Özet
Amaç: Elektif kolorektal cerrahide ameliyat öncesi mekanik bağırsak temizliği cerrahlar arasında yaygın olarak kullanılan bir uygulamadır. Bu işlemle ameliyat sonrası oluşabilecek komplikasyonların azalması beklenir. Bu çalışmada, mekanik bağırsak temizliğinin yapılıp yapılmamasının komplikasyon oranları üzerine olan etkisi araştırıldı. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2006 ve Aralık 2011 tarihleri arasında elektif kolorektal cerrahi uygulanan 100 olgu alındı. Olguların 53'üne mekanik bağırsak temizliği uygulanmadı (Grup 1), 47'sine ise mekanik bağırsak temizliği uygulandı (Grup 2). Her iki grup aynı cerrahi ekip tarafından aynı cerrahi teknikle ameliyat edildi. Postoperatif dönemdeki komplikasyonlar arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Bulgular: Mekanik bağırsak temizliği yapılan grupta, 1 hastada anastomoz kaçağı 1 hastada da karın içi apse saptandı. Her iki grup anastomoz kaçağı ve karın içi apse açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,288 ve p=0,288). Ameliyat sonrasında ilk defekasyon için geçen süre Grup 1'de ortalama 3.2±0.9 gün, Grup 2'de ise 3.3±0.7 gün olarak saptandı. Her iki grup ameliyat sonrası ilk defekasyon için geçen süre açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,521). Mekanik bağırsak temizliği yapılan 1 olgu (%2.2) miyokard enfarktüsü nedeniyle kaybedildi. Elektif kolon cerrahisi sonrası karşılaşılan en önemli komplikasyon yara yeri enfeksiyonu idi. Sonuçlar: Elektif kolorektal cerrahi öncesinde mekanik bağırsak temizliği yapılan ve yapılmayan hastalar arasında morbidite ve mortalite açısından bir fark saptanmamıştır.
Giriş
Kolorektal cerrahi uygulanacak hastalara, ameliyat öncesinde mekanik bağırsak temizliği (MBT) sıklıkla uygulanmaktadır. MBT’nin asıl amacı postoperatif enfeksiyöz komplikasyonların ve özellikle de anastomoz kaçağının önlenmesidir[1]. Goligher ve arkadaşlarının 1971 yılında yayınladıkları bir makalede, hastalara 3-5 gün süreyle sıvı diyet rejimi uygulanmakta, sonrasında katartikler ve enemalar verilmekteydi[2]. En az düzeyde absorbe olan ve kolonu etkin bir şekilde yıkayabilen polietilen glikol preparatlarının tanımlanması ile MBT uygulamaları değişime uğramış, hazırlık süresi 1 güne kadar inmiştir[3]. Son yıllarda ise osmotik etkileriyle temizlik sağlayan sodyum-fosfat solüsyonları tercih edilmektedir. Hastaların bir kısmında elektrolit dengesizliği, hipovolemi, akut böbrek yetmezliği, kolon mukozasında aftöz ülserler gibi yan etkiler bildirilmektedir[4]. Bağırsak hazırlığı için en sık kullanılan polietilen glikol ve sodyum fosfat solüsyonları ile yapılan karşılaştırmalı çalışmaların meta-analizinde yetersiz bağırsak hazırlığı oranlarının sırasıyla %28 ve %18 olduğu saptanmıştır[5]. Kolorektal cerrahi uygulanan hastalarda, bağırsak içeriğinin peritoneal kaviteye dökülmesi postoperatif komplikasyon oranlarını artırmaktadır. Bununla birlikte yetersiz bağırsak temizliğinin sonucu olarak sıvı bağırsak içeriği oluşması, bağırsak içeriğinin peritoneal kaviteye dökülme oranlarında artışa neden olmaktadır[6]. Kolorektal cerrahide artık bir alışkanlık halinde yapılan MBT’nin anastomoz kaçağı ve enfeksiyöz komplikasyon oranlarını azaltmadığı, aksine bazı çalışmalarda da bu komplikasyon oranlarını artırdığı görülmüştür[7]. Bu çalışmada, MBT yapılan veya yapılmayan elektif kolorektal cerrahi olgularının postoperatif komplikasyon oranlarının literatürler eşliğinde değerlendirilmesi amaçlandı.
