Özet

Pnömoperitoneum sıklıkla viseral perforasyon sonucu oluşmakta ve genellikle acil cerrahi girişim gerektiren peritonit bulgularıyla kendini göstermektedir. Cerrahi olmayan spontan pnömoperitoneum (organ perforasyonuyla ilişkili olmayan) intratorasik, intraabdominal, jinekolojik, iyatrojenik ve diğer çeflitli sebeplere bağlı nadir görülen bir tablodur ve genellikle konservatif olarak tedavi edilir. Spontan idiyopatik pnömoperitoneum, viseral perforasyonlar veya kar›n içi serbest havaya yol açan diğer nedenlerden daha da nadir karşılaşılan bir durumdur. Bu yazıda, idiyopatik spontan pnömoperitoneum olgusu sunulmaktadır. Yetmiş beş yaşında kadın hasta akut abdominal ağrı, subfebril ateş, bulantı ile başvurdu. Karın bulguları net değildi, lökositozu yoktu. Direk radyografide serbest hava varken hasta bir gün oral alımı kesilip nazogastrik sonda, sıvı replasmanı ve profilaktik antibiyotikle takip edildi. Takibin birinci gününde muayenede derin palpasyonda yaygın karın hassasiyeti dışında diğer akut karın bulguları yoktu. Hafif lökositoz, lökositlerde sola kayma ve direk radyografide pnömoperitoneum mevcuttu. Abdominal bilgisayarlı tomografide karın içi serbest hava ve Douglas boşluğunda minimal serbest sıvı dışında tanımlanabilen bir patoloji yoktu. Geçirilmiş (10 yıl önce) kolesistektomi ameliyatı dışında öyküsünde kronik hastalık veya ilaç, sigara, alkol tüketimi yoktu. Hastaya acil laparotomi yapıldı. Tanımlanabilir bir sebep saptanmamasına ve etiyoloji belirsizliği sürmesine rağmen hasta postoperatif 5. günde taburcu edildi. Tam bir öykü ve uygun laboratuvar testleri ve radyolojik teknikler ile birlikte fizik muayene, cerrahi olmayan pnömoperitoneum olan hastaların belirlenmesi ve gereksiz laparotomileri önlemek açısından özenle kombine edilmeli ve laparoskopi gibi minimal invaziv teknikler gözönünde bulundurulmalıdır.

Giriş

Pnömoperitoneumların %90’dan fazlası gastrointestinal perforasyonların sonucu olarak meydana gelmektedir (1). Peptik ülser nedeniyle mide veya duodenum perforasyonu pnömoperitoneumun en yaygın nedeni olarak kabul edilir. Pnömoperitoneum aynı zamanda abdominal travma veya divertiküler perforasyonlarda da meydana gelir (1). Yaygın peritonit belirtileri olan bir hastada akciğer grafisinde serbest hava en sık rastlanan radyolojik bulgudur. Çoğu durum acil eksplorasyon ve müdahale gerektirir.

Ancak bazen pnömoperitoneum viseral perforasyonla ilişkili değildir ve buna spontan pnömoperitoneum (SP) veya cerrahi olmayan pnömoperitoneum denir. Spontan pnömoperitoneum intratorasik, karın içi, jinekolojik, iyatrojenik veya diğer çeşitli nedenler ile ilişkilidir (1). Genellikle SP, peritonit ile komplike değildir, selim seyirlidir ve konservatif olarak tedavi edilebilir (1-4). İdiyopatik SP etiyolojisi bilinmeyen çok nadir bir durumdur, çünkü viseral perforasyonlar ve karın içi serbest hava yapan diğer tüm durumlar dışlanmış olmalıdır (1, 5-7). Spontan pnömoperitoneum tanısı, genellikle negatif laparotomilerden sonra konur. Özellikle laparotomiden önce peritonit bulguları silik ve pnömoperitoneum sebebi bilinemiyorsa cerrahlar için çözmesi zor bir ikilem oluşturur.

Olgu Sunumu

Yetmiş beş yaşında kadın hasta, 24 saattir varolan akut abdominal ağrı, bulantı ile hastanemize başvurdu. Öyküsünde 10 yıl önce kolesistektomi dışında kronik hastalık, ilaç kullanımı, sigara, alkol kullanımı yoktu. Hastanın yüz ifadesi keyifsizdi. Kan basıncı 110/70 mm-Hg, nabız: 90 vuru/dakika, vücut sıcaklığı: 37,6°C olarak saptandı. Karında net bir hassasiyet saptanmadı. Lökosit 7000/µL; nötrofiller %72 olarak saptandı. Çekilen posteroanterior akciğer grafisinde nazogastrik ile hava verilmeden subdiyafragmatik serbest hava mevcuttu (Şekil 1a, b).

Hasta oral alımı kesilip intravenöz sıvı ve profilaktik antibiyotik tedavisi ile bir gün boyunca gözlendi. Ertesi gün hafif lökositoz (10.500/µL); nötrofiller %78, kan basıncı: 100/70 mm-Hg, nabız: 92 vuru/dakika, vücut sıcaklığı: 37,8°C olarak saptandı. Karın muayenesinde tüm