Özet

Amaç

Kasık fıtığı operasyonları sık uygulanan genel cerrahi operasyonlarındandır. Fıtık onarımının tarihsel gelişiminde birçok cerrahi yöntem denenmiş olup günümüzde en yaygın olarak yama yardımlı gerilimsiz fıtık onarımı yapılmaktadır. Ancak kullanılan sentetik materyallerin enfeksiyona yol açabileceği düşüncesiyle temiz yara sınıfında olmasına rağmen antibiyotik gerekliliği halen tartışma konusudur. Çalışmamızda yama destekli gerilimsiz fıtık tamiri yapılan hastalarda, yama üzerine lokal yoldan rifampisin uygulanmasının olası enfeksiyona etkisini saptamayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler

Hastanemiz genel cerrahi kliniğinde kasık fıtığı nedeniyle opere edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Tedavide sentetik materyal kullanılan hastaların bilgileri ve ameliyat raporları kayıt edildi. Hastalar, antibiyotik kullanılmayan hastalar (G1) ve yama üzerine lokal yoldan rifampisin kullanılan hastalar (G2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Postoperatif erken dönemde gruplar arası enfeksiyon oranları karşılaştırıldı.

Bulgular

Çalışmamıza dahil edilen 278 hastanın yaş ortalaması 49,6±15,39 olup kadın/erkek oranı 10/268 idi. Dört hastada nüks saptanırken, 22 hastada erken dönemde yüzeyel enfeksiyon, 1 hastada da testis torsiyonu gelişti ve orşiektomi yapıldı. Grup 1 ve Grup 2 arasında cinsiyet dağılımı ve yaş ortalamaları incelendiğinde gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Fıtık tipleri ve vücut kitle indeksleri de gruplar arasında homojen dağılımlı idi. Postoperatif erken dönemde Grup 1 ve Grup 2’deki enfeksiyon oranları sırasıyla 16/144 (%11,1) ve 6/134 (4,48) olarak saptandı ve istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edildi (p=0,041).

Sonuç

Çalışmamızdan çıkan bulgular ışığında yama kullanılarak fıtık onarımı yapılan ameliyatlarda lokal yoldan rifampisin profilaksisinin cerrahi alan enfeksiyonunu azalttığını düşünmekteyiz.

Giriş

Fıtık onarımına ait ilk yazılı belgelere Mısırlılara ait Ebers papirüsünde rastlanılmasından bu yana Bassini ile başlayan modern fıtık tamirinin, Shouldice, Stoppa ve Lichtenstein ile devam etmesi, fıtık cerrahisinde arayışların henüz bitmediğini göstermektedir. Son on yılda kolay uygulanabilir ve kabul edilebilir derecede düşük nüks oranlarına sahip olması Lichtenstein gerilimsiz fıtık onarımının en popüler teknik olarak kabul edilmesine yol açmıştır [1]. Ancak onarımda kullanılan polipropilen yama, yabancı cisim reaksiyonu ile başta ”Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE)” olmak üzere serom, adezyon, greft migrasyonu, greft reddi ve kronik ağrı gibi komplikasyonları da beraberinde getirmiştir [2,4]. Gelişen tüm bu olası komplikasyonlar morbidite, hastanede kalış süresi ve maliyette artışa neden olmaktadır. Glassow [5] yaklaşık 26000 vakadan oluşan çalışmasında postoperatif dönemdeki yara enfeksiyonunun rekürrensi dört kat artırdığını bildirmiştir. Temiz yara sınıfında olmasına rağmen literatürde sentetik materyal yardımlı fıtık tamiri yapılan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının faydalı olacağına dair veriler olduğu gibi enfeksiyon oranlarında azalma olmadığını bildirir yayınlar bulunmaktadır [1,6,7]. Biz de çalışmamızda gerilimsiz fıtık onarımı gerçekleştirdiğimiz hastalarda, antibiyotik kullanılmayan hasta grubu ile intraoperatif mesh üzerine topikal rifampisin uygulanan hastalar arasındaki enfeksiyon oranlarını karşılaştırarak, topikal antibiyotik kullanımının postoperatif enfeksiyon oranlarını düşürme üzerine etkisini saptamayı amaçladık.

