Özet
Amaç
Safra yolu yaralanmalarında adli tıp kurumunca göz önünde bulundurulan parametreleri ve hekimlerin kusurlu bulundukları noktaları değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntemler
2008-2012 tarihleri arasında İstanbul Adli Tıp Kurumu’ndan bilirkişi görüşü istenen 21 dosyada bilirkişi kararları ile birlikte hastanın yaşı, cinsiyeti, yazılı hasta onamı, tanısı, ilk yapılan ameliyatı, oluşan cerrahi komplikasyonlar, komplikasyon yönetimi kapsamında komplikasyonların tanı zamanı, hastanın sevk zamanı, sorun giderme amaçlı yapılan girişimler ve mortalite araştırıldı.
Bulgular
Dosyaların tamamında hekimler kusurlu bulundu. Hekimlerde kusur nedeni 1 (%4,7) dosyada gerekli mesleki özen ve dikkati göstermeme, 20 (%95,3) dosyada komplikasyonu geç tanıma ve zamanında sevk etmeme idi. Yazılı onam dosyaların hiçbirinde yoktu. Hastaların 13’ü kadın (%61,9), 8’i erkek (%30,1) ve yaş ortalaması 43,3 idi. Tanı 19’unda kolelitiazis (%90,4), 2’sinde (%9,5) pankreas başında kitle idi. Kolesistektomi 15 hastada (%78,9) laparoskopik, 4 hastada (%21,1) açık yapılmıştı. İki hastaya ise Whipple operasyonu yapılmıştı. Tanı 1 hastada (%4,7) operasyon anında, 20 hastada (%95,3) ise postoperatif dönemde konulmuştu. Postoperatif tanı koyma süresi 3-6 gün arasında idi. Hastaların tamamı 3. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmişti. Sevk süreleri operasyon anında saptanan hastada 1 gün, postoperatif saptananlarda 4-10 gün arasında idi. Hekimlerin hastayı geç sevk nedeni olarak 12 hastada tetkiklerin vakit alması, 3 hastada bulguların silik olması, 5 hastada ise safra fistülünün kendiliğinden kapanacağı düşüncesiyle hastaların bir süre takip edilmeleriydi. İncelenen dosyaların hiçbirinde mortalite gözlenmedi.
Sonuç
Yazılı hasta onamı alınmaması, yaralanmanın geç fark edilmesi ve hastanın geç sevk edilmesi hekimlerin en sık kusurlu bulundukları noktalardır.
Giriş
Laparoskopik kolesistektomi sonrası safra yolu yaralanması yaklaşık olarak 200 vakada bir rastlanmaktadır. Bu oran açık kolesistektomilere oranla 2 kat yüksektir (1). Safra yolu yaralanmalarının hasta açısından uzun süreli hastane yatışı, maddi kayıp, morbidite hatta mortalite, hekimler açısından ise ceza ve tazminat davalarına maruz kalma gibi sıkıntılı sonuçları olabilmektedir. Ülkemizde bu tip davalarda son yıllarda %40-120 oranında bir artış gözlenmektedir (2, 3). Batı literatüründe daha çok tazminat davaları ile ilgili yayınlar ön planda iken ülkemizde adli tıp kurumu, tabip odası ya da Yargıtay kararları ile ilgili yayınlar ön plandadır (3-6). Yayınlarda daha çok tazminat ya da ceza davalarının sonuç aşamaları üzerinde durulmuş ancak kararlar üzerinde büyük etkisi olan bilirkişi görüşü ve bilirkişinin karar verirken hangi parametreleri göz önünde bulundurduğu konusu üzerinde pek durulmamıştır. Biz çalışmamızda mahkemeler tarafından İstanbul Adli Tıp Kurumu’ndan bilirkişi görüşü istenen dosyalarda kurumun hangi parametreleri göz önünde bulundurduğunu ve hekimlerin daha çok hangi aşamada kusurlu bulunduğunu irdelemeyi amaçladık.
Materyal ve Metod
2008-2012 tarihleri arasında İstanbul Adli Tıp Kurumu’ndan safra yolu yaralanmaları nedeniyle bilirkişi görüşü istenen 21 dosya retrospektif olarak incelendi. Dosyalarda bilirkişi kararları ile birlikte hastanın yaşı, cinsiyeti, tanısı, yazılı hasta onamı, ilk yapılan ameliyatı, oluşan cerrahi komplikasyonlar, komplikasyon yönetimi kapsamında komplikasyonların tanı zamanı, hastanın sevk zamanı, sorun giderme amaçlı yapılan girişimler ve mortalite değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Bu vaka serisindeki oranlar ve dağılımlar yüzde ve frekans olarak gösterilmiştir.
