Özet
Amaç
Bu makalenin amacı, endoskopi öncesi hastalardan alınan bilgilerin endoskopik histopatolojik bulgularla korelasyonunu incelemektir.
Gereç ve Yöntemler
Ocak 2011-Eylül 2012 arasında üst GİS endoskopi yapılan 1536 olgu, yaş ve cinsiyet ayrımı yapılmaksızın çalışmaya dahil edildi. Alarm semptomları, dispeptik yakınmaları, epigastrik ağrı şikayeti, gastroözofageal reflü (GÖR) semptomları olan hastalar kaydedildi. Histopatolojik inceleme için örnek alınan hastalarda H. pylori taraması doku Giemsa boyası ile değerlendirildi. Hastalar tarafından verilen bilgiler, endoskopik histopatolojik inceleme bulguları ile karşılaştırmalı olarak değerlendirildi.
Bulgular
Olguların 624'ü (%40,6) erkek 912'si (%59,4) kadındı. Ortalama yaş 45 idi (18-90). Dispeptik şikayetleri olan hastaların 416'sında (%58,8), epigastrik ağrı şikayeti olan hastaların 172'sinde (%54,4), GÖR semptomları olan hastaların 52'sinde (%28,3) ve alarm semptomları olan hastaların 128'inde (%50,8) H. pylori pozitif olarak saptandı. Dispeptik şikayetleri olan hastaların 4'ü (%0,6) ve alarm semptomları olan hastaların 20'si (%7,9) mide kanseri tanısı aldı.
Sonuç
Bir hastaya üst GİS endoskopi planlanırken dikkat edilecek ana unsur alarm semptomlarından en az birinin varlığıdır. Alarm semptomlarından en az birinin varlığında hastanın yaşı ne olursa olsun mutlak üst GİS endoskopi endikasyonu mevcuttur. 50 yaş altı ve alarm semptomu bulunmayan hastalarda üst GİS endoskopi yapılmadan önce medikal tedavi denenebilir. Endoskopi sonucunda reflü özofajit tanısı almamış ancak GÖR semptomları olan hastalar, başlangıç tedavi ile semptomlar gerilese bile mutlaka uzun dönem tedavi edilmelidir.
Giriş
Günlük endoskopi vakalarının sayısındaki artış ve karmaşıklık, hastalardan alınan kaliteli bilgi ihtiyacını artırır. Epigastrik ağrı ile başvuran, 50 yaş üzerindeki hastalarda endoskopi primer tanı yöntemidir. İleri yaş ve alarm semptomlarının (disfaji, kusma, gastrointestinal kanama, anemi, iştahsızlık ve kilo kaybı) varlığı maligniteye işaret edebilir[1]. Ayrıca alarm semptomları olan daha genç hastalara da endoskopi yapmak gerekir. Daha genç hastalarda öncelikle tedavi denenebilir. Eğer hastaya H. pylori enfeksiyonu tanısı konulmuşsa ve tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa bu aşamadan sonra üst GİS endoskopi planlayan merkezler vardır. Bu makalenin amacı, endoskopi öncesi hastalardan alınan bilgilerin endoskopik histopatolojik bulgularla korelasyonunu incelemektir.
