesidir[2]. Açık cerrahi cerraha sadece dokunma duyusunu kullanma imkanı vermez ayrıca 3-boyutlu görme, işitme ve koklama gibi duyularını kullanma şansı da verir. Buna karşın, videoendoskopik cerrahide, doğrudan el-doku etkileşiminin yerini, daha karmaşık ve ergonomik açıdan sıkıntılı olan el-alet ve alet-doku etkileşimi alır. Günümüze dek videoendoskopik cerrahi uygulayan cerrahlarda tanımlanmış olan birçok nöromiyopati tipi ergonomik zorluğun bir sonucudur[3-5]. Videoendoskopik cerrahide kullanılan uzun ve rijit enstrümanlar el titremesini abartılı olarak yansıtır ve titremenin kontrolü açık cerrahiye oranla daha zordur[2]. Laparoskopik cerrahide denge noktasını trokar oluşturur ve bu nedenle el aletinin vücut içindeki hareketi 4 eksende (ileri-geri, sağ-sol, yukarı-aşağı, kendi çevresinde) sınırlıdır. Sonuç olarak, videoendoskopik cerrahide tüm hareketleri uygulamak mümkün değildir. Robotik cerrahide de cerrahın dokuyla doğrudan etkileşime girmesi ve duyularını aktif olarak kullanması mümkün değildir[2]. Buna karşın, öncelikle, robotik kameranın 3-boyutlu büyütülmüş görüntü sağlaması önemli avantajdır. İkincisi, insanın el bileğinden esinlenerek hazırlanan özel eklemli robotik kollar (EndoWrist) 7 farklı eksende hareket imkanı sağlar, ki bu videoendoskopik cerrahide mümkün olmayan birçok manipülasyonu kolayca gerçekleştirmeye olanak verir[6]. Üçüncüsü, zayıf amplitüdlü hareketleri süzme özelliği nedeniyle robotik sistem el titremesine bağlı sorunları ortadan kaldırır[7]. Belirtilen bu üç unsur, cerrahın diseksiyon sırasında yüksek düzeyde keskinlik elde etmesini sağlar ki, bu rektum, karaciğer ve pankreas cerrahisinde özellikle ön plana çıkar[2]. Son olarak da, ergonomik açıdan işlemcinin azami konforu elde etmesi için tasarlanmış konsolu ile cerraha ergonomik açıdan ciddi avantaj sağlar. Robotik cerrahinin, elbette ki, tanımlanmış belli başlı dezavantajları mevcuttur. “Tek alan cerrahisi” için ideal bir yöntem olmasına rağmen, robotik cerrahi birçok farklı anatomik alanda işlem yapılması için uygun bir yöntem değildir[8]. Bu bağlamda, laparoskopik cerrahi robotik cerrahiye kıyasla bariz şekilde daha avantajlıdır. Ayrıca, doku gerginliğinin ve direncinin (tensile feedback) algılanamıyor olması, cerrahın bu hisler yerine görsel ipuçlarını kullanmasını gerektirir[9,10]. Dahası, robotik cerrahi günümüzde gerek açık gerekse videoendoskopik cerrahiye kıyasla anlamlı düzeyde yüksek maliyete sahiptir[11]. Mali külfet, birçok kurumda robotik cerrahi endikasyonları sınırlayan unsurların başında yer alır[12,13]. Robotik cerrahinin sınırlarının ve eksikliklerinin farkında olan araştırmacılar tek trokar girişli robotik cerrahi, doğal açıklıklardan yapılan robotik cerrahi ve endoskopik robotik cerrahi gibi konularda çalışmalara devam etmektedir[14-17]. Dahası, robotik cerrahi sırasında kritik anatomik yapıların daha iyi tanımlanması için ultrasonografi, Doppler sonografi, tomografi ve manyeyik rezonans görüntüleme gibi görüntüleme cihazlarını robotik sisteme entegre etme ve bunları kombine kullanabilme çalışmaları