Sonuçlar
İncelenen dosyaların tamamında hekimler kusurlu bulundu. Hekimlerde kusur nedeni bir dosyada (%4,7) gerekli mesleki özen ve dikkati göstermeme iken, 20 dosyada (%95,3) komplikasyonu geç tanıma ve kompleks safra yolları cerrahisi uygulanan bir merkeze zamanında sevk etmeme nedeniyle geç müdahaleye sebep olma ve etkin tedaviyi engelleme olarak tespit edildi. Hekimlerin hastayı geç sevk etmelerinin nedeni 12 hastada tetkiklerin vakit alması idi. Bu hastalarda tanı amaçlı 4’ünde magnetik rezonans kolanjio-pankreatografi (MRCP), 3’ünde endoskopik retrograd kolanjio-pankreatografi (ERCP), 5 hastada ise MRCP sonrası ERCP yapılmıştı. Ayrıca hastaların tümüne batın ultrasonu yapılmıştı. Üç hastada bulguların silik olması, 5 hastada ise safra fistülünün kendiliğinden kapanacağı düşüncesiyle hastalar takip edilmişti. Hastaların 13’ü kadın (%61,9), 8’i erkek (%30,1) olup yaş ortalaması 43,3 idi. Hasta onamı dosyaların tümünde hazırlanmış standart form şeklindeydi. Yazılı onam hiçbirinde yoktu. Hastaların 19’u (%90,4) kolelitiazis nedeniyle ameliyat edilirken 2’si (%9,5) pankreas başında kitle nedeniyle ameliyat edilmişti. Kolelitiazis nedeniyle ameliyat edilen 19 hastanın 15’inde (%78,9) laparoskopik kolesistektomi, 4’ünde (%21,1) açık kolesistektomi operasyonu, pankreas başında kitlesi olan 2 hastaya ise Whipple operasyonu yapılmıştı. Dokuz hastada (%42,8) safra yolunda yaralanmaya bağlı safra fistülü, 2 hastada (%9,5) Whipple operasyonu sonrası hepatikojejunostomi anastomozunda kaçağa bağlı safra fistülü, bir hastada (%4,7) safra yollarında girişim kaynaklı darlık, 6 hastada (%28,5) safra yollarında tam obstrüksiyon, 1 hastada (%4,7) koledokta unutulan taşa bağlı sistik kanaldan fistül, 2 hastada (%9,5) duodenum perforasyonu gelişen komplikasyonlar idi. Tanı bir hastada (%4,7) operasyon anında, 20 hastada (%95,3) ise postoperatif dönemde konulmuştu. Postoperatif tanı koyma süresi 3-6 gün arasında idi. Tanı sonrası hastaların tamamı 3. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmişti. Sevk süreleri operasyon anında saptanan hastada bir gün, postoperatif dönemde saptananlarda ise 4-10 gün idi. Sevk edildikleri merkezde 6 hastada (%28,5) bilioenterik anastomoz, 5 hastada (%23,8) T tüp üzerinden tamir, 2 hastada (%9,5) tüp duodenostomi, 2 hastada (%9,5) ERCP ile sfinkterotomi ve stent yerleştirme, 2 hastada (%9,5) perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ile drenaj ve stent yerleştirme, 4 hastada (%19) ERCP ile nazobiliyer drenaj işlemi gerçekleştirilmişti. Yapılan müdahaleler sonrasında hastaların hiçbirinde mortalite gelişmemişti.
Tartışma
Cerrahi müdahaleler doğası gereği bazı riskler taşımaktadır. Gerçekleşen riskler hekimin gerekli mesleki özen ve dikkati göstermesi, tıp biliminin genel kuralları çerçevesinde hareket etmesi halinde komplikasyon, aksi durumda tıbbi uygulama hatası (malpraktis) olarak değerlendirilmektedir. Adli tıp kurumunda safra yolu yaralanmaları ile ilgili dosyalar değerlendirilirken temel olarak 4 parametre göz önünde bulundurulmaktadır. Bunlardan birinin eksik olması bile malpraktis olarak kabul edilebilir. Bunlar: olası komplikasyonlar hakkında ameliyat öncesi hastanın bilgilendirilip yazılı onam alınması, komplikasyon oluşunca zamanında fark edilmesi, zamanında tanınınca gerekli tıbbi müdahalelerin yapılması, eğer gerekli müdahaleler o hastanede yapılamıyor ise kompleks safra yolları cerrahisi uygulanan bir merkeze zamanında sevk edilmesidir.
Çalışmamızda incelenen 21 dosyanın tamamında hasta onamı bulunmaktaydı. Ancak bu onam standart hazırlanmış bir formun imzalatılması şeklindeydi. Adli soruşturmalarda safra yolu ameliyatları riskli ameliyat grubunda değerlendirilmekte ve hastanın gelişebilecek komplikasyonlar hakkında yazılı onamı istenmektedir. Yazılı onam olmaması ihmali suç kapsamında değerlendirilmektedir (7). Reuver ve ark. (8) çalışmasında uygun onam hastaların %23’ünde mevcuttu. Kolesistektomi operasyonlarının çok sık yapılan operasyonlar olması ve komplikasyon oranlarının göreceli olarak düşük olması hekimlerin çoğu kez bu aşamayı atlamasına neden olmaktadır. Ancak bu bile tek başına belli oranda kusurlu sayılmasına neden olmaktadır.
Oluşacak komplikasyonun erken tanınması ve gerekli müdahalenin zamanında yapılması önemlidir. Geç tanı ciddi morbidite hatta mortaliteye, uzun süreli hastane yatışlarına ve hasta mağduriyetinin artmasına neden olacaktır (9). Komplikasyonun operasyon anında tanınması ve gerekli girişimin bu aşamada yapılması en iyi sonucu verecektir. Çalışmamızda operasyon anında tanı 1 hastada (%4,7) mevcuttu. Postoperatif dönemde tanı koyma süresi ise 3-6 gün arasında idi. Tanı konan hastaların tümü sevk edilmişti. Batı literatüründe safra yolu yaralanmalarının operasyon anında tanınma oranları %14-27, operasyonun yapıldığı merkezde düzeltici operasyonun yapılma oranı %35-45 arasında bildirilmektedir (1, 4, 8, 10, 11). Çalışmamızda operasyon anında tanı koyma ve aynı merkezde düzeltici operasyon yapma oranın düşük olmasının nedeni operasyon anında tanı koymayı sağlayacak cihazların olmaması ve safra yolları cerrahisi konusunda eğitim eksikliğinden kaynaklanıyor olabilir.
Komplikasyonun tanısı konduğunda bu tip girişimler konusunda tecrübeli merkeze zamanında sevk edilmesi adli soruşturmalar açısından önemlidir. Erken dönemde ve uygun şekilde yapılan sevklerle hastanın tedavi süresi kısalmakta ve mağduriyeti azalmaktadır (12). Uzun süreli yatışların hasta açısından maddi kayıplarını da arttıracağı düşünüldüğünde tazminat davalarında hekimlerin alacağı ceza miktarı da artacaktır. Çalışmamızda hastaların tamamı sevk edilmiş ve sevk süreleri 4-10 gün arasında olmuştur. Bilirkişi heyeti 21 dosyanın 20’sinde tanının geç konması ve hastanın geç sevk edilmesinin hasta mağduriyetini artırdığı gerekçesiyle hekimi kusurlu bulmuştur. Batı literatüründe hasta sevk oranları %46-55 arasında, hekimlerin kusurlu bulunma oranı ise %30,6-86 olarak bildirilmektedir (8, 12). Yaycı ve ark. (5) çalışmasında travma dışı 24 genel cerrahi vakası irdelenmiş ve hekimlerin kusurlu bulunma oranı %62 olarak belirtilmiştir. Safra yolu yaralanmaları için bu oran çalışmamızda %100 bulunmuştur. Çalışmamızda sevk oranının yüksek olmasının nedeni safra yolu cerrahisi konusunda deneyimli hekim sayısının az olması ve hastanelerin teknik eksikliklerinden kaynaklanıyor olabilir. Hekimlerin kusurlu bulunma oranları arasındaki fark bu konuda standart bir değerlenme yöntemi olmamasından ötürü bilirkişi heyetinin bakış açısındaki farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.
Sonuç
Adli tıp kurumu dosyaları değerlendirirken yazılı hasta onamı var mı, komplikasyon zamanında tanınmış mı, zamanında müdahale edilmiş mi, ya da uygun zamanda sevk edilmiş mi gibi parametrelere bakmaktadır. Hekimler çoğunlukla yazılı hasta onamı almama, komplikasyonu geç tanıma ve sevkte gecikme nedeniyle kusurlu bulunmaktadır.