Materyal ve Metod
Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde Ocak 2006 ve Aralık 2011 tarihleri arasında elektif kolorektal cerrahi uygulanan 100 hasta prospektif olarak çalışmaya alındı. (Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırma Kurulu Etik Başkanlığı Başvuru No: 117 08.05.2012) Olgular kapalı zarf yöntemiyle randomize edilerek MBT yapılmayanlar Grup 1, MBT yapılanlar Grup 2 olmak üzere ikiye ayrıldı. MBT yapılmayan Grup 1’de 53 hasta, MBT yapılan Grup 2’de 47 hasta mevcuttu. Grup 1’deki hastalardan 16’sı rektum, 37’si kolon kanseri idi. Grup 2’deki hastaların ise 12’si rektum, 35’i kolon kanseri idi. Hastaların tanısı endoskopi, görüntüleme yöntemleri ve histopatolojik incelemeler ile konuldu. Tüm rezeksiyon materyalleri patolojik inceleme için gönderildi. MBT yapılmayan Grup 1’deki hastalar cerrahi öncesi normal diyet ile beslendi. MBT yapılan Grup 2’deki hastalar ise ameliyat öncesi 2 gün sulu diyet ile beslendi, sodyum fosfat 90 ml (Fleet Fosfo-Soda®; Kozmed, Türkiye) ve BT enema lavman (BT enema 67.5 ml® Yenişehir; Turkey) ile bağırsak temizliği yapıldı. Bütün hastalara anestezi indüksiyonu sırasında profilaktik antibiyotik uygulandı. Bağırsak anastomozları stapler ile yapıldı. Anastomozun alt kısmına ve pelvise birer adet kauçuk dren yerleştirildi. Postoperatif dönemde bağırsak seslerinin duyulması ile sulu diyete, gaita çıkışının olması ile de normal diyete geçildi. Olgular yaş, yatış süresi, ilk defekasyona kadar geçen süre, yara yeri enfeksiyonu, pulmoner emboli, anastomoz kaçağı, intraabdominal abse, ileus, üriner enfeksiyon, pnömoni ve mortalite açısından değerlendirildi. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken ortalama yaş, hastanede kalış süresi, ilk defekasyona kadar geçen süre gibi parametrik değişkenler Independent Samples T-Test ile, yara yeri enfeksiyonu, pulmoner emboli, anastomoz kaçağı, intraabdominal abse, ileus, üriner enfeksiyon, pnömoni ve mortalite gibi non-parametrik değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann- Whitney Testi kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Hastaların 61’i kadın, 39’u erkekti. Hastalar MBT yapılan ve yapılmayan olmak üzere 2 gruba ayrıldı. MBT yapılmayan Grup 1, MBT yapılan Grup 2 olarak sınıflandırıldı. Grup 1’de yaş ortalaması 60±11,5, Grup 2’de yaş ortalaması 62±11,1 idi (p=0,575). Tüm ameliyatlar aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Grup 1’deki 16 hasta rektum kanseri, 37 hasta kolon kanseri, Grup 2’deki hastalardan ise 12’si rektum kanseri, 35’i kolon kanseri tanısıyla ameliyat edildi (Tablo 1). Grup 1’de ortalama ameliyat süresi 205 (120-420) dakika, Grup 2’de ortalama ameliyat süresi 215 (110–460) dakika idi. Orta veya alt rektuma yerleşmiş rektum kanserli, Grup 1’de 10 hasta, Grup 2’de 7 hasta neoadjuvan radyokemoterapi aldı. Kolon kanseri nedeniyle ameliyat edilen Grup 1’deki 2 hastada karaciğer metastazı da saptanması üzerine, kolon cerrahisi ile birlikte 1 hastaya sol hepatektomi, 1 hastaya da metastazektomi uygulanmıştır. Grup 2’de ise 2 hastaya metastazektomi yapılmıştır. Hastalara uygulanan cerrahi girişimler Tablo 2’de gösterilmiştir. Karın tomografisinde sigmoid kolonda tümör saptanan Grup 1’deki 2 hastanın kolonoskopik incelemesinde, birinde sağ kolonda, diğer hastada transvers kolonda senkron tümör saptanması üzerine subtotal kolektomi uygulandı. Grup 2’deki bir hastada kolonoskopide sigmoid kolonda ve transvers kolonda tümör saptanması üzerine subtotal kolektomi uygulandı. Grup 1’de intersfinkterik rektum rezeksiyonu yapılan 2 hastaya ve low anterior rezeksiyon yapılan 3 hastaya, Grup 2’de intersfinkterik rektum rezeksiyonu yapılan 1 hastaya ve low anterior rezeksiyon yapılan 3 hastaya koruyucu ileostomi açıldı. İleostomiler 6. haftada kapatıldı. Grup 1’de hiçbir hastada anastomoz kaçağı ve karın içi apse görülmedi. Grup 2’de rektum kanseri nedeniyle low anterior rezeksiyon yapılan 1 hastada anastomoz kaçağı, 1 hastada da karın içi apse saptandı. Anastomoz kaçağı gelişen hasta postoperatif 2. gün ameliyata alındı ve kolostomi açıldı. Karın içi apse gelişen hasta, perkütan drenaj ile tedavi edildi. Anastomoz kaçağı ve karın içi apse açısından karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla p=0,288 ve p=0,288). Grup 1’deki 1 hastada postoperatif 2. günde pulmoner emboli saptandı. Grup 1’deki 6 hastada, Grup 2’deki 8 hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti. Yara yeri enfeksiyonu antibiyotik tedavisi ile düzeldi. Grup 1’de 1 hastada, Grup 2’de 2 hastada postoperatif ileus saptandı. Nazogastrik dekompresyon ve medikal tedavi ile hastalar düzeldi. Grup 1’de 3 hastada üriner enfeksiyon 1 hastada pnömoni, Grup 2’de 2 hastada üriner enfeksiyon 1 hastada pnömoni saptandı. Grup 1’de rektum kanseri nedeniyle abdominoperineal rezeksiyon yapılan hasta, postoperatif 5. günde miyokard enfarktüsü nedeniyle eksitus oldu. Komplikasyonlar yönünden her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Komplikasyonlar Tablo 3’te gösterilmiştir. Ameliyat sonrasında ilk defekasyon için geçen süre Grup 1’de ortalama 3.2±0.9 gün, Grup 2’de 3.3±0.7 gün olarak saptandı (p=0,521). Ameliyat sonrası hastanede yatış süresi Grup 1’de ortalama 9.5±2.5 gün, Grup 2’de 9.6±3.1 gün olarak saptanmıştır (p=0,818) (Tablo 4).
