Özet

Amaç: Elastografinin, tiroid nodüllerinde operasyon öncesi malignitenin belirlenmesinde prediktif değerini araştırmayı ve operasyon öncesi ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu ve postoperatif histopatoloji sonuçları ile karşılaştırılmasını amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: Ocak 2013-Eylül 2013 tarihleri arasında genel cerrahi kliniğinde tiroidektomi endikasyonu konulan hastalar arasından, ötiroid olan 86 hasta prospektif olarak incelendi. Hastaların tümü çalışmayla ilgili bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. Tüm olgulara, radyoloji kliniğinde, deneyimli bir radyoloji uzmanı tarafından tiroit ultrasonografisi ve aynı anda nodül elastografisi yapıldı. Olgular Tsukuba skorlamasına göre değerlendirilerek beş skora ayrıldı. Skor 1 ve 2 yumuşak nodül (benign), skor 3 orta sertlikte (genellikle benign) ve skor 4 ve 5 sert nodül (malign) olarak değerlendirildi. Çalışmamızda doğru istatistik sonuçları elde edebilmek için İİAB sonuçları benign, yüksek ihtimalle benign ve malign olarak sınıflandırıldı. Olguların histopatolojik sonuçları benign ve malign olarak sınıflandırıldı. İİAB ve elastografi sonuçları ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde olgular; %60,5 benign, %17,4 yüksek ihtimalle benign, %22,1 malign, elastografi sonucuna göre %38,4 benign, %23,3 yüksek ihtimalle benign, %38,4 malign olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası piyes patoloji sonucuna göre olguların %67,4’ü benign, %32,6’sı malign tanısı aldı. Elastografi yönteminin; tiroid kanseri olgularını tespit edebilme oranı (duyarlılık) %67,9, sağlam bireyleri ayırt edebilme yeteneği (özgüllük) %75,9 olup elastografi yönteminin genel olarak yeterliliği ise (test geçerliliği) %73,3 olarak tespit edilmektedir.

Sonuç: Elastografi özellikle benign sitoloji-patoloji ile yüksek oranda örtüşmekte, malignitede %58 oranında kesin tanıyı sağlayabilmektedir. Bizim çalışmamızda malignite tanısı koymada İİAB’ye göre elastografi daha anlamlı sonuçlar vermiştir.

Giriş

Tiroid nodülleri oldukça yaygın görülen tiroid patolojileridir. Tarama esnasında palpasyonla %5 oranında saptanabilen tiroid nodülleri, yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ile %19-67 oranında, otopsi serilerinde ise %50 oranında tespit edilebilmektedir (1).

Çoğunluğunun benign olduğunu bildiğimiz tiroid nodüllerinin tanısında kullanılan tiroid fonksiyon testleri, sintigrafi ve ultrasonografi ile malignite açısından önemli bilgiler elde edilmekte ancak benign ve malign lezyonların ayırımı kesin olarak yapılamamaktadır. Ultrasonografide hipoekojenite, sınır düzensizliği, mikrokalsifikasyon, nodül içi anarşik kanlanma ve halo yokluğu gibi bulgular nodüllerdeki malignite riskinde artış olduğunu düşündürmekle birlikte, özgüllükleri ve duyarlılıkları yeterli olmadığından çoğu hastada İİAB yapılması gerekmektedir (2). İİAB tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en güvenilir yöntem olarak son yıllarda sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak İİAB’de kanserli hastaların %15’inde yalancı negatif sonuç (3), tüm hastaların %20’sinde non diagnostik sonuç veren (4, 5) invaziv bir yöntemdir. Ayrıca İİAB’nin yetersiz ya da şüpheli sonuç vermesi sonrası tekrar aynı işleme gerek duyulması bu yöntemin rahatsız edici diğer bir yönüdür.

