Özet

Amaç

Amacımız sonoelastografi yöntemi ile yapılan skorlamanın solid meme kitlelerinin benign ve malign ayrımında yararlı olup olmadığını saptamaktı.

Gereç ve Yöntemler

Yüz elli beş hastada 180 solid meme kitlesi (147 benign, 33 malign), iki yıllık dönemde prospektif olarak değerlendirildi. Her lezyon için B-mod sonografi ve sonoelastografi görüntüleri elde edildi. Lezyonların elastisite skorları sonoelastografi yöntemi ile elde edilen 5-sayı skorlama metodu kullanılarak saptandı. Bulgular histopatoloji ile karşılaştırıldı. Sonoelastografik skorlama ve B-mod sonografi yöntemlerinin tanısal performansları saptandı.

Bulgular

Sonoelastografik yöntem ile ortalama skorlar benign lezyonlar için 2,61±0,62 ve malign lezyonlar için 3,73±0,69 olarak saptanmıştır. Kestirim değeri skor 3-4 arası alındığında, doğruluk, duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörüm değerleri, B-mod sonografi için sırasıyla %81, %89, %79, %46, %97 ve sonoelastografik skorlama yöntemi için %87, %73, %91, %69, %92 bulunmuştur.

Sonuç

B-mod sonografi incelemesinden sonra sonoelastografi yöntemi ile elde edilen 5-sayı skorlama kullanılarak yapılan değerlendirme solid meme kitlelerinin benign ve malign ayrımında özgüllüğü artıran tamamlayıcı bir tanı yöntemi olabilir.

Giriş

Elastisite (esneklik) canlı dokuların önemli özelliklerinden birisidir. Bir dokuda elastik deformasyon oluşturabilmek için belli oranda güç uygulamak gerekir. Elastisite, bir dokuya belli bir yüklenme yapılarak oluşturulan gerilim sonucunda dokuda ortaya çıkan uzama değişimi olarak tanımlanır [1,2]. Bazı kitlelerin elastisite özelliği fizik muayene yöntemi ile değerlendirilebilmektedir. Ancak özellikle küçük lezyonların ve derin yerleşimli lezyonların elastisitesinin palpasyon ile değerlendirilmesi mümkün olamamaktadır. Manuel palpasyon ayrıca son derece subjektif bir yöntemdir. Yeni bir ultrasonografik yöntem olan sonoelastografi ile dokuların sertlik derecesi değerlendirilebilmektedir. Malign dokular içerdikleri yaygın desmoplastik reaksiyonlar nedeniyle genellikle benign dokulara göre daha sert olarak saptanırlar, bu nedenle sonoelastografik incelemelerde daha az elastik olarak izlenirler [1,3]. Son üç dekadda meme kitlelerinin B-mod sonografi ile karakterizasyonu oldukça gelişmiştir. Meme kitlelerinin değerlendirilmesinde B-mod sonografinin duyarlılığı yüksek olmakla birlikte özgüllüğü görece düşüktür. Bu nedenle çok sayıda biyopsi sonucu histolojik değerlendirmede benign tanısı almaktadır. Son yıllarda sonoelastografi ile yapılan çalışmalarda yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü B-Mod sonografi ile karşılaştırılmakta ve yöntemin tanısal performansı tartışma konusu olmaktadır.

Bu çalışmamızda memenin solid kitlelerinin değerlendirilmesi için B-mod sonografi incelemesinden sonra sonoelastografi metodunu uygulayarak ve lezyonların elastisite özelliklerini skorlayarak yöntemin memenin benign ve malign lezyonlarının ayrımına katkısını araştırdık.

Materyal ve Metod

Hasta seçimi

Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanan bir prospektif çalışmanın (proje no, KA 10/50; proje onay tarihi, 11.05.2010) bir bölümü olarak yapıldı. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alındı. Memesinde solid kitle saptanan, eksizyonel biyopsi ya da cerrahi uygulanan 180 olgu (yaş dağılımı 28-89; ortalama yaş, 54) iki yıllık süre içinde değerlendirildi. Lezyonlar B-mod sonografi ve sonoelastografi ile incelendi. İncelemelerin tamamı biyopsi ya da cerrahi uygulama öncesi gerçekleştirildi. Sonoelastografi ile lezyonlar birden beşe kadar skorlandı (Tablo 1). Bulgular histopatoloji ile karşılaştırıldı.