sürmektedir[18-20]. Robotik cerrahiye başladığımız erken dönemde ameliyat süresi ile ilgili sıkıntılarımız vardı. Özellikle ameliyat başlangıcında robot kollarının düzenlendiği aşama olan “docking” süreci yaklaşık 45 dakika sürmekteydi[21]. Ayrıca, robot konsoluna uyum aşamasının devam etmesi, robotik kolların değiştirilmesi gibi teknik ayrıntılar da ameliyat süresinin uzamasına neden olmaktaydı. Her ne kadar belirlenmiş cerrahlar ve hemşireler robotik sistem hakkında teknik bilgiye sahip olsa da, ancak artan tecrübe ile birlikte ekibin hareketleri otomatik hale geldi. Bu sayede, “docking” süresi ortalama 15 dakikaya indirildi ve ameliyat sırasında gerekli manipülasyonlar çok daha kısa sürede gerçekleştirilmeye başlandı. Ek olarak, ameliyatlara rutin olarak eşlik eden bir ürün sorumlusunun varlığı da teknik anlamda önemli bir destek oluşturdu. Ancak, ne olursa olsun, robotik cerrahi uyguladığımız olgularda toplam ameliyat süresinin açık ve laparoskopik cerrahi uygulananlara göre anlamlı düzeyde uzun olduğunu gördük. Robotik cerrahinin en önemli avantajı olarak bilinen müthiş manevra kabiliyeti, açıkçası bizi de oldukça etkiledi. Özellikle pelvik cerrahi uygulanan kolorektal kanserli olgularda robotik kolların 7 farklı eksendeki hareketi sayesinde elde edilen geniş manevra kabiliyeti diseksiyonun açık ve laparoskopik cerrahiye oranla daha kolay ilerlemesini sağladı. Mezorektal plan gibi ince bir planda diseksiyon yapılması için gerekli keskinliği, robotik cerrahinin 3-boyutlu görüntüsü ile ve titremeyi ortadan kaldırarak gerekli ölçüde sağladığını tecrübe ettik. Serimizde bir olguda meydana gelen presakral ven yaralanması T4 rektum kanserinin arka duvardan diseke edilmesi aşamasında oluştu. Vurgulamamız gereken önemli bir husus da, Türkiye'de robotik cerrahi uygulayan kurumlar arasında rektum kanseri cerrahisinde splenik fleksura mobilizasyonunu tek “docking” seansı ile tamamen robotik olarak yapan ilk kurum olduğumuzdur. Türkiye'de ve dünyanın birçok bölgesinde bugüne dek ve halen ameliyatın bu aşaması ya laparoskopik olarak ya da ikinci bir “docking” seansı ile gerçekleştirilmektedir. Başlangıçta biz de benzer yolu izlerken, trokarlar üzerinde yaptığımız varyasyonlar sayesinde ikinci bir “docking” seansı veya laparoskopik yardım ihtiyacını ortadan kaldırdık. Olgularımızın çoğunda, diğer yazarların da belirttiği üzere, robotik cerrahinin videoendoskopik cerrahiye üstünlüğünü fark etmedik. Hatta, birden fazla anatomik alanda manipülasyon yapılması gereken olgularda videoendoskopik cerrahinin çok daha avantajlı olduğunu gördük. Ancak, yukarıda da belirtildiği üzere, özellikle mezorektal diseksiyon sırasında, pelvis gibi dar bir alanda, yüksek düzeyde keskinlikle ve şaşırtıcı bir manipülasyon yeteneği ile diseksiyon yapma avantajının göz ardı edilmemesi gerektiğini düşünüyoruz. Sonuç olarak, erken sonuçlarımız, Türkiye'den şu ana kadar bildirilmiş en büyük hasta serisiyle, robotun abdominal girişimlerde güvenli ve uygulanabilir olduğunu göstermektedir. İleri tecrübeler robotik cerrahinin Türkiye ve dünyadaki yerini belirleyecektir.
