Özet
Amaç: “da Vinci” robotik sisteminin sonuçları iyi olup, etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Bu çalışmada robotik laparoskopik cerrahi uyguladığımız hastalardaki ilk deneyimlerimizi aktarmayı amaçladık. Hastalar ve Yöntem: Toplam 10 hastaya “da Vinci” robot platformu kullanılarak robotik cerrahi uyguladık. Hastaların demografik karakteristikleri, cerrahi endikasyonları, komplikasyonlar, operasyon süreleri ve hastanede kalış süreleri kayıt edildi. Bulgular: Üç hastada robotik kolesistektomi, bir hastada robotik redo antireflü cerrahi, bir hastada robotik Heller myotomi + Dor fundoplikasyonu, bir hastada robotik subtotal gastrektomi, iki hastada robotik anterior rezeksiyon, bir hastada robotik sağ hemikolektomi, bir hastada appendektomi gerçekleştirilmişti. Operasyon süreleri 65 dakika ile 495 dakika arasında idi. Hastaların hiçbirinde intraoperatif komplikasyon olmadı. Hastaların hastanede yatış süreleri 1 ile 5 gün arasında değişmekteydi. Postoperatif dönemde sadece bir hastada yara yerinde enfeksiyon gelişmişti. Sonuç: Robotik laparoskopik cerrahiyi, abdominal operasyonlarda komplikasyonları artırmadan, güvenli ve etkin bir şekilde kullandık.
Giriş
Minimal invaziv cerrahi ile ilgili gelişmeler 19. yüzyılın başlarına dayanmaktadır. Georg Kelling 1902 yılında köpeklerde ilk laparoskopik uygulamaları başlattı[1]. Hans Christian Jacobaeus 1910 yılında ilk kez laparoskopik işlemi insanda uygulamıştır[2]. Janos Veress 1932 yılında kendi soyadını taşıyan ensüflasyon iğnesini geliştirdi, ancak 1938 yılında Alman literatüründe yer alınca iğnenin klinik uygulamaları başladı[3]. Modern minimal invaziv cerrahi Phillipe Mouret’in 1987 yılında ilk video-laparoskopik kolesistektomiyi Lyon- Fransa’da yapması ile başladı[4]. Bu tarihten itibaren minimal invaziv cerrahi hızla gelişti. Günümüzde pekçok disiplinde birçok cerrahi prosedür bu yöntemle yapılabilir hale gelmiştir. Teknolojik gelişmelerin minimal invaziv cerrahiyi daha kolay ve daha güvenli bir şekilde uygulanabilir hale getirmesi, cerrahları bu alanda cesaretlendirmektedir. Böylece günümüzde küçük insizyonlardan, hatta insizyon olmadan tüm elektif cerrahi işlemler yapılabilir hale gelmiştir. Robotik cerrahi, minimal invaziv cerrahinin gelişmesinde önemli bir etken olan teknolojinin majör bir örneğidir. Cadiere robot yardımlı fundoplikasyon yaptığı ilk iki olguyu 1999 yılında, Weber ilk robot yardımlı kolektomi’yi 2002 yılında rapor etmişlerdir[5,6]. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) “da Vinci” Robotik Platformu’nun (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) genel cerrahi için kullanımını 2000 yılında onaylamıştır. Bu tarihten itibaren robotik cerrahi hızlı bir gelişime uğramıştır. Ülkemizde bir üniversite, bir askeri akademi hastanesi, 3 Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim araştırma hastanesi, 9 özel kurum hastanesi olmak üzere toplam 14 adet “da Vinci” robotik platformu bulunmaktadır. Robotik cerrahi uygulamaları ile ilgili ulusal ve uluslararası dergilerde yayınlar ortaya çıkmaktadır[7-10]. Bu yazıda robotik platforma sahip bir üniversite hastanesinde robotik laparoskopik cerrahi uyguladığımız hastaların retrospektif analizi ile ilk deneyimlerimizin paylaşılması amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod
Hastanemizde robotik cerrahi uygulamaları Ocak 2011 tarihinde Üroloji Anabilim Dalı’nda uygulanan robotik prostatektomi ameliyatı ile başlamıştır. Genel Cerrahi ile ilgili ilk uygulama tarafımızdan robotik kolesistektomi ameliyatı ile Temmuz 2011 tarihinde başlamıştır. Bu yazıda Temmuz 2011-Aralık 2011 tarihleri arasında “da Vinci” robotik platformu kullanarak robotik laparoskopik cerrahi uyguladığımız hastaların demografik karakteristikleri, tanıları, uygulanan cerrahi işlemler, operasyon bulguları ve sonuçlarını retrospektif olarak inceledik.
