Özet
Amaç
Mide kanseri sebebi ile total gastrektomi yapılan bazı olgularda özefagogastrik bileşkeye hakim olmak zor olabilmektedir. Bu da gerek diseksiyon gerekse anastomoz güvenliğini tehlikeye atabilir. Çalışmamızda bu tip zorlukları bertaraf etmek amacı ile yapılan ksifoidektominin faydasını ve yararlılığını ortaya koyduk.
Gereç ve Yöntemler
Nisan 2002-Aralık 2013 tarihleri arasında proksimal mide kanseri veya kardiya kanseri nedeniyle total gastrektomi+D2 lenf bezi diseksiyonu yapılmış hastalarımızın dosyalarını retrospektif olarak taradık. Orta hat insizyonuna ksifoidektomi eklenerek insizyonun sternoksifoid ekleme kadar uzandığı olgularımızın sonuçlarını; ksifoidektomi tekniği, ksifodektomi süresi, operatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından değerlendirdik.
Bulgular
Ksifoidektomi yapılan 30 olgu saptandı. Hastaların 19’u erkek, 11’i kadındı. Ortalama yaş 51’di (21-80). Ksifoidektomi yapılan olgularda ksifoidektominin aldığı zaman 5 ila 13 dakika arasında değişmekte idi (ortalama 8,7 dakika). Ksifoidektomi yapılmış olgularımızda insizyonun kapatılması için gereken ek süre ortalama 2 dakika idi. Ksifoidektomi yapılan bir olguda diyafram tarafında minimal bir arteryel kanama oldu. Elektrokoter ile kanama sorunsuz bir şekilde durduruldu. Sadece 2 olguda yara yeri infeksiyon gelişti.
Sonuç
Belirli bir alışma devresinden sonra ksifoidektomi yapmak oldukça kolaydır. Ksifoidin eksizyonu ve ksifoidektomiye bağlı gelişen boşluğun kapatılması ile birlikte ameliyat süresi ortalama 7-15 dakika uzamıştır. Küçük kanamalar ameliyatta karşılaştığımız sorunlardı. Ameliyat sonrası erken ve geç dönemde sorun gelişmedi. Biz, mide kanseri olgularında total gastrektomi esnasında daha fazla yere ve ameliyat bölgesinin (özefagogastrik bileşkenin) daha iyi ortaya konmasına ihtiyaç olduğu seçilmiş olgularda işlemin faydalı olduğunu ve ksifoid kemiğin çıkartılmasını öneriyoruz.
Giriş
Proksimal mide ve kardiya tümörlerinde cerrahi sınır negatifliğinin sağlanması için total gastrektomi yapmak ve ilaveten özefagusun 2-6 cm’lik distal kısmını rezeksiyona katmak gerekebilmektedir (1). Diseksiyonun ve anastomozların güvenliği için cerrahi görüş alanının çok iyi olması şarttır. Obezite, kostal açının dar olması, göğüs kafesinin ön arka çapının fazla olması ve özefageal hiyatusun daha derinde ve yukarıda yerleşmesi cerrahi alanın ortaya konmasını zorlaştırmaktadır. Cerrahi görüş alanının daha iyi ortaya konması için ksifoidektomi Japonya’da rutin bir işlem olarak uygulanmaktadır. Ülkemizde ise bu konuda yapılmış bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada orta hat insizyon sonrası teknik gereklilik sonucu ksifoidektomi yaptığımız olgularımızı irdeledik ve gerekliliğini araştırdık.