Tartışma
Elektif kolorektal cerrahi öncesi MBT, 19. yüzyılın sonlarından itibaren uygulanmaya başlanılmış, o zamandan itibaren de cerrahi ‘dogma’ olarak kabul edilmiştir[8]. MBT ile fekal içerik azalacağından dolayı bağırsak lümeni içerisindeki bakteriyel yük de azalacaktır. Bununla postoperatif enfeksiyöz komplikasyonların ve anastomoz kaçak oranlarının azalacağına inanılmaktadır[9]. Bununla birlikte MBT sırasında bulantı, kusma, karın ağrısı gibi rahatsızlıklar ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca elektrolit değişiklikleri ile birlikte dehidratasyona da neden olabilir, kardiyak ve renal fonksiyonlarda bozulmalara yol açabilir[10]. MBT’nin yetersiz yapılması ile sıvı feçesin operayon sırasında dökülmesi peritoneal kontaminasyona neden olabilir, buna karşılık katı feçesin idaresi daha kolaydır. MBT’nin intestinal mukozada histolojik değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Bu da potansiyel olarak bağırsak duvarında bakteriyel translokasyona ve anastomoz kaçağına sebep olabilir[11]. Mekanik bağırsak temizliğine rağmen kolorektal cerrahide anatomoz kaçak oranı % 4-5, yara yeri enfeksiyonu %8-10 oranında görülmektedir[12]. Contant ve ark.’nın yaptıkları ve 1354 hastayı içeren randomize bir çalışmada MBT yapılan ve yapılmayan hastalar arasında anastomoz kaçağı, yara yeri enfeksiyonu, mortalite ve hastanede yatış süresi arasında fark saptanmamıştır[13]. Bucher ve ark.[14] tarafından yapılan meta-analizde 7 prospektif randomize çalışma değerlendirilmiştir. 1297 hastanın bulunduğu bu çalışmada anastomoz kaçağının MBT uygulananlarda %5.6, uygulanmayanlarda ise %2.8 olduğu bulunmuştur[14]. Karın içi apse ve yara yeri enfeksiyonu bağırsak temizliği uygulananlarda daha fazla olmasına rağmen her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Yaptığımız çalışmada ise MBT uygulanmayan hastalarda anastomoz kaçağı (%0) ve karın içi apse (%0) görülmedi, yara yeri enfeksiyonu ise %11 oranında saptandı. MBT uygulanan hastalarda ise anastomoz kaçağı %2, karın içi apse %2, yara yeri enfeksiyonu ise %16 oranında görüldü. MBT uygulanmayan ve uygulanan hastalar arasında anastomoz kaçağı, karın içi apse ve yara yeri enfeksiyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Şu ana kadar 15’ten fazla randomize klinik çalışma ve 10 meta-analiz yayınlandı. Tüm çalışmaların sonuçları elektif kolorektal cerrahi öncesi MBT yapılmasını desteklemiyordu[15]. MBT uygulamadan kanser nedeniyle elektif rektal cerrahi yapılmasının postoperatif morbidite oranlarını azalttığı saptanmıştır[16,17]. Çalışmamızda ise MBT uygulanmamasının postoperatif morbidite oranları üzerinde anlamlı bir etkisi saptanmamıştır. Elektif hastaları içeren bu çalışmaların dışında, acil şartlarda travma hastalarında yapılan çalışmalarda da MBT yapılmamasının anastomoz iyileşmesi üzerine olumsuz bir etkisi olmadığı saptanmıştır[18]. Yapılan hayvan çalışmalarında da MBT’nin kolonik iyileşmeyi olumsuz etkilediği gösterilmiştir[19]. Laparoskopik kolorektal cerrahide patolojik segmentin lokalizasyonunun bulunması daha zor gibi görülmektedir. Bu nedenle de sıklıkla intraoperatif endoskopi gerekmektedir[15]. Retrospektif olarak yapılan bir çalışmada MBT yapılmaksızın laparoskopik kolektominin güvenli bir şekilde uygulanabileceği saptanmıştır[20]. Yapılan çalışmalarda MBT’nin postoperatif komplikasyon oranlarını azaltmada etkisinin olmadığının gösterilmesine rağmen, MBT’nin hâlen cerrahlar arasında yaygın olarak kullanıldığı saptanmıştır[8,21–23]. Sonuç olarak, MBT elektif kolorektal cerrahi sonrası gelişen morbidite ve mortaliteye etki etmemektedir.