Materyal ve Metod

Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin 17.12.2012 tarih ve 06/03 karar numaralı yerel etik kurul onayı alınmasını takiben hastanemiz genel cerrahi polikliniğine Ocak 2010-Eylül 2012 tarihleri arasında kasıkta şişlik şikayeti ile başvurup kasık fıtığı tanısı alarak ameliyat olan hastalara ait ameliyathane raporları ve dosya kayıtları tarandı. Toplam 367 hasta tespit edildi. Hastaların dosyalarından yaş, cinsiyet, acil ya da elektif şartlarda opere edildiklerine ait bilgiler, ek hastalıkları, vücut kitle indeksleri (VKİ), primer veya nüks fıtık olup olmadıkları, tedavide uygulanan cerrahi teknikler, mesh uygulanan hastalardaki antibiyotik protokolleri, operasyon sonunda dren konulup konulmadığı, postoperatif seroma ve erken dönemde (bir aylık süreç) enfeksiyon varlığındaki kültür sonuçları, takip süreleri ve nüks oranları kayıt altına alındı. On sekiz yaş altında, irredükte inguinal herni tanısıyla acil şartlarda opere edilen, diabetes mellitus (DM), immünolojik, romatolojik ve immünsupresif hastalığı olan veya immünsupresif tedavi görmüş, lokal ya da sistemik enfeksiyon nedeniyle antibiyotik tedavisi görmekte olan, oral kontraseptif ve antikoagülan kullanan, tedavide anatomik onarım yapılan ve postoperatif dönemde takibi yapılamayan toplam 89 hasta çalışma dışı bırakılarak 278 hasta çalışmaya dahil edildi. Altmış beş yaş ve üzeri hastalar geriatrik popülasyon (GP) olarak kabul edildi. Tüm hastaların ameliyat bölgelerindeki kıllar ameliyattan 30 dakika önce elektrikli traş makinesi yardımı ile traş edildi. Hastaların cerrahi alan temizliği %10’luk povidon iyodür ile yapıldı. Çalışmaya alınan 278 hasta antibiyotik protokollerine göre; herhangi bir profilaktik sistemik antibiyotik kullanılmayan 144 hasta Grup 1 ve tamamen operasyonu gerçekleştiren cerrahın tercihine bağlı olarak yalnızca operasyonda mesh üzerine 250 mg topikal Rifamisin uygulanan 134 hasta Grup 2 olarak iki ana gruba ayrıldı. Hastalar 6-36 ay süreyle takip edildi. Enfeksiyon varlığı; operasyon ekibinin dahil olduğu cerrahi kliniğinden bir genel cerrah tarafından, ısı artışı, şişlik, fluktuasyon ve kızarıklık bulgularının biri veya daha fazlasının bulunması durumunda kültür alınarak tespit edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS Windows 17 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro Wilk testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama±standart sapma veya ortanca (minimum- maksimum) olarak kategorik değişkenler ise olgu sayısı ve (%) şeklinde gösterildi.

Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Student’s t testi ile ortanca değerler yönünden farkın önemliliği Mann-Whitney U testi ile incelendi. Kategorik değişkenler Pearson’un Ki-Kare testiyle değerlendirildi. P<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 49,6±15,39 olup en genç hasta 18, en yaşlı hasta 84 yaşında idi. Kadın/ erkek oranı 10/268 idi. Hastaların 262’si primer inguinal herni iken, 16 hasta nüks inguinal herni nedeniyle operasyona alındı. Çalışmamızdaki hastaların tamamına polipropilen mesh uygulandı. Otuz hastaya kanama kontrolü amacıyla 7F Jackson Pratt dren yerleştirildi. Hastalar operasyon sonrası 1 aylık dönemde haftalık, daha sonraki dönemlerde ise 6 aylık periyodlarda 6-36 ay arasında takip edilmiş olup ortalama takip süresi 19,20±8,75 ay idi. Dört hastada nüks, 22 hastada 1 aylık takipte yüzeyel enfeksiyon, 1 hastada da testis torsiyonu gelişti ve orşiektomi yapıldı.