Sonuçlar
Kliniğimizde 6 aylık sürede yapmış olduğumuz laparoskopik robotik ameliyatların dökümü Tablo 1’de gösterilmiştir. İlk üç olgu robotik kolesistektomi, bir hasta robotik redo antireflü cerrahi, bir hasta robotik Heller myotomi + Dor fundoplikasyonu, bir hasta robotik subtotal gastrektomi, 2 hasta robotik anterior rezeksiyon, bir hasta robotik sağ hemikolektomi, bir hasta appendektomidir. İlk robotik kolesistektomi süresi 70 dakika, ikinci ve üçüncü robotik kolesistektomilerde bu süre sırasıyla 65 ve 85 dakikadır. Robotik redo antireflü cerrahisi uygulanan hasta, 3 yıl önce dış merkezde laparoskopik Nissen fundoplikasyonu uygulanan, ameliyat sonrası yutma güçlüğü ve 17 kg (74 kg’dan 57 kg’a) kilo kaybı olan bir hasta idi. Bu hastaya dış merkezde üç kez pnömotik dilatasyon uygulanmasına rağmen semptomları düzelmemişti. Robotik cerrahi esnasında, ilk operasyondaki sütür uygulamalarına ait teknik problemler tespit ettik. Hastaya robotik olarak antireflü cerrahisinin bozulması, posterior krurorafi ve mide fundusu mobilize edilerek yeniden robotik Nissen fundoplikasyonu işlemi uyguladık. Operasyon süresi 215 dakika olup, hastanın postoperatif bir problemi olmadı. Hastanın yutma güçlüğü şikayeti iyi sayılabilecek ölçüde düzeldi. Akalazya olgusu 68 yaşında bayan, morbid obez (vücut kitle indeksi 54), geçirilmiş sezeryan operasyonu olan bir hasta idi. Hastaya iki kez balon dilatasyonu uygulanmış, ancak başarılı olunmamış. Hastaya robotik Heller myotomi ve Dor fundoplikasyonu uygulandı (Resim 1). Bu ameliyat ülkemizde ilk kez yapılan cerrahi işlemdir. Robotik subtotal gastrektomi uyguladığımız hasta, 66 yaşında, yutma güçlüğü ve kilo kaybı olan bir hastaydı. Bilgisayarlı tomografide mide küçük kurvatürde yerleşim gösteren 6.5 cm boyutlarında gastrointestinal stromal tümör (GİST) ile uyumlu kitle tespit edildi. Endosonografi bulguları da stromal tümörü telkin etmekteydi. Hastaya robotik subtotal gastrektomi ve gastrojejunostomi işlemi uyguladık. Kitlenin çölyak trunkus ile yakın komşuluğu nedeniyle operasyon 495 dakika sürdü. Hastanın patoloji sonucu mide GİST, tümör çapı 6 cm, mitoz oranı 5/50 BBA (büyük büyütme alanı), 16 adet lenf bezi reaktif olarak geldi ve medikal onkoloji hastaya takip önerdi. Rektum kanseri nedeniyle anterior rezeksiyon yapılan hastaların proksimal ve distal rezeksiyonlarında endoskopik düz kesici stapler kullanıldı. Anastomozları 31 mm’lik dairesel stapler ile intrakorporal olarak yapıldı (Resim 2). Robotik sağ hemikolektomi yapılan hasta 73 yaşında erkek hasta olup, tümör çıkan kolonda 8 cm’lik bir segmentte yerleşim göstermekteydi. Bu hastanın ileokolik anastomozu latero-lateral olacak şekilde endoskopik düz kesici stapler yardımıyla intrakorporal yapıldı (Resim 3). Her üç hastanın patolojik sonucu orta derecede diferansiye adenokanser olarak geldi. Robotik appendektomi uygulanan hasta jinekoloji tarafından müsinöz sağ over karsinomu nedeniyle robotik total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oferektomi + pelvik lenf nodülü diseksiyonu (TAH + BSO + PLND) yapılan hasta olup, hastaya aynı operasyonda robotik appendektomi yaptık. Hiçbir hastada laparoskopik veya açık cerrahiye geçiş olmadı. Postoperatif dönemde komplikasyon olarak sadece GİST nedeniyle subtotal gastrektomi yapılan hastada spesmeni çıkardığımız yerde, kesi yeri enfeksiyonu gözlendi. Hiçbir hastada ölüm gözlenmedi.