Materyal ve Metod
Nisan 2002-Aralık 2013 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran 262 adet proksimal mide kanseri veya kardiya kanseri nedeniyle total gastrektomi yapılmış hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı. Distal yerleşimli olan fakat total gastrektomi yapılan 189 hasta değerlendirmeye alınmadı. 73 hastadan, arşiv bilgilerine ulaşılabilen 30 adet proksimal mide kanserli hastaya total gastrektomi ve D2 lenf bezi diseksiyonu yapıldı. Özefago-intestinal devamlılık tüm olgularda Roux-Y özefago-jejunostomi ile sağlandı. Özefago-jejunostomi 25 mm’lik sirküler stapler (EEATM Covidien, ABD) ile yapıldı. Jejuno-jejunostomi ise uç-yan elle veya yan-yana lineer stapler ile yapıldı. Patoloji sonuçlarında 30 adet hastanın 22’sinde mide taşlı yüzük hücreli adeno kanser saptanırken 8 hastada müsinöz komponentli kanser saptandı. Hastalardan 14’ü tümör, lenf nodu ve metastaz (TNM) klasifikasyon sistemine göre evre 2, 8 tanesi evre 1, 8 tanesi ise evre 3 hastalığa sahipti. Tüm hastalarımızın hastalığı ve cerrahi teknikle ilgili aydınlatılmış ve yazılı onamları alınmıştır.
Orta hat insizyonuna ksifoidektomi eklenerek insizyonun sternoksifoid ekleme kadar uzandığı olgularımızın sonuçlarını ksifoidektomi tekniği, ksifoidektomi süresi, operatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından değerlendirdik.
Ksifoidektomi Kararı
Orta hat insizyonu ile batına girildikten sonra eksplorasyon sonrası rezeksiyona devam edilen olgularda eksplorasyon ve hiyatal diseksiyonda zorluk olmadığında ameliyata devam edildi. Buna karşın ameliyatın gidişatında, gerek diseksiyon gerekse anastomozun gerçekleştirilmesi sırasında zorluk olabileceği hissedildiğinde/düşünüldüğünde yeterli alan yaratmak için ksifoidektomi eklendi.
Ksifoid Prosesin Çıkarılması Tekniği
Cilt kesisi ksifoid-sternum bileşkesinin 2 cm ötesine kadar uzatıldı (Resim 1a) ve ksifoid çıkıntı üzerine yapışmış olan sağ ve sol rektus adalelerinin oluşturduğu çapraz liflere ulaşıldı (Resim 1b). Bu çapraz lifler orta hatta kesilerek ve her iki yana diseke edilerek ksifoidin ön yüzü ve lateral kenarları serbestleştirildi (Resim 1c). Ksifoidin alt yüzüne yapışan diyafram lifleri aşağı doğru koterle dekole edilerek ksifoid çıkıntı, tamamen çıplaklaştırdı. Tamamen çıplaklaşan ksifoid proses, sterno ksifoidal eklemden koterle veya kemik kesici ile kesilerek çıkartıldı (Resim 1d). Bu sırada çevresindeki minik arterler koterize edilerek kanama kontrolü sağlandı. Ksifoid prosesin çıkarılmasından sonra oluşan ölü boşluğun ortadan kaldırılması için periton her iki yanda rektus arka kılıfına veya linea albaya iki adet sıfır numara poliglaktin dikişle dikildi. Ameliyatın bitiminde fasya 1 numara polipropilen dikişle devamlı olarak kapatıldı. Cilt ipek veya stapler ile kapatıldı.
Sonuçlar
Ksifoidektomi yapılan 30 olgu saptandı. Hastaların 19’u erkek, 11’i kadındı. Ortalama yaş 51’di (21-80). Olgularımızın dökümü Tablo 1’de özetlenmiştir. Ksifoidektomi yapılan olgularda ksifoidektominin aldığı zaman 5 ila 13 dakika arasında değişmekte idi (ortalama 8,7 dakika). Ksifoidektomi yapılan bir olguda diyafram tarafında minimal arteryel kanama oldu. Elektrokoter ile kanama sorunsuz bir şekilde durduruldu.