Elastografi, tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde yeni geliştirilen bir ultrasonografi yöntemidir. Dokuya uygulanan kompresyon ile doku elastisitesinin ölçümü yapılır. Elastografide sert doku ile komşu yumuşak dokunun uygulanan mekanik basınca karşı oluşacak longitudinal düzlemde yer değiştirmeleri ölçülerek sertlikleri hakkında fikir sahibi olunması amaçlanmıştır. Benign tiroid nodülleri çevre tiroid dokusuna göre ortalama 1,7 kat, malign tiroid nodülleri ise 5 kat daha serttir (6).

Bu çalışmamızda non invaziv bir yöntem olan elastografinin, tiroid nodüllerinde operasyon öncesi malignitenin belirlenmesinde özgüllüğünün, duyarlılığının ve testin geçerlilik oranının değerlendirilmesi için operasyon öncesi İİAB sonucu ve operasyon sonrası piyes histopatoloji sonuçları ile karşılaştırılmasını amaçladık.

Materyal ve Metod

Ocak 2013 - Eylül 2013 tarihleri arasında genel cerrahi polikliniğine başvurarak, tiroid nodülü tanısıyla ameliyat endikasyonu konulan hastalar arasından, tiroid fonksiyon testleri normal ve daha önce tiroid operasyonu geçirmemiş 86 hasta prospektif olarak incelendi. Çalışma için Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İlaç Dışı Klinik Araştırmaları Etik Kurulu’ndan gerekli onay alındı. Hastaların tümü çalışmayla ilgili bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı.

Tüm olgulara, hastanemiz radyoloji kliniğinde, konusunda deneyimli olan bir radyoloji uzmanı tarafından tiroid ultrasonografisi ve aynı anda nodül elastografisi yapıldı. İnceleme HITACHI HIVISIONTM 7500 (US and Europe) elastografi cihazı ile 14 MHz lineer transduserler kullanılarak gerçekleştirildi. Hasta sedyeye supin pozisyonda yatırıldı. Lezyon santralize edilerek, cilde, lezyona ve boyun bölgesine dik olacak şekilde ultrason probu ile ritmik kompresyon-dekompresyon manevrası uygulandı. Kompresyondan önce ve sonra elde edilen sinyaller neticesinde oluşan renk skalası Tsukuba skorlamasına göre değerlendirilerek beş skora ayrıldı. Skor 1 ve 2 yumuşak nodül (benign), skor 3 orta sertlikte (genellikle benign) ve skor 4 ve 5 sert nodül (malign) olarak değerlendirildi (Şekil 1).

Tsukuba Skorlaması

Skor 1: Ağırlıklı olarak yeşil kodlanan, çevre tiroid parankimi ile eşit elastikiyete sahip lezyonlar.

Skor 2: Mavi ve yeşil alanlar içeren, homojen olmayan elastikiyete sahip lezyonlar.

Skor 3: Periferi yeşil, santrali mavi kodlanan lezyonlar.

Skor 4: Çevresinde ekojenik halo içermeyen, mavi olarak kodlanan lezyonlar.

Skor 5: Çevresinde ekojenik halosu olan (çevre dokunun da elastikiyetini kaybettiği), mavi kodlanan lezyonlar.

Olguların İİAB’leri 21G uçlu 10 cc’lik enjektörler kullanılarak, USG eşliğinde radyoloji kliniği tarafından yapıldı. Elde edilen yayma preparatlar %95 etil alkol bulunan şelalelerin içine konarak fikse edildikten sonra hematoksilen-eosin yöntemi ile boyanarak patoloji kliniği tarafından değerlendirildi. İİAB sonucunda yetersiz ve şüpheli gelen olgulara tekrar İİAB yapıldı. Çalışmamızda doğru istatistik sonuçları elde edebilmek için İİAB sonuçları benign, yüksek ihtimalle benign ve malign olarak sınıflandırıldı.