Grup 1 ve Grup 2 arasındaki cinsiyet dağılımı incelendiğinde sırasıyla; 3/141 (%2,13) ve 7/127 (%5,51) olup gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,16). Yaş ortalamaları Grup 1’de 50,82±15,23, Grup 2’de 48,28±15,50 olup iki grup arasında homojen dağılım tespit edildi (p=0,17). Çalışmamızda toplam 55 hasta GP’a dahil olup, geriatrik hastalar açısından gruplar arasında fark yoktu (p=0,17). Grup 1’de 7 hasta nüks, 137 hasta primer inguinal herni; Grup 2’de 9 hasta nüks, 125 hasta primer inguinal herni nedeniyle opere edilmiş olup gruplar arasında anlamlı fark tespit edilemedi (p=0,51). Gruplar arası VKİ ortalamaları sırasıyla 25,41±2,56 ve 26,28±3,30 olup gruplar arasında farklılık saptanmadı (p=0,11). Dren konulan hastalar gruplar arasında karşılaştırıldığında Grup 1’de 14, Grup 2’de 16 hastaya dren konuldu ve gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,55).

Takip süresi ortalamaları Grup 1’de 20,08±9,27 ay, Grup 2’de 18,25±8,1 ay idi ve gruplar arası takip süreleri istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,10). Postoperatif erken dönemde bir aylık süreçte gruplar arasındaki enfeksiyon oranları sırasıyla 16/144 (%11,1) ve 6/134 (%4,48) olarak saptandı istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edildi (p=0,04). Geriatrik popülasyona dahil olan ve olmayan hastaların enfeksiyon oranları karşılaştırıldığında GP’deki hastalardaki CAE oranı 9/55 (%16,36) GP’a dahil olmayan hastalardaki CAE oranı ise 13/223 (%5,83) olarak tespit edildi ve GP’de enfeksiyon oranı istatistiksel olarak yüksek saptandı (p=0,01). Klinik olarak enfeksiyon tespit edilen hastalardan insizyon hattından birer sütür alınarak kültür çubuğu ile alınan kültür sonuçları incelendiğinde 14 hastada Staf. aureus, 8 hastada Staf. epidermidis üredi. Hastaların tamamında yüzeyel cilt enfeksiyonu mevcuttu ve majör drenaj gerektirmedi. Postoperatif dönemde 8’i müdahale gerektirmeyen minimal yüzeyel, 7’si de drenaj gerektiren derin hematom olmak üzere toplam 15 hastada seroma ve hematom gelişti. Gelişen seroma ve hematom, gruplar arasında incelendiğinde anlamlı fark bulunamadı (p=0,89). Postoperatif 6-36 aylık hasta takiplerinde, gruplar arasında nüks gelişen hastalar bakımından anlamlı fark bulunamadı (p=0,28). Gruplar arası demografik özellikler ve istatistiksel bilgiler Tablo 1’de verilmiştir. Hastalara uygulanan topikal rifampisin sonrası herhangi bir alerjik reaksiyon çalışmamıza dahil edilen hastalarda gözlenmedi.

Tartışma

Kasık fıtığı operasyonları genel cerrahi kliniklerinde en sık uygulanan ameliyatlardandır [6]. Tedavide uygulanan tüm tekniklerin ortak amacı, kabul edilebilir nüks oranları ile birlikte morbiditeyi en az etkileyen faktörleri beraberinde getirebilmektir. Herni operasyonlarının en sık görülen komplikasyonu olan CAE’de ortak bir dil oluşturma amacıyla 1964 yılından bu yana CAE sınıflandırması kullanılmaktadır. Bugün klinikte temiz temiz-kontamine, kontamine ve kirli yaralar olarak cerrahi yaraları dört grupta topluyoruz [6]. Temiz yaralar gastrointestinal ürogenital ve solunum sistemleriyle ilişkisi olmayan ve steril koşullarda opere edilerek teorik olarak enfeksiyondan korunmuş yara grubudur. Elektif inguinal herni cerrahisi temiz cerrahi yaralara iyi bir örnektir ve temiz cerrahi yaralarda antibiyotik kullanımı gerekliliği tartışmalıdır. Ancak 1980’li yıllardan sonra rutin kullanıma giren gerilimsiz anterior mesh herni onarımı olarak bilinen Lichtenstein gerilimsiz fıtık onarımı gibi sentetik materyal kullanılan cerrahi tekniklerde, kullanılan greftin birtakım enfektif komplikasyonlara neden olduğu düşünülmektedir. Bu da antibiyotik kullanımına yönelik çalışmaların artmasına neden olmuştur [1,6].

