Özet

Amaç

Spontan intestinal intramural hematom antikoagülan tedavinin nadir görülen bir komplikasyonudur. Bu çalışmada, kliniğimizde ince barsakta intramural hematom tanısıyla takip ve tedavi edilen 14 hasta retrospektif olarak incelenerek, intramural hematomun tanı ve tedavisindeki güncel yaklaşımların irdelenmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler

Şubat 2010-Ekim 2012 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda ince barsak intramural hematomu tanılı 14 hastadan; klinik bulgular eşliğinde takip edilen 9 hasta ve operasyon uygulanarak peroperatif ve histopatolojik olarak ince barsak intramural hematomu tanısı alan 5 hasta retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

Radyolojik olarak abdominal bilgisayarlı tomografide 10 hastada ileal ve jejunal anslarda duvar kalınlaşması, 4 hastada ise mezenter vasküler hastalık ile uyumlu bulgular olduğu rapor edildi. Beş hastaya mekanik barsak obstrüksiyonu ve akut karın nedeniyle operasyon uygulandı. Non-operatif takip edilen 9 hastadan 8’i kardiyak bypass ve kapak replasmanı nedeniyle warfarin kullanmaktaydı.

Sonuç

Spontan intestinal intramural hematom, antikoagülan tedavinin nadir bir komplikasyonu olup, intramural hematoma bağlı olarak gelişen ince barsak obstrüksiyonlarının daha da nadir olarak karşılaşılan bir nedenidir. Karın ağrısı ve obstrüksiyon bulguları ile başvuran bir hastada antikoagülan kullanım öyküsü ile birlikte International Normalized Ratio (INR) uzaması saptanması durumunda mutlaka ayırıcı tanıda intramural hematom tanısı göz önünde bulundurulmalı ve araştırılmalıdır. Erken tanı ve medikal izlem hastaların çoğunda ameliyat gerektirmeden tedaviye iyi yanıt alınmasını sağlayabileceğinden çok önemlidir.

Giriş

Antikoagülan ilaçlar yaygın olarak değişik amaçlarla tedavide ve profilaktik olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlardan en sık kullanılanı Warfarin olup, en sık yan etkisi kanamadır. İntestinal intramural hematom yıllarca, özellikle çocuklarda künt travma komplikasyonu olarak tanımlanmıştır. Travmatik ince barsak hematomu sıklıkla duodenumda görülürken, spontan intramural hematom sıklıkla jejunumda görülmektedir. Antikoagülan ilaçların neden olduğu hemorajik komplikasyonlar; hematüri, gastrointestinal kanama, intraserebral kanama, yumuşak doku hematomu, epistaksis ve retroperitoneal hematomdur [1]. İnce barsakta intramural hematom şeklinde kanama nadir olup 2500 olguda 1 görülmektedir [2]. Yüksek doz antikoagulan kullanımına bağlı görülen ince barsak intramural hematomu en sık karşılaşılan şeklidir. Diğer risk faktörleri hemobili, idyopatik trombositopenik purpura, lösemi, lenfoma, myeloma kemoterapi, vaskülitler, pankreatit ve pankreas kanseridir [3,4]. Cerrahi müdahale gereken durumlar; ciddi intraluminal kanama, barsak perforasyonu ya da iskemi varlığıdır [1,2]. Tanı doğrulanabilirse, koagülasyon parametrelerinin düzeltilmesi ile konservatif tedavi çoğu durumda tatmin edicidir [5]. Bilgisayarlı tomografi (BT) tanıda en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. BT’de görülen bulgular; duvar kalınlaşması, intramural hiperdansite, luminal daralma ve barsak tıkanmasıdır [3]. Hematom sıklık sırasına göre; jejunumda (%69), ileumda (%38) ve duodenumda (%23) görülmektedir [3]. Bu çalışmada Anabilim Dalımızda ince barsakta intramural hematom tanısıyla takip ve tedavi edilen 14 hasta retrospektif olarak incelenerek, intramural hematom tanı ve tedavisindeki güncel yaklaşımların irdelenmesi amaçlandı.

Materyal ve Metod

Şubat 2010-Ekim 2012 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda klinik bulgular eşliğinde takip edilen 9 hasta ve operasyon uygulanarak peroperatif ve histopatolojik olarak intramural hematom tanısı alan 5 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet), klinik semptomları, bulguları, laboratuvar ve görüntüleme verileri, yandaş hastalıkları, kullandıkları ilaçlar tedavi yöntemleri incelenerek sonuçlar değerlendirildi.