B-mod sonografi ve sonoelastografi

İncelemeler “autocorrelation method”u yoluyla sonoelastografik çalışmayı sağlayan yazılımı taşıyan EUB-7000 ultrasonografi sistemi (Hitachi, Tokyo, Japonya) ve 5-10 MHz aralığında tarama yapmaya olanak sağlayan lineer transduser ile gerçekleştirildi. Lezyonların B-mod sonografi ve sonoelastografi ile aynı seansta değerlendirilmesi, meme sonografisi alanında deneyimli aynı radyolog tarafından gerçekleştirildi. Olgulara ait statik ve hareketli görüntülerin tamamı ultrasonografi cihazının hard diskine kaydedildi.

B-mod sonografi incelemeleri esnasında görüntüler transvers ve longitidunal planlarda elde edildi. Lezyonların şekli, oryantasyonu kenarı, eko özelliği, posterior akustik güçlenme ve kalsifikasyon özellikleri B-mod sonografi ile değerlendirildi. B-mod sonografi görüntüleri, Amerikan Radyoloji Kolejinin geliştirdiği Meme Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (Breast Imaging Reporting and Data System-BIRADS) kılavuzluğunda sınıflandırıldı [4]. Buna göre kategori 2 lezyonlar benign; kategori 3 lezyonlar olasılıkla benign; kategori 4 lezyonlar malignite açısından düşük şüpheli ve kategori 5 lezyonlar malignite açısından yüksek şüpheli olarak değerlendirildi. Memesinde herhangi bir lezyon saptanmayan olgular kategori 1 sınıfına dahil edildi.

Sonoelastografi yöntemi yoluyla elde edilen ve B-mod sonografi görüntüsü üzerine yerleştirilen ve renkle kodlanmış haritalar B-mod sonografi ile aynı görüntü düzleminde değerlendirildi. Bu haritalardaki esnek bölümler kırmızı ile sert bölümler mavi ile gösterildi. Sonoelastografik görüntüleri uygun kompresyonla elde edebilmek için transduser ile cilde hafif baskı uygulanırken ultrasonografi cihazı ekranındaki basınç göstergesi 3 ya da 4 değerlerini gösterdi. İşlem esnasında transduserin vertikal amplitüdü 1-2 mm ve transduser hareketinin ortalama hızı saniyede bir ya da ikiydi. Sonoelastografi ile lezyon sınıflandırması 5 skor metoduyla gerçekleştirildi [5]. Diffüz elastik olan lezyonlar skor 2; çoğunlukla elastik olan lezyonlar skor 3; çoğunlukla sert olan lezyonlar skor 4; anlamlı bir elastisite göstermeyen lezyonlar skor 5 olarak sınıflandırıldı (Tablo 1, Şekil 1-4). Kistik lezyonlar kategori 1 sınıfına sokuldu. Bu lezyonlar sonoelastografik değerlendirmede üç renk tabakalanması göstermekteydi Sonoelastografik görüntülerin skorlanması histopatolojik tanıyı bilmeyen iki değerlendirici tarafından ayrı oturumlarda tüm görüntülerin değerlendirilmesi ve görüş birliğine varılması yoluyla gerçekleştirildi. Lezyonların eksizyonundan sonra yapılan histopatolojik inceleme referans standart olarak kullanıldı. Elastisite skorları histopatolojiyle karşılaştırıldı.

İstatistiksel analiz

Skorlar arasındaki farklılıklar Student’s t testi ile değerlendirildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Sonoelastografik skorlama ve B-mod US sonografi için doğruluk, duyarlılık, özgüllük pozitif ve negatif öngörüm değerleri saptandı. B-mod sonografi ve sonoelastografi yöntemlerinin performanslarının saptanmasında kestirim noktası olarak skor 3 ve skor 4 arası seçilmiştir. İstatistik analizi için SPSS 11,5 yazılımı kullanıldı (SPSS Chicago, IL).

Sonuçlar

Kitleler

Meme lezyonlarının tanımlayıcı karakteristikleri Tablo 2’de görülmektedir. Histopatolojik değerlendirmede 180 kitlenin 147’sinde benign patoloji (%81,7), 33’ünde malign patoloji (%18,3) saptandı. Benign lezyon grubunu 84 fibroadenom, 34 fibrokistik hastalık, 7 papillom, 6 fibroadenolipom, 4 intraduktal epitelyal hiperplazi, 5 lipom, 5 stromal fibrozis ve 2 kronik mastit olgusu oluşturdu. Malign lezyon grubunu 26 invaziv duktal karsinom, 4 lobüler invaziv karsinom ve 3 duktal karsinoma in situ olgusu oluşturdu. 180 kitlenin uzun aksları 5-51 mm (ortalama, 14,43 mm) ve kısa aksları 4-41 mm (ortalama 9,36 mm) arasında değişmekteydi.