Cerrahi yöntem 70 olguda total tiroidektomi, 16 olguda ise lobektomi olarak seçildi. Olguların histopatolojik sonuçları benign ve malign olarak sınıflandırıldı. İİAB ve elastografi sonuçları ile karşılaştırıldı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, USA) 15,0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı ve yüzde, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma, minumum, maksimum olarak verildi. Duyarlılık (sensitivite); gerçekte sağlık problemine sahip olan bireyler içinde testin sağlık problemlileri bulabilme, özgüllük (spesifisite); gerçekte sağlıklı olan bireyler içinde testin sağlıklı bireyleri bulabilme özelliği olarak tanımlandı. Pozitif tahmin değeri; testin sağlık problemli olarak bulduğu bireyler içinde gerçekten sağlık problemine sahip olanların, negatif tahmin değeri; testin sağlıklı olarak bulduğu bireyler içinde gerçekten sağlıklı olanların yüzdesidir. Testin genel gücü (test geçerliliği); testin doğru tanı koyabilme yeteneği olarak tanımlandı.

Sonuçlar

Çalışmaya yaş ortalamaları 47,1±12,0 yıl olan 67 erkek 19 kadın toplam 86 tiroid nodülü nedeni ile operasyon planlanan hasta dahil edildi. Nodüle ait özellikler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Nodüle yapılan İİAB’de olgular; %60,5 benign, %17,4 yüksek ihtimalle benign, %22,1 malign, elastografi sonucuna göre %38,4 benign, %23,3 yüksek ihtimalle benign, %38,4 malign olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası piyes patoloji sonucuna göre olguların %67,4’ü benign, %32,6’sı malign tanısı aldı (Tablo 2, Şekil 2).

İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile benign tanısı alan olguların piyes patoloji sonucunda %19,2’si malign, yüksek ihtimalle benign olanların %53,3’ü malign tanısı aldı. Malign tanısı alan olguların %47,4’ü benigndi (Tablo 3, Şekil 3).

Elastografi ile benign tanısı alan olguların piyes patoloji sonucunda %27,3’ü malign, yüksek ihtimalle benign olanların tamamı benign tanısı aldı. Malign tanısı alan olguların %42,4’ü benigndi (Tablo 4, Şekil 4).

Yapılan istatistiksel çalışmada İİAB ile elastografi sonuçları uyumlu değildi (kappa=0,240) (Tablo 5).

Bizim çalışmamızda; İİAB yönteminin; tiroid kanseri olgularını tespit edebilme oranı (duyarlılık) %35,7, sağlam bireyleri ayırt edebilme yeteneği (özgüllük) %84,5 olup İİAB yönteminin genel olarak yeterliliği ise (test geçerliliği) %68,6 olarak tespit edilmektedir (Tablo 6).

İİAB

Duyarlılık (sensitivite) = %35,7

Özgüllük (spesifisite) = %84,5

Pozitif tahmin değeri = %52,6

Negatif tahmin değeri = %73,1

Test geçerliliği = %68,6

Elastografi yönteminin; tiroid kanseri olgularını tespit edebilme oranı (duyarlılık) %67,9, sağlam bireyleri ayırt edebilme yeteneği (özgüllük) %75,9 olup elastografi yönteminin genel olarak yeterliliği ise (test geçerliliği) %73,3 olarak tespit edilmektedir (Tablo 7).