Sonuçlar

İnce barsak intramural hematomu tanısı konan 14 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalardan 5’i erkek (%35,7), 9’u kadın (%64,3) idi. Ortalama yaş 68 (53-78) olarak belirlendi. Radyolojik olarak ayakta direk karın grafisinde ince barsak ansları düzeyinde hava sıvı seviyeleri saptanırken, BT’de; 14 hastadan 4’ünde mezenter vasküler hastalığa ait değişiklikler, 10 hastada ise ileal ve jejunal anslarda duvar kalınlaşması olduğu rapor edildi (Şekil 1). Beş hastaya (%35,7) mekanik barsak obstrüksiyonu ve akut karın bulguları olması nedeniyle laparotomi, bu hastalardan 3’üne parsiyel ince barsak rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uygulandı (Şekil 2). Rezeksiyon uygulanan hastalarda operasyon sırasında 2 hastada jejunum düzeyinde, 1 hastada ise ileum düzeyinde tıkanıklığa neden olan intramural hematom ve iskemik değişikliklerin olduğu gözlendi. Opere edilen hastaların patoloji sonuçları ince barsaklarda submukozal konjesyon, ödem, hemoraji ve iskemik değişiklikler olarak rapor edildi. Opere edilen 2 hastanın travma ya da antikoagülan kullanım öyküsü yoktu. Opere edilen ve sadece eksplorasyon uygulanarak ince barsak intramural hematomu tanısı konulan 2 hastaya, hematoma bağlı ince barsak lümeninin tam tıkalı olmaması, iskemik değişikliklerin olmaması ve hematom olan segmentin proksimalindeki ince barsaklardaki dilatasyonun ileri derecede olmaması nedeniyle barsak rezeksiyonu uygulanmadı. Diğer 9 hasta, akut karın bulguları olmaması ve parsiyel tıkanıklık bulguları olması nedeniyle medikal tedavi ile takip edildi. Non-operatif takip edilen 9 hastadan 8’i daha önce tanılı kardiak problemler ve kapak replasmanı nedeniyle Warfarin kullanmakta iken, 1 hasta antikoagülan kullanmamaktaydı (Tablo 1). Çalışmaya dahil edilen 14 hastadan 10’unun antikoagülan ilaç kullanım öyküsü mevcut olup (9 hasta warfarin 1 hasta asetilsalisilik asit), 10 hastada da INR değerleri yüksek olarak tespit edildi. Opere edilen veya non-operatif takip edilen hastalardan hiçbirinde yakın takip gerektirecek veya komplikasyona sebep olacak düzeyde biyokimyasal anormallik (hemogram ve elektrolit düzeylerinde) tespit edilmedi. Non-operatif takip edilen hastaların oral alımları kesilerek intravenöz hidrasyon nasogastrik tüp ile dekompresyon uygulandı ve günlük koagülasyon parametrelerinin takibi, elektrolit kontrolü ve hastaların kaybedilen volümleri dikkatli takip edilerek replase edildi. Opere edilen ve medikal tedavi ile takip edilen 14 hastadan 2 (%14) hastada çoklu organ yetmezliği ve kardiyopulmoner arrest nedeniyle eksitus gerçekleşirken, diğer 12 (%86) hasta ek bir komplikasyon gelişmeden şifa ile taburcu edildi.

Tartışma

İntestinal intramural hematom ilk olarak 1838 yılında McLauchlan tarafından otopsi yapılan 49 yaşındaki bir erkek hastada tariflenmiştir (6). Daha sonra 1904 yılında ilk kez nontravmatik intestinal intramural hematom Sutherland tarafından olgu sunumu olarak bildirilmiştir [7]. O yıllarda travma dışı nedenler; hemofili, Henochönlein purpurası ve intususepsiyon olarak bildirilmiştir. Günümüzde ise bu nedenler daha sık olarak antikoagülan kullanımının komplikasyonu, kanama bozuklukları, maligniteler ve vaskülitler şeklinde karşımıza çıkmaktadır [3]. Spontan intestinal intramural hematom, antikoagülan tedavinin nadir bir komplikasyonu olup, intramural hematoma bağlı olarak gelişen ince barsak tıkanıklıkları daha da nadir olarak karşılaşılan bir durumdur. İnce barsaklarda en sık jejunumda sonrada ileum ve duodenumda görülmektedir.

Özofagus ve kolon intramural hematomları da bildirilmiştir [8,9]. Sıklıkla aşırı dozda antikoagülan kullanan hastalarda görülmektedir. Erkeklerde daha sık görülür ve görülme yaşı ortalama 64’dür [10]. Bu çalışmadaki hastalardaki erkek-kadın oranı %35,7-%64,3 olarak belirlendi. Nadir görüldüğünden dolayı literatürde genellikle olgu sunumları şeklinde mevcut olup en büyük seri 8’i antikoagülan kullanan 13 hastayı kapsamaktadır [3].