Materyal ve Metod
Ocak 2011-Eylül 2012 arasında üst GİS endoskopi yapılan 1536 olgu, yaş ve cinsiyet ayrımı yapılmaksızın çalışmaya dahil edildi. Alarm semptomları, dispeptik yakınmaları, epigastrik ağrı şikayeti, gastroözofageal reflü (GÖR) semptomları olan hastalar kaydedildi. Histopatolojik inceleme için örnek alınan hastalarda H. pylori taraması doku Giemsa boyası ile değerlendirildi. Hastalar tarafından verilen bilgiler, endoskopik histopatolojik inceleme bulguları ile karşılaştırmalı olarak değerlendirildi. Çalışma retrospektif bir vaka taraması ve irdelemesi olduğu için çalışmaya dahil edilen hastalardan çalışmaya katıldıklarına dair onam alınmadı ancak endoskopi yapılan hastaların endoskopi işlemi öncesi işlemin riskleri ve komplikasyonlarına yönelik aydınlatılmış onamları alınmış idi. Bu çalışma için Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan HNEAH- KAEK 2013/34 (HNEAH-KAEK 2013/KK/34) karar numarası ile onay alındı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan, sıklık, oran) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında tek gözlü düzenlerde Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Sonuçlar
Olguların 624'ü (%40,6) erkek 912'si (%59,4) kadındı. Ortalama yaş 45,4±19,2 idi (18-90). 708 (%46,1) hastaya dispeptik yakınmalar (bu hastaların 112'sine medikal tedaviye yanıt vermeyen dispeptik şikayetler), 316 (%20,6) hastaya epigastrik ağrı, 184 (%12) hastaya gastroözofageal reflü semptomları ve 252 (%16,4) hastaya alarm semptomları (bu hastaların 132'sine demir eksikliği anemisi, 36'sına melena) nedeniyle üst GİS endoskopi yapıldı. H. pylori tedavisi alan 36 (%1,8) hastaya, mide ca nedeniyle gastrektomi uygulanmış olan 28 (%1,8) hastaya ve peptik ulkus perforasyonu nedeniyle opere olan 12 (%0,8) hastaya kontrol amaçlı üst GİS endoskopi yapıldı. Dispeptik şikayetleri olan hastaların 416'sında (%58,8), epigastrik ağrı şikayeti olan hastaların 172'sinde (%54,4), GÖR semptomları olan hastaların 52'sinde (%28,3) ve alarm semptomları olan hastaların 128'inde (%50,8) H. pylori pozitif olarak saptandı. Şekil 1, Tablo 1'de görüldüğü üzere dispeptik yakınmalarla H. pylori pozitifliği arasında tek gözlü düzenlerde ki-kare testine göre istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptandı. Dispeptik şikayetleri olan hastaların 4'ü (%0,6) ve alarm semptomları olan hastaların 20'si (%7,9) mide kanseri tanısı alırken, epigastrik ağrı ve GÖR semptomlarıyla başvuran toplam 500 hastanın hiçbirinde mide kanseri saptanmadı. Dispeptik şikayetler nedeniyle üst GİS endoskopi yapılarak mide kanseri (adenokarsinom) tanısı alan 4 hastada H. pylori negatif idi. Alarm semptomları nedeniyle üst GİS endoskopi yapılarak mide kanseri saptanan 20 (%7,9) hastanın 18'inde histopatolojik tanı adenokarsinom iken 2'sinde malign lenfoma idi. Malign lenfoma tanısı alan hastalarda H. Pylori pozitif iken adenokarsinom tanısı alan 18 hastanın 4'ünde H. pylori pozitifliği saptandı. Şekil 2, Tablo 2'de mide kanseri ile H. pylori arasındaki ilişki gösterilmiştir. Dispeptik şikayetler nedeniyle üst GİS endoskopi yapılan hastaların 24'ünde reflü özofajit bulguları saptanırken bu hastaların 12'sinde H. pylori pozitifliği mevcuttu. Epigastrik ağrı şikayeti olan hastaların 8'inde reflü özofajit bulguları saptanırken bu hastaların 4'ünde H. pylori pozitifliği mevcuttu. GÖR ve alarm semptomları ile başvuran hastaların hiçbirinde reflü özofajit bulgusu saptanmadı.
Tartışma
Dispeptik yakınmaları ve epigastrik ağrı şikayeti olan hastalara, 50 yaşın altında iseler ve kolelitiyazis tanıları yok ise üst GİS endoskopi yapılmaksızın H. pylori eradikasyonuna yönelik tedavi uygulanması bir seçenek olabilir. Çünkü bu durumlar için tedavide H. pylori enfeksiyonunun ortadan kaldırılması ve proton pompa inhibitörleri ile mide asidi inhibisyonu esas alınmaktadır (2). Ancak tedavi sonrası şikayeti gerilemeyen hastalara mutlaka üst GİS endoskopi planlanmalıdır.