Simchen ve ark. [8] ameliyat ettikleri 1138 olguluk inguinal herni serisinde CAE oranını %3,3 olarak bildirirken, Medina ve ark. [9] %7, Santos ve ark. [10] bu oranı %14,04 olarak saptamışlardır. Literatürde bu denli geniş aralıktaki enfeksiyon oranlarının cerrahi teknik, cilt florasından bulaş ve antibiyotik profilaksisine bağlı olduğu düşünülmektedir. Biz çalışmamızdaki enfeksiyon oranımızı literatürle uyumlu olarak %7,9 (22/278) olarak saptadık.

Literatürde 2003 yılında prospektif randomize yapılmış 8 makaleyi dahil ederek Sanchez ve ark.’nın [11] yaptığı Cochrane meta analizinde 6 çalışmada antibiyotik profilaksisinin faydalı olmadığı, 2 çalışmada ise profilaktik antibiyotik kullanımının CAE azaltıcı etkisinin olduğu saptanmıştır [1,12,17]. Ancak karşılaştırma yapılan çalışmaların sadece üçünde sentetik materyal kullanılmış olması, seçilen cerrahi teknik yönünden homojenizasyonu sağlamadığından bizi güvenilir bir meta analiz sonucundan uzaklaştırmaktadır.

Platt ve ark. [12], yaptıkları 612 olguluk prospektif randomize çift kör çalışmanın 6 haftalık takiplerinde 1 g intravenöz (iv) sefonisid uygulanan çalışma grubundaki enfeksiyon oranında antibiyotik kullanılmayan gruba göre %4,2’den %2,3’e %1,9’luk bir düşüş saptayarak profilaktik antibiyotik kullanımının faydalı olduğu kanaatine varmışlardır. Lazorthes ve ark. [17] subkutan lokal anestezi birlikteliğinde tek doz 750 mg sefamandol kullanarak 155 hastaya uyguladıkları fıtık tamiri operasyonunda, erken dönem takiplerde CAE’ye rastlamazken antibiyotik profilaksisi uygulanmayan 153 hastalık plasebo grubunda %4,5 CAE tespit etmişlerdir ve istatistiksel olarak antibiyotik profilaksisinin CAE’yi azalttığını saptamışlardır (p=0,01). Taylor ve ark. [7] ko-amoksiklav profilaksisi uyguladıkları 1 ay takipli serilerinde, CAE oranını %8,8, plasebo grubunda ise %8,9 olarak tespit etmiş ve elektif kasık fıtığı cerrahisinde antibiyotik profilaksisinin CAE oranında anlamlı düşüş yapmadığını saptayarak antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu fikrini ileri sürmüşlerdir. Yerdel ve ark. [1] prospektif randomize yöntemle polipropilen materyal kullanarak gerilimsiz fıtık onarımı uyguladıkları çalışmalarında 4-6 haftalık hasta takiplerinde iv yoldan 1,5 g ampisilin sulbaktam profilaksisi uygulanan 136 hastada CAE gelişme oranı %0,7 iken, antibiyotik uygulanmayan plasebo grubunda enfeksiyon oranı %9 olarak tespit edilmiştir. Çalışma sonucunda CAE’deki anlamlı düşüş, temiz yara kategorisinde yer almasına rağmen sentetik materyal kullanılan inguinal herni cerrahisinde profilaktik antibiyotik kullanımının gerekliliği sonucunu doğurmuştur. Aufenacker ve ark. [18] opere ettikleri ve sefuroksim aksetil uyguladıkları hastaların 3 aylık takiplerinde plasebo grubu ile arasında CAE açısından anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir. Celdran ve ark. [19] 2 yıllık takiplerinde sefazolin sodyum profilaksisi yaptıkları grupta CAE olmadığını, antibiyotik kullanılmayan grupta ise %8,2 oranında CAE geliştiğini bildirmişler ve sentetik materyal yardımıyla fıtık onarımı yapılan olgularda profilaktik antibiyotik kullanımının faydalı olduğu düşüncesini savunmuşlardır. Gervino ve ark. [20] yürüttükleri 1181 hastalık profilaktik 2 g seftriakson kullanılan çalışmalarında CAE oranını %0 olarak bildirmiş ve antibiyotik profilaksisini önermişlerdir. Profilaktik antibiyotik kullanımı ile referans alınan çalışmaların özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. Bizim çalışmamızda da antibiyotik uygulanmayan gruptaki enfeksiyon oranımız %11,1 iken lokal rifampisin uygulanan gruptaki CAE oranımız %4,48 olarak tespit edilmiş olup gruplar arasında anlamlı fark saptanmıştır (p=0,04). Elektif kasık fıtığı operasyonlarında CAE’ye neden olan etkenler genelde cilt florasından bulaş yoluyla klinik tablo oluştururlar.