En olası fizyopatoloji, mezenterden ayrılan ve intestinal duvarın musküler tabakasına penetre olan terminal arter dallarının parçalanmasıdır. Sonuç olarak kanama barsak duvarının muskularis mukoza ve muskuler tabakalarının arasını diseke eder. Genellikle ilk semptom karın ağrısı olup, buna bulantı ve kusma sıklıkla eşlik eder [3,4]. Hastalar hematom rüptürüne bağlı gastrointestinal kanama ile de başvurabilirler. Peritoneal irritasyon bulgularının varlığında, hematom komplikasyonları olan nekroz, perforasyon ve hemoperitonyumdan şüphelenilmelidir. Karın ağrısı ile başvuran bir hastada antikoagülan kullanım öyküsü ile birlikte INR (International Normalized Ratio) uzaması varsa mutlaka uyarıcı olmalı ve araştırılmalıdır.

Tanıda ultrasonografi yardımcı olabilmekle birlikte BT en faydalı tetkiktir. Bu çalışmada da BT ile hastaların %71,4’üne intestinal intramural hematom tanısı konuldu. BT ile mezenter vasküler hastalığa ait değişiklikler rapor edilen (ince barsak duvarında kalınlaşma ve intramural hava habbecikleri nedeniyle) hastalar ise klinik muayenelerinde peritonit bulguları ve mekanik barsak tıkanıklıkları mevcut olduğu için opere edildi. Abdominal BT’de tipik bulgular tanı koydurucudur ve çevresel duvar kalınlaşması lümenin daralması, hiperdansite ve tıkanıklık bulgularından oluşur [3]. Ultrasonografi ile de spesifik olmamakla birlikte, submukoza tabakasına ulaşan duvar kalınlaşması görülebilir [11].

Nadir görülen bir klinik durum olduğundan tedaviyi standardize edecek kadar çalışma bulunmamaktadır. Tedavide ilk olarak antikoagülan ilaç kesilir, vitamin K ve taze donmuş plazma desteği ile kanama parametreleri normal düzeye getirilmeye çalışılır, oral alım kesilerek nazogastrik tüp ile dekompresyon yapılır. Peritoneal irritasyon veya komplikasyon bulguları olmayan hastalarda konservatif tedavi ile yaklaşık 5-7 gün içinde hastaların kliniği düzelir. Radyolojik olarak birkaç haftada hematomun tam olarak gerilemesi tespit edilebilir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanan bulguların 2 aydan uzun süre devam etmesi halinde altta yatabilecek başka klinik durumlar akla getirilmelidir [12,13]. Erken tanı, hastaların çoğunda ameliyat gerektirmeden medikal tedaviye iyi yanıt alınmasını sağlayabileceğinden çok önemlidir. Hematomun gerilemesinden ve hastanın kliniği düzeldikten sonra antikoagülan tedavi tekrar başlanabilir. Komplike olmayan intramural hematomlu hastalarda operasyon endike değildir.

Sonuç

Spontan intestinal intramural hematom, antikoagülan tedavinin nadir bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkan, ince barsak tıkanıklığı, perforasyon gibi akut karın yapan patolojilere neden olabilen bir hastalıktır. Tanı ve tedavi için yapılması gerekenler şunlardır;

1. Karın ağrısı ve obstrüksiyon bulguları ile başvuran bir hastada antikoagülan kullanım öyküsü ile birlikte INR uzaması saptanması uyarıcı olmalıdır.

2. Radyolojik görüntüleme yöntemleri ile tanı kesin olarak konulamayacağından intramural hematom şüphesi varlığında hastaların fizik muayeneleri ve vital bulguları dikkatli değerlendirilmelidir.

3. Cerrahi eksplorasyon; karın içi kanama, iskemi, peforasyon peritonit ve konservatif tedaviye rağmen gerilemeyen intestinal tıkanıklığı olan hastalara uygulanmalıdır [10,14,15].

4. Muayenede peritonit bulguları olmayan, parsiyel mekanik barsak tıkanıklığı olan hastalarda öncelikli tedavi seçeneği gerekli sıvı replasmanı ve yakın takip eşliğinde non-operatif izlem olmalıdır.

Yapılmaması gerekenler ise şöyle sıralanabilir;

1. Tanının şüpheli olması halinde klinik izlemde muayene bulguları yakın takip edilmeli ve operasyon kararı için acele edilmemelidir.

2. Takip sırasında peritonit bulguları gelişen ve vital bulgularında bozulma meydana gelen hastalarda komplikasyon (iskemi, nekroz, perforasyon) gelişmesi ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve acil operasyon kararı geciktirilmemelidir.

3. Cerrahi kararı verilen hastalarda peroperatif komplikasyon tespit edilmemesi ve barsak pasajının açık olduğunun belirlenmesi halinde sağkalıma faydası olmadığından barsak rezeksiyonu uygulanmamalıdır.

Bu çalışmada eksitusla sonuçlanan 2 hasta opere edilen grupta yer almaktadır. İntestinal intramural hematom tanısı alan ve klinik bulguları acil operasyon gerektirmeyen hastalarda konservatif tedavi yönteminin, en etkin tedavi yöntemi olduğu kanaatindeyiz.