Kliniğimizin genel yaklaşımı yaş ve cinsiyet ayrımı yapılmaksızın alarm semptomları olan her hastaya rutin üst GİS endoskopi uygulamak ve major bir patoloji saptanmasa bile antrumdan biyopsi almaktır. Biyopsi materyallerinin histopatolojik incelemesi neticesinde H. pylori üremesi olan hastalara tedavi sonrası kontrol üst GİS endoskopi yapılarak eradikasyon kontrolü sağlanmaktadır. Alarm semptomları olmayan ve ilk endoskopi normal olan hastalara kontrol endoskopi önerilmemektedir. Ancak, bu önerinin sonuçları ile ilgili pek fazla bilgi yoktur[3]. 2004 yılı Ağustos ayında Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan rehberde, antisekretuar ilaçlarla ampirik tedavi önerilmiş olup sadece alarm semptomlarının varlığında endoskopi yapılması tavsiye edilmiştir[4].
Wegman[5] tarafından yapılan bir çalışmada Türk kökenli erkek ve kadın göçmenlerde H. pylori varlığını değerlendirmede endoskopinin tanısal verimliliği incelenmiştir.
Kliniğimizde kolelitiyazis nedeniyle ameliyat edilecek olan hastalara da rutin olarak endoskopi yapılmaktadır. Bu hastalar epigastrik ağrı şikayeti olan hastalar kategorisine dahil edilmiştir çünkü kliniğimizde kolesistektomi endikasyonu olarak kabul edilen ana semptom karın ağrısıdır.
Başka bir çalışmada da bizim çalışmamıza benzer olarak, disfaji, kilo kaybı, iştahsızlık ve anemi gibi alarm semptomları ile başvuran hastalarda endoskopi ilk-basamak tanı yöntemi olarak ele alınmıştır. Endoskopiyle birlikte biyopsi alınması, mide kanserinin tanısında altın standarttır ancak yalancı negatiflik oranının %19'lara vardığını gösteren çalışmalar mevcuttur[6]. Bu durumdan ötürü endoskopik görüntüsü kanser açısından yüksek şüphe içeren lezyonlardan alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik olarak incelenmesi neticesinde malignite lehine bulgu saptanmaması, bizi endoskopiyi tekrarlamaya ve lezyondan tekrar çoklu biyopsiler almaya yöneltmelidir. Dispeptik yakınmalar ve epigastrik ağrı şikayetleriyle birlikte veya bu şikayetlerden bağımsız olarak alarm semptomlarından en az birinin olması, yaş farkı gözetmeksizin mide kanseri riskini %0,6'dan %7,9'a çıkarttığı için mutlak üst GİS endoskopi endikasyonu doğurmaktadır. 2005-2008 yılları arasında Oxford'da yapılan bir çalışmada endoskopi yapılan 9764 hastanın 74'ünde (%0,75) mide kanseri saptanmış olup mide kanseri saptanan 74 hastanın 68'inde (%91,9) mide kanseri alarm semptomlarıyla ortaya çıkmıştır[6]. Fransen ve ark.[7] tarafından yapılan bir çalışmada alarm semptomları nedeniyle endoskopi yapılan hastalarda mide kanserinin ortalama prevalansı %2,8 olarak hesaplanmıştır. Boldys ve ark.[8] ise yaş ve alarm semptomlarının, en azından gastrik kanser prevalansının yüksek olduğu bölgelerde, üst gastrointestinal sistem endoskopisi ihtiyacının belirteci olamayacağı görüşündedirler çünkü Polonya'da yaptıkları bir çalışmada ortalama yaşın 44 olduğu 860 hastaya yapılan endoskopik incelemelerin neticesinde 83 hastada gastrik kanser (12 erken evre, 71 ileri evre) saptamışlardır.
Mide kanseri ile H. pylori arasındaki ilişkiye dikkat çeken Kato[9] ve Rathbone[10] tarafından yazılmış ve benzeri daha önce yayınlanmış olan pek çok makalenin aksine, artık ülkemizde mide kanseri ile H. pylori arasındaki korelasyonun gün geçtikçe anlamını yitirmekte olduğu mu yoksa mide kanseri insidansında azalmaya bağlı olarak mı böyle bir yanılgıya düşüldüğü tartışma konusudur.