Elastografi

Duyarlılık (sensitivite) = %67,9

Özgüllük (spesifisite) = %75,9

Pozitif tahmin değeri = %57,6

Negatif tahmin değeri = %83,0

Test geçerliliği=%73,3

Tartışma

Tiroid kanseri bütün kanserlerin yaklaşık %1’ini, endokrin malignitelerinin %90’ını oluşturur ve kansere bağlı ölümlerin %0,4’ünden sorumludur (7). Kadın/erkek oranı 4:1’dir. Bu tümörlerin büyük bir kısmı follikül hücrelerinden gelişen iyi diferansiye tümörlerdir ve iyi bir prognoza sahiptirler (8, 9). Bu kanser türü insidansından çok genç erişkinleri ilgilendiren bir kanser olması sebebiyle önemlidir (10). Her ne kadar tiroid neoplazmlarının tanısında İİAB yüksek oranda yardımcı bir araç da olsa, benign ve malign lezyonları ayırdetmek kimi zaman oldukça zordur. İİAB özellikle foliküler karsinomları, daha sık görülmekte olan foliküler adenomlardan ayırdetmede yetersiz kalmaktadır (11). Tanı için operasyondan sonra kesin patoloji sonucunu beklemek gerekebilir. Bu yüzden tiroid malignitelerinin doğru teşhisi için ek belirteçlere ihtiyaç vardır. Bunlardan biri preoperatif radyolojik tanı yöntemlerinden elastografidir.

Tiroid nodüllü hastalarda genellikle uygulanan tiroid fonksiyon testleri, sintigrafi ve ultrasonografi ile nodülün benign/malign ayrımı kesin olarak yapılamamaktadır. Preoperatif olarak en güvenilir tanı yöntemi İİAB’dir (12). Buna karşın literatürde İİAB’nin güvenilirliğini sarsan çalışmalar da bulunmaktadır. Özellikle multinodüler guatr vakalarında çok sayıda nodül bulunduğu için İİAB uygulaması tanı için yetersiz kalabilmektedir (13).

Tiroid malignitelerinde İİAB’de duyarlılık %65-98, özgüllük %72-100 olarak bildirilmektedir (14-16).

Bizim çalışmamızda İİAB yönteminin; tiroid kanseri olgularını tespit edebilme oranı (duyarlılık) %35,7, sağlam bireyleri ayırt edebilme yeteneği (özgüllük) %84,5 olup İİAB yönteminin genel olarak yeterliliği ise (test geçerliliği) %68,6 olarak tespit edildi. İİAB’nin kanseri belirlemedeki duyarlılığı çalışmamızda literatüre göre daha düşük olarak saptandı. Biz bu uyumsuzluğun İİAB yönteminin radyoloji, patoloji, kullanılan materyal ve birden fazla nodülü olan hastalar gibi birçok faktöre bağlı olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Ayrıca İİAB’nin invaziv bir yöntem olması dezavantajları arasındadır. Bu dezavantajlar araştırmacıları invaziv olmayan ve daha az değişkene bağlı bir yöntem üzerinde düşünmeye zorlamıştır.

Ultrasonografinin tanısal doğruluğunu arttırmaya yönelik yöntemler üzerine araştırmalar yapan Ophir ve ark. (17) 1991 yılında elastografi adı verilen yeni bir yöntem sunmuşlardır. Bu yöntem ultrasonografi cihazı kullanılarak lezyonların sertlik derecesini saptayan ve buna göre, lezyonun malignite olasılığı hakkında fikir veren bir ultrasonografi tekniğidir (18). Elastografi, bir dış kuvvet uygulaması altında dokuların esneme derecesini non-invaziv olarak değerlendiren ve yumuşak dokuların basınç altında daha kolay deforme olması ilkesine dayalı yeni geliştirilen dinamik bir tekniktir (19, 20). Hooke kanununa göre; bir maddeye dışarıdan bir kuvvet uygulanarak elastik deformite oluşturulduğunda, biriken potansiyel enerji dekompresyondan sonra maddenin eski şeklini almasını sağlar. Elastografi dışarıdan uygulanan bası ile dokuda meydana gelen distorsiyonu değerlendirir. Dokunun yumuşak kısımlarının sert kısımlarına göre daha fazla distorsiyona uğrayacağı prensibine dayanır. Meme, prostat, pankreas, tiroid ve lenf nodundaki benign lezyonları, malign lezyonlardan ayırmak için kullanılır (21, 22).