Tartışma
Robotik cerrahinin, laparoskopik cerrahinin avantajlarının yanında, 3 boyutlu görüntü elde edilmesi, enstrümanların fonksiyonel kapasitelerinin daha yüksek olması ve daha iyi kontrol edilebilmesi gibi ek avantajları bulunmaktadır[12]. Robotun sahip olduğu çift kamera teknolojisi üç boyutlu stereoskopik bakış ile derinlik hissindeki farklılıklara daha kolay adapte olma imkanı tanımaktadır. Böylece video-el-göz koordinasyonu daha iyi gelişmektedir. Ancak mevcut robotik teknolojilerin, kuvvetin ele yansımasındaki eksiklik, enstruman kısıtlılığı, fleksibl olmayan elektrokoter sistemleri ve birden çok kadran uygulamalarında yerleşim sorunları bulunmaktadır.[9]. Genel cerrahi ile kıyaslandığında üroloji ve jinekoloji geniş alanda robotik cerrahiyi uygulayan disiplinlerdir[13]. Minimal invaziv cerrahide, robot benzeri teknolojilerin benimsenmesi üç faktöre bağlıdır. Bunlar, cerrahın endoskopik beceri düzeyi, enstrumanların kısıtlılıkları ve uygulanan prosedürlerin zorluğudur. Örneğin üroloji uzmanları prostatektomi ameliyatı için robotik cerrahiye hemen adapte olup, sık kullanır hale gelmişlerdir[14]. Üroloji uzmanları, minimal invaziv becerileri olmalarına karşın (endoskopi, temel laparoskopik işlemler) çok az bir kısmı laparoskopik prostatektomi uygulamaktadırlar. Çünkü laparoskopik prostatektomi güç bir cerrahi işlemdir. Bir diğer unsur, dar bir boşluğun olduğu erkek pelviste robotik prostatektomide kullanılan enstrumanların hiçbir kısıtlılığı bulunmamaktadır. Böylece bu üç faktör arasındaki denge robotik prostatektomide iyi belirlenmiş ve üroloji disiplini tarafından hızlı bir şekilde benimsenmiştir. Genel cerrahi alanında sık uygulanan temel laparoskopik prosedürler yanında, son yıllarda giderek artan bir şekilde daha ileri laparoskopik uygulamalar yapılmaktadır. İleri laparoskopik işlemler arasında benign veya malign nedenlerle laparoskopik kolorektal rezeksiyonlar dikkat çekicidir[15]. Fransa’dan yapılan bir çalışmada 2006–2008 yılları arasında 84.524 hastaya kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon uygulanmış ve bu işlemlerin %26’sı laparoskopik yöntemle yapılmıştır[16]. Bu oran çalışmanın son yılı olan 2008 için %29 olarak verilmektedir. Bunun dışında laparoskopik uygulanan mide rezeksiyonları da giderek artan sayılara ulaşmaktadır. Özellikle obezite nedeniyle sleeve gastrektomi sonuçları yüz güldürücüdür[17]. Kolon ve mideye göre daha az sıklıkla uygulanmasına karşın laparoskopik pankreas cerrahisi uygulamaları da gelecek için cerrahlara cesaret verici niteliktedir[18]. Genel cerrahi disiplininde minimal invaziv cerrahi alanında bu gelişmeler olur iken, robotik cerrahinin geleceği net değildir[9]. Bunun birkaç nedeni bulunmaktadır. Birincisi, temel laparoskopik işlemleri standart laparoskopik yöntemlerle uygulamak cerrahlara daha kolay gelmekte ve cerrahlar bu işlemler için robotik cerrahiyi sıklıkla pahalı ve gereksiz bulmaktadırlar. İkincisi daha kompleks laparoskopik işlemler ise bu konuda tecrübeli cerrahlar tarafından laparoskopik yöntemlerle başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Bir diğer faktör ise ileri minimal invaziv prosedürlerde robotik aletlerin hala limitasyonlarının bulunmasıdır[12]. Bu enstrumanlar arasında en çok ihtiyaç duyulan, robot kontrollü düz veya dairesel stapler uygulamalarıdır. Buna karşın robotik cerrahi foregut, hepatobiliyer cerrahi, endokrin cerrahi, kolorektal cerrahi ve bariatrik cerrahide büyük ilgi uyandıran bir yöntemdir. Minimal invaziv cerrahi alanında, dünyanın birçok ülkesinden robotik cerrahi uygulamalarına ait geniş ve etkileyici klinik sonuçlar yayınlanmaktadır. Bu çalışmalar arasında özellikle laparoskopik ve robotik cerrahilerin sonuçlarının karşılaştırıldığı prospektif randomize çalışmalar dikkat çekicidir[7]. Laparoskopik ve robotik kolorektal rezeksiyonların karşılaştırıldığı bir çalışmada, robotik cerrahinin konvansiyonel laparoskopik cerrahiye klinik bir üstünlüğü olmamasına rağmen, enstrumanların daha kolay kullanılabilme avantajı bildirilmiştir[19]. Akalazya nedeniyle açık, laparoskopik ve robotik myotomilerin karşılaştırıldığı geniş bir seride açık cerrahiye göre laparoskopik ve robotik cerrahinin daha üstün olduğu, robotik cerrahinin laparokopik cerrahiye göre maliyet dezavantajına karşın daha güvenli bir işlem olduğu ortaya konulmuştur[20]. Gastrik kanser nedeniyle lenfadenektomi ile birlikte robotik gastrik rezeksiyon uygulanan 100 hastalık bir seride, sonuçlar robotik gastrik cerrahinin güvenli ve etkin bir işlem olduğunu göstermektedir[21]. Sonuç olarak gelecek birkaç yıl içerisinde genel cerrahi alanında özellikle ileri minimal invaziv cerrahi prosedürlerde, robotik cerrahi yönünde ciddi bir artış olacak gibi gözükmektedir. Özellikle stapler uygulamalarının yaygın olarak kullanıldığı abdominal cerrahi işlemler için, robot kontrollü stapler teknolojilerine ihtiyaç vardır.