CAE gelişmiş hastalardan alınan kültürlerde S. aureus ve S. epidermidis sıklıkla karşılaşılan cilt florası üyeleridir. Yerdel ve ark. [1] enfeksiyon bulgusu saptadıkları 13 hastadan aldıkları yara kültürlerinde 9 S. aureus, 1 S. epidermidis saptamışlar ve kültürde 3 hastada spesifik bakteriyel ajan üremesi olmamıştır [1]. Aufenacker ve ark. [18] serisindeki enfeksiyon gelişen olgulardaki kültürlerde S. aureus (%35,3), üreme saptanmayan (%29,4), mikst tipte mikroorganizma (%11,8) ve diğer mikroorganizmalar (%23,5) şeklinde sonuçlar karşımıza çıkmaktadır. Bizim serimizde literatürle uyumlu olarak kültürde 14 S. aureus 8 S. epidermidis saptanmıştır.

Cerrahi alan enfeksiyonlarını engellemede ve oluşmuş enfeksiyonun tedavisinde topikal antibiyotiklerin kullanımı ile ilgili bilgi sınırlıdır. Rifampisin tüberküloz tedavisi dışında, başta S. aureus olmak üzere birçok gram+ ve gram- bakteriye karşı güçlü bakterisidal etkili yarı sentetik bir antibiyotik olup topikal yoldan yara bakımında kullanıldığına dair literatürde fazla bilgi bulunmayan bir antibiyotiktir [21]. Saydam ve ark. [22] yaptıkları deneysel çalışmada tam kalınlıkta yara bakımında S. aureus ve S. epidermidis üzerine rifampisin ve nitrofurazon kombinasyonunun kaynak alınabilecek fazla klinik çalışma olmamasına rağmen ucuz ve etkili olduğunu savunmuşlardır.

İselin ve ark. [23] ekstremite yaralanmalarında rifampisinin enfeksiyon kontrolünde povidon iyodüre nazaran daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Weber ve ark. [24] çocuk yanık hastalarında minosiklin/rifampisin kaplı kateter kullanımının kateter ilişkili akım enfeksiyon riskini azalttığını bildirmişlerdir. Literatürde topikal rifampisin kullanımını takiben anafilaktik reaksiyon geliştiğini belgeleyen bazı yayınlar bulunmaktadır [25,26]. Bizim çalışmamızda topikal yoldan rifampisin uygulanan 134 hastada herhangi bir alerjik reaksiyon gelişmemiştir.

Sonuç

Literatürde sentetik materyal üzerine topikal antibiyotik kullanımını içeren çok fazla fıtık onarımı ile ilgili klinik çalışma bulunmamasına rağmen, temiz yara olarak kabul edilse de yama yardımlı gerilimsiz kasık fıtığı tamirinde olası enfektif komplikasyonların önlenmesinde profilaktik topikal antibiyotik kullanılmasının faydalı olacağını düşünmekteyiz.