Malign tiroid nodülleri genellikle benign nodüllere göre daha serttir. Histolojik tipler içinde özellikle papiller karsinomlarda bu özellik daha belirgindir. Elstografi, nodülün sertlik derecesini, çevre tiroid dokusunun sertliği ile karşılaştırarak yapılır. Bu nedenle çevre tiroid dokusunda sertliğe neden olan tiroidit durumlarında ve nodülle kıyaslanacak sağlam çevre tiroid dokusu bulunmayan, çok sayıda nodül içeren multinodüler olgularda elastografi hatalı sonuçlar verebilmektedir (23, 24). Aynı şekilde kalsifiye nodüllerde ve %20’den fazla kistik komponenti olan nodüllerde de yanıltıcı sonuçlar alınabilmektedir (25).

Rago ve ark.’nın (24) yaptığı 92 olgu içeren çalışmada elastografi sensitivitesi %97, spesifisitesi ise %100 olarak bulunmuştur. Ancak çalışma grubuna dahil edilen olguların hepsinin sitolojik olarak malign ya da şüpheli olması ve nodül boyutlarının büyük olması nedeni ile seçilmiş bir hasta grubunu içermesi dikkat çekmektedir.

Lyshchik ve ark.’nın (26) yaptığı 52 nodül içeren hasta grubunun olduğu bir çalışmada, elastografi sensitivitesi %82, spesifisitesi ise %96 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada da seçilen nodüllerin önemli bir kısmının malign olması dikkat çekicidir.

Rubaltelli ve ark.’nın (27) yaptığı bir çalışmada da elastografi sensitivitesi %81,8, spesifisitesi %87,5 olarak bulunmuştur.

Bender ve ark.’nın (28) yaptığı 60 hasta içeren çalışmada elastografinin duyarlılığı %58,3, özgüllüğü %85,4 olarak belirtilmiştir. Bu değerlerin literatüre oranla daha düşük olmasını olgu sayısının azlığına ve seçilmiş bir hasta grubunun olmamasına bağlamışlardır.

Bizim çalışmamızda; elastografi yönteminin; tiroid kanseri olgularını tespit edebilme oranı (duyarlılık) %67,9, sağlam bireyleri ayırt edebilme yeteneği (özgüllük) %75,9 olup elastografi yönteminin genel olarak yeterliliği ise (test geçerliliği) %73,3 olarak tespit edildi. Çalışmamızdaki değerlerin literatürdeki değerlere oranla düşük olmasının sebebi seçilmiş bir olgu grubunun olmamasıdır.

Çalışmamızda elastografinin tiroid kanseri tanısındaki duyarlılık ve özgüllük değerleri İİAB’ye göre daha yüksek bulundu.

Sonuç

Tiroid glandında nodül tespit edildiğinde izlenecek yol, nodülün benign/malign ayırımını yapmaya çalışarak, gereksiz cerrahi girişimleri en aza indirmek olmalıdır. Bundan dolayı tiroid operasyonu öncesi malign kitle tespiti, özellikle total tiroidektomiye ve gereğinde boyun diseksiyonuna karar vermek açısından önemlidir. Bu aşamada, bize en çok yardımcı olan preoperatif radyolojik görüntüleme teknikleri ve İİAB ile malignite tanısı kesinleştirilmelidir. Elastografi ultrason teknolojisindeki en son gelişmelerden biri olup dokunun sertliğini kalitatif ve kantitatif olarak değerlendiren non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir. Gri skala ve renkli doppler bulgularını tamamlayıcıdır ve bu aşamada gereksiz İİAB’den kaçınılmasını sağlamaktadır.

Elastografi özellikle benign sitoloji-patoloji ile yüksek oranda örtüşmekte, malignitede %58 oranında kesin tanıyı sağlayabilmektedir. Bizim çalışmamızda malignite tanısı koymada İİAB’ye göre elastografi daha anlamlı sonuçlar vermiştir.

Gelecekte tiroid nodüllerinde elastografi ile malignite tanısı koyulan olgularda İİAB belki de malignite tanısı için kullanılmayacaktır.