Hiçbir olgumuzda özefagojejunostomi ve jejunojejunostomi anastomozuna ait bir sorun gelişmedi. İki olguda yara enfeksiyonu gelişti (2/30). Drenaj ile sağaltıldı. Hastalara üçüncü gün berrak diyet başlandı. Ortalama 7. günde (5-11gün) taburcu edildiler.
Tartışma
Subksifoidal alan kemik, kıkırdak ve abdominal fasyadan oluşan oldukça kompleks bir alandır. Ksifoidin şekli olgudan olguya oldukça değişkenlik gösterir. Özefagokardiyak bileşke ve hepatik venlere ulaşmada sıkıntı olan olgularda ksifoid prosesin çıkartılması çeşitli çalışmalara konu olmuştur (2, 3). Diğer bazı sebeplerle intraabdominal sitoredüktif cerrahi amaçlı yapılan ameliyatlarda dahi ksifoidektominin cerrahi alan yaratmada yeri olduğu belirtilmiştir (1, 2). Keza sternotomi yapılan hastalarda da ksifoidin çıkartılması ile yeterli cerrahi alan oluşturulmasında faydalı olduğu görülmüştür (1, 4).
Ksifoid kemiği çıkarmayıp, orta hat insizyonunu ksifoidin bir yanından yukarı doğru uzatılmasını tercih edenler olmakla birlikte, ksifoidin çıkartılmasının tek taraflı olarak insizyonun uzatılmasından daha fazla görüş sağladığı belirtilmiştir (3). Biz ameliyatlarımızda ksifoidektomiyi tercih ettik. Bu sayede insizyonun üst ucu kendiliğinden laterale doğru açılmakta, ayrıca ekartasyonda kostal açı daha rahat genişletilebilmektedir. Ameliyat esnasında gerek diseksiyon ve gerekse anastomoz aşamasında ciddi kolaylık sağladığını gözlemledik. Ksifoid prosesin çıkartılması tüm aşamalarında elektrokoter yardımıyla yapılabilir. İşlemin kendisi alıştıktan sonra oldukça kolaydır. Ameliyat süresini sadece ortalama 8,7 dakika kadar uzatırken ciddi komplikasyonlara sebep olmaz. İnsizyonun kapatılması aşamasında ksifoidektomiye bağlı gelişen boşluğun kapatılması için ortalama 2 dakika harcanır.
Bir olgumuzda gelişen arteryel kanama ile ilgili literatürde benzer kayıtlar vardır, mamari internanın dallarının kanayabileceğini belirtilmiştir (3). Bu kanamalar kolayca üstesinden gelinebilen kanamalardır. Ameliyat sonrası dönemde gelişen yara infeksiyonu genel ortalamadan farklı değildi. Yine ksifoidektomi yapılan olgularımızda ameliyat sonrası 12. aya varan değerlendirmelerde fıtıklaşma gelişmedi. Ksifoidin çıkartılması ile oluşan kompleks açıklığın dikkatli ve oluşmuş olan ölü boşluğun uygun şekilde kapatılmasının gerek düşük infeksiyon sayısının gerekse fıtıklaşma üzerinde etkili olduğunu düşünüyoruz. Potansiyel infeksiyon kaynağı olması ve fıtık oluşumunu kolaylaştırabileceğini düşündüğümüz için bu boşluğun kapatılmasını önemsiyoruz. Bunlar, ksifoid eksizyonunun ek bir sorun getirmemesi ve gerektiğinde uygulanabilirliğini gösteren bulgulardır.
Sonuç
Çalışmamızda, ksifoidektominin uygun olgularda gerekliliğini ortaya koymakla birlikte hastaya ek morbidite yüklemediğimiz kanısına vardık. Biz, mide kanseri olgularında total gastrektomi esnasında daha fazla yere ve ameliyat bölgesinin (özefagogastrik bileşkenin) daha iyi ortaya konmasına ihtiyaç olduğu seçilmiş olgularda ksifoid kemiğin çıkartılmasını öneriyoruz.