Çalışmamızda çeşitli sebeplerle üst GİS endoskopi yapılan 1536 hastanın 24'ünde (%1,6) mide kanseri saptanmış olup bu hastaların 6'sında H. pylori pozitif bulunmuştur. Bu 6 hastanın 4'ünde histopatolojik tanı adenokarsinom iken 2'sinde malign lenfoma olarak rapor edilmiştir. Malign lenfoma olarak rapor edilen hastalarda H. pylori pozitif olarak saptanmıştır. Andriani ve ark.[11] tarafından yapılan bir çalışmada mide lenfoması ile H. pylori enfeksiyonu arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konulmuştur.
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olan hastaların tanımlanmasında, başarı şansı sınırlı olsa da, proton pompası inhibitörü testi kullanılabilir. Bu yaklaşımın sorgulanabilir olmasına rağmen, eğer hastaların semptomları mide asidi ile ilişkiliyse ve hastaların gastroözofageal reflü hastalığı mevcut ise, proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisinin etkinliğini belirlemek için değerlendirilebilir[12]. Grande ve ark.[13] tarafından 2005- 2007 yılları arasında GÖRH olan 215 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada 148 hastada özofajit bulgusu saptanmazken 67 hastada reflü ile ilişkili hafif derecede (Savary-Miller sınıflamasına göre grade I-II) özofajit saptanmıştır. GÖRH, özofagus erozyonu, ülserasyon, darlık ve Barrett özofagus gibi çeşitli lezyonlarla ilişkilidir. Reflü ile ilişkili semptomlar ve lezyonlar birlikte var olmak zorunda değildir ancak tipik semptomlardan şikayetçi olan hastaların %30-70'ine yapılan endoskopide özofajit bulgusu saptanmamıştır[14]. Çalışmamızda ise GÖR semptomları ile başvuran hastaların hiçbirinde endoskopide reflü özofajit bulgusu saptanmamıştır. Bu nedenle, non-eroziv reflü hastalığı ve eroziv özofajit, gastroözofageal reflü hastalığının en sık rastlanan klinik özelliklerini temsil eder. Klasik reflü belirtileri olan hastaların önemli bir kısmında özofajitin endoskopik kanıtına rastlanmaz. Bu grup hastalar, gastroözofageal reflü hastalığının zayıflatılmış bir şekli olarak kabul edilir[13]. Birçok araştırmacının ortak fikri, özofajiti olan ve olmayan gastroözofageal reflü hastaları arasında semptomların insidansı açısından fark olmadığıdır[15,16]. Bu nedenle sadece semptomlara dayanarak reflü hastalığı ile birlikte özofajitin varlığını veya yokluğunu kabul edemeyiz. Daha önce de bahsettiğimiz başka bir çalışmada, gastroözofageal reflü hastalığının tipik semptomlarıyla başvuran ve alarm semptomları olmayan hastalar, özofageal mukozal hasar olup olmadığı bilinmeksizin ampirik olarak tedavi edilmiştir. PPI tedavisine yanıt veren, özofajiti olmayan hastaların sadece %25'inde antireflü tedavi uygulanmadan semptomlar gerilemektedir[17]. Bu bulgular ışığında, özofajiti olmayan hastaların çoğunda ilk tedavi semptomlarda gerileme sağlasa bile uzun-dönem tedavinin gerekliliğinden bahsedebiliriz.
Sonuç
Çalışmamızın sonuçları olarak vardığımız kanı, bir hastaya üst GİS endoskopi planlanırken dikkat edilecek ana unsurun alarm semptomlarından en az birinin varlığı olduğudur. Alarm semptomlarından en az birinin varlığında hastanın yaşı ne olursa olsun mutlak üst GİS endoskopi endikasyonu mevcuttur. 50 yaş altı ve alarm semptomu bulunmayan hastalarda üst GİS endoskopi yapılmadan önce medikal tedavi denenebilir. Endoskopi sonucunda reflü özofajit tanısı almamış ancak GÖR semptomları olan hastalar, başlangıç tedavisi ile semptomları gerilese bile mutlaka uzun dönem tedavi edilmelidir. Dirençli reflü ile ilişkili semptomları olan ve özofajitin endoskopik kanıtı olmayan iyi seçilmiş hastalarda tedavi seçenekleri arasında cerrahi de düşünülmelidir.