B-mod sonografi ve sonoelastografi bulguları

Beş skor metodunun kullanıldığı sonoelastografi yöntemi ile saptanan ortalama skorlar ve B-mod sonografi ile BI-RADS yöntemine göre saptanan ortalama skorlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Her iki yöntemde de malign lezyonlardaki ortalama skorlar benign lezyonlarda saptanan ortalama skorlardan daha yüksekti (Tablo 2, p<0,05, Şekil 1-4). Tablo 3’te her skor düzeyi için saptanan histopatolojik tanılar ve malignite oranları görülmektedir. Gerek sonoelastografi gerekse B-mod sonografi yöntemlerinde skor 3 değeri benign lezyonlarda daha yaygın olarak saptandı. Kestirim değeri 3 ile 4 arası kullanıldığında B-mod skorlama yöntemi ile 38 yanlış-pozitif ve 4 yanlış-negatif sonuç saptandı. Skor 1-3 benign ve skor 4-5 malign kabul edildiğinde sonoelastografik skorlama yöntemi ile 15 yanlış-pozitif ve 12 yanlış-negatif sonuç saptandı. Tablo 4’te B-mod sonografi ve sonoelastografi yöntemlerinin tanısal performansları karşılaştırılmıştır.

Tartışma

B-mod sonografi, akustik enerjinin vücut içindeki etkileşimleri kullanılarak, incelenen dokuların intensite özelliklerinin ekrana parlaklık olarak yansıtılma tekniğidir [6]. Görüntüler grinin tonları şeklinde, gerçek zamanlı olarak elde edilmektedir. Bu yöntem meme kitlelerinin lokalizasyonlarını ve iç yapısını saptamak için yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. B-mod sonografi ile malign kitleler yüksek duyarlılıkla saptanabilmektedir. Ancak bu yöntemde yanlış pozitif oranının yüksekliği önemli bir sorundur. Bu sorunu olabildiğince azaltmak için son yıllarda yeni bir sonografik yöntem olan sonoelastografi ile araştırmalar yapılmaktadır.

Sonoelastografi ile dokuların sertlik derecesi değişik renk kodlarında gerçek zamanlı olarak gösterilebilmekte ve niteliksel skorlama görsel olarak yapılabilmektedir. Ayrıca elde edilen elastisite haritalarında, normal doku alanlarının gerilme derecesi ile lezyonun gerilme derecesi birbirine oranlanarak gerilim indeksleri elde edilebilmekte ya da lezyonun sertlik derecesi kantitatif olarak elde edilebilmektedir [7,9]. Meme kitlelerinin sonoelastografik değerlendirilmesinde Itoh ve ark. [10] tarafından önerilen, “Tsukuba skorlama” olarak bilinen skorlama yöntemi yaygın kabul görmüştür. Tsukuba yönteminde, diffüz elastik olan lezyonlar skor 1; çoğunlukla elastik olan lezyonlar skor 2; periferi elastik santrali sert olan lezyonlar skor 3; çoğunlukla sert olan lezyonlar skor 4; anlamlı bir elastisite gösterme yen ve hatta lezyonun periferi de sert olan lezyonlar skor 5 olarak sınıflandırılmaktadır. Daha sonra bir İtalyan çalışma grubu bu skorlama yöntemini modifiye etmiştir [5]. Sonoelastografi ile yaptığımız klinik çalışmaların ışığında modifiye skorlama yönteminin radyoloji pratiğinde daha kullanışlı olduğunu saptadık (Tablo 1). Ayrıca bu skorlama yöntemi BIRADS ile daha uyumludur. Bu nedenlerle biz meme kitlelerinin sonoelastografik değerlendirilmesinde İtalyan çalışma grubunun kullandığı skorlamayı kullandık.

Solid meme kitlelerinin sonoelastografik analizi amacıyla yapılan öncül çalışmalarda, %21 ile %56 arasında değişen düşük özgüllük değerleri saptanmıştır [7,11,12]. Bu çalışmalarda skorlama metodu kullanılmamış ya da niceliksel herhangi bir değerlendirme yapılmamıştır. Değerlendirmeler ağırlıklı olarak lezyonların B-mod sonografi ve sonoelastografideki alan ve hacim farklılıklarına göre yapılmıştır. “Autocorrelation method”unu içeren ultrasonografi ekipmanlarında skorlama metodunun da geliştirilmesiyle meme kitlelerinin sonoelastografik değerlendirilmesinde performans değerlerinin artmış olduğunu görüyoruz. Bu yöntem kullanılarak yapılan çalışmalarda özgüllük değerleri %70 ile %99 arasında ve duyarlılık değerleri %35 ile %97 arasında bulunmuştur [13]. Bizim çalışmamızda sonoelastografik yöntemin özgüllüğünü %91 ve duyarlılığını %73 olarak saptadık. Çalışmamızın sonuçları skorlama yöntemleriyle yapılan çalışmaların büyük bir kısmıyla uyumlu bulunmuştur. Kestirim değerinin farklı alınması yöntemin duyarlılığını ve özgüllüğünü etkileyen faktörlerden biridir.

