Özet
Memeye metastaz yapmış, kutanöz malign melanom tanısı ile takip edilen olguyu literatür bilgileri ile birlikte değerlendirmeyi amaçladık. Memede oluşan metastatik kitleye lumpektomi uyguladıktan sonra, temozolamide tedavisi başlandı. Metastaza yönelik tedavinin başlanmasının ardından 4. ayda hasta eksitus oldu. Memeye malign melanom metastazı nadir görülmekte olup, yaygın hastalık göstergesi kabul edilir. Agresif cerrahi uygulamalar gereksizdir. Lumpektomi ya da kadranektomi uygun seçenekler olabilir. Kemoterapi protokollerinin metastatik malign melanomlu olgularda etkili olmadığı düşünülmektedir.
Giriş
Malign melanomlar (MM) krista nöralis kökenli, pigment hücresi melanositlerinin tümörleridir[1]. Melanosit olan her dokuda MM ortaya çıkabilir. En çok deride ve gözde retinada ortaya çıkabilmekle birlikte gastrointestinal sistem, karaciğer, meninksler ve hatta özofagusta primer malign melanomlar ortaya çıkabilir. Son yıllarda görülme sıklığı artan MM, metastazlarını %50-60'lık oranla en sık deri altı dokulara ve lenf nodüllerine yaparlar. Ayrıca daha az sıklıkla akciğer, karaciğer, beyin ve diğer dokulara yaparlar[2-4]. Meme dışı malignitelerden memeye metastaz nadir görülür (%1-5)[5]. Memeye metastaz yapan meme dışı tümörler; malign melanom, lenfoma, akciğer kanseri, yumuşak doku sarkomları, renal tümörler, over tümörleri ve gastrointestinal sistem tümörleri olarak bildirilmiştir[5,6]. Memeye metastaz genellikle yaygın hastalık ve kötü prognozun göstergesidir[6-9].
Olgu Sunumu
Kliniğimizde kutanöz MM nedeniyle takip edilen hastada oldukça nadir görülen meme metastazını tespit ettik. Kırkdört yaşındaki bayan hasta 2002 yılında sol el birinci parmakta koyu renkli şişlik ile başka bir merkeze başvurduktan sonra, yapılan insizyonel biyopsinin patolojik değerlendirme raporu ile başvurdu. Patoloji raporunda tanı MM olarak bildirilmişti. Preoperatif değerlendirmeler sonrasında hastaya sol el 1. parmak dezartikülasyonu ve sol aksiller disseksiyon uygulandı. Patoloji incelemesi sonucu tümörün akral lentiginöz malign melanom Clark V olduğu ve çıkartılan 15 aksiller lenf nodülünün 1 tanesinde metastaz olduğu bildirildi. Adjuvan 6 kür DTICcisplatin kombine kemoterapisi uygulanan hastada 2004 yılında lokal nüks gelişti. Tekrar cerrahi tedavi uygulanan hastanın takiplerinde 2005 yılında karın ultrasonogrofisi ve tomografisinde intraabdominal lenf nodları ve muayenesinde sol memesinde kitle tespit edildi. Memedeki kitleye uygulanan lumpektomi sonucu, MM metastazı olarak rapor edildi. Hastaya medikal onkoloji kliniği önerileriyle oral temozolamid başlandı. Hasta bu tedavi planından 4 ay sonra eksitus oldu.
Tartışma
Malign melanomanın meme metastazları nadir görülmekle birlikte bazı çalışmalarda %15'e kadar varan oranlar da bildirilmiştir[5,8]. Memeye metastaz genellikle yaygın metastatik durumlarda ortaya çıkar. Sadece memede MM metastazı olması yaygın hastalığa göre daha iyi seyir gösterir[10]. Öte yandan nadiren de olsa bilateral meme dokusuna metastaz yapan MM olguları da bildirilmiştir[6,11]. Memeye MM metastazları, bizim olgumuzda da olduğu gibi çoğunlukla üst ekstremite yerleşimli tümörlerden kaynaklanmaktadır[6,9,12]. Efektif sonuçlar alınamadığı için, metastatik MM'lar için kabul edilmiş ortak bir tedavi protokolü mevcut değildir. Tedavi seçenekleri arasında palyatif cerrahi, tek ya da kombine kemoterapi protokolleri, immünoterapi mevcuttur[11,13-19]. Meme dokusuna metastaz yapan MM'larda da ilk tedavi seçeneği primer hastalıkta da olduğu gibi cerrahidir[11,14]. Kadranektomi genellikle en uygun seçenek olarak bildirilmiş olsa da basit mastektomi de uygulanabilmektedir[13,14]. Ancak kötü prognoz ve kısa sağkalım süreleri nedeniyle agresif cerrahiden kaçınılmalıdır. Literatür ile uyumlu olarak bu hastada da meme metastazı MM'ların dissemine hastalığında ortaya çıkmış, prognozun kötü olduğu görülmüştür. Metastatik MM olgularında uygulanan standart kemoterapi protokolleri olmamakla birlikte bir çok farklı kemoterapi rejimleri tek başına ya da kombine olarak uygulanabilmektedir. İkinci jenerasyon alkilleyici ajan olan temozolamid de tek başına ya da diğer kemoterapötiklerle kombine şekilde uygulanmaktadır. Yoon ve ark.[15]'nın yaptıkları çalışmada beyin metastazı olan MM‘lu hastalarda docetaxel – temozolamid kombinasyonu etkisi istenen sonuçları verememişlerdir. Siena ve ark.[16] metastatik MM ‘lu hastalarda temozolamidi uygulamışlar, ancak sağkalım üzerine etkisini görememişlerdir. Benzer şekilde diğer bazı çalışmalarda da temozolamidin tek başına ya da kombinasyon uygulamalarında etkisinin sınırlı olduğu görülmüştür[17,19]. Bizim olgumuzda da temozolamid uygulamasının 4. ayında hasta exitus olmuştur. Kutanöz MM'ların meme parankimine yaptıkları metastaz nadir görülmekle birlikte yaygın hastalığın göstergesi olup, agresif cerrahi tedaviden kaçınılması gerekmektedir. Kemoterapinin etkinliği ise tartışılmakta olup, daha geniş serilerde çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