Skorlama yöntemini kullanan çalışmalarda kestirim değerinin 2 ile 3 arasında seçilmesi duyarlılığı artırmakta ancak özgüllüğü azaltmaktadır. Literatürde yapılan çoğu çalışmada kestirim değerinin 3 ile 4 arasında olduğu görülmektedir. Çalışmamızda B-mod sonografi ile özgüllük %79 ve duyarlılık %89 olarak saptanmıştır. Çalışmamızın sonuçları ve çoğu literatür bilgileri B-mod sonografi incelemesinden sonra 5 skor yöntemi ile yapılan sonoelastografik incelemenin özgüllüğü artırıcı tamamlayıcı bir tanı yöntemi olabileceğini göstermektedir.

Kantitatif sonoelastografi yöntemini kullanan son çalışmaların birinde BI-RADS kategori 4 lezyonların %46’sında gereksiz cerrahi girişimin önüne geçilebileceği vurgulanmıştır [9]. Itoh ve ark. [10] 135 meme kitlesinde skor 1 (Tsukuba skorlama yöntemine göre) değeri gösteren kitlelerin hiçbirinde malignite saptamamışlardır. Yi ve ark. [14] B-mod sonografide kategori 4a ve elastisite skoru 1 (Tsukuba skorlama yöntemine göre) olan kitlelere biyopsi yapılması yerine takip yapıldığında biyopsilerin %38,2’sinden vazgeçilebileceğini belirtmişlerdir. Anılan çalışmada BI-RADS kategori 4a ve elastisite skoru 1 olan 489 kitlenin yalnızca 4’ünde (%0,8) malignite saptandığı bunların da duktal karsinoma in situ olduğu vurgulanmıştır. Sonuç olarak B-mod sonografide kategori 4a ve sonoelastografide elastisite skoru 1 olan kitlelerde ve diğer herhangi bir klinik risk faktörü taşımayan olgularda biyopsi yerine sonografik takip yapılması alternatif bir yaklaşım yöntemi olabilir. Gereksiz biyopsi girişimini belirgin biçimde azaltacak bu yaklaşımda nadir de olsa bazı kanserlerin gözden kaçma riski vardır. Sadigh ve ark. [13] 5511 meme kitlesini içeren bir metaanaliz çalışması yapmışlar ve bu sorunu tartışmışlardır. Çalışmalarında, düşük risk grubundaki olgularda B-mod sonografide malignite açısından az şüpheli kitlelerde eğer sonoelastografi de maligniteye işaret ediyorsa biyopsi yapılması önerilmiştir. Yüksek risk grubundaki hastalarda ise kitle B-mod sonografide pozitifse sonoelastografi bulgusu ne olursa olsun biyopsi yapılması gerektiğini savunmuşlardır.

Çalışmamız esnasında incelediğimiz 180 kitlenin en küçüğünün uzun aksı 5 mm idi. Itoh ve ark. [10] 111 kitle ile yaptığı çalışmada incelenen en küçük lezyon çapı 4 mm olarak verilmiştir. Scaperrotta ve ark. [5] 293 kitleyi değerlendirmişler çalışmalarında 11-20 mm boyutlarında olan kitleler ile 10 mm ve altındaki kitleler için sonoelastografinin performansını karşılaştırmışlar ve yöntemin performansında anlamlı farklılık saptamamışlardır.

Çalışmamızın başlıca kısıtlaması gözlemciler arası uyumluluk çalışmasının yapılamamış olmasıdır. Bir diğer kısıtlama da sonoelastografik değerlendirmenin B-mod sonografi incelemesinden bağımsız olarak yapılamamış olmasıdır. Çünkü sonoelastografik inceleme B-mod sonografi görüntüsü üzerine yerleştirilmiş ve renkle kodlanmış haritalar kullanılarak yapılmaktadır.

Sonuç

Meme kitlelerinde, B-mod sonografi incelemesinden sonra sonoelastografik skorlama ile yapılan niteliksel değerlendirme özgüllüğü artıran tamamlayıcı bir tanı yöntemi olabilir. Böylece bu yöntem meme kitlelerine biyopsi yapılmasının planlamasına ve olası gereksiz girişimlerin önüne geçilmesine yardımcı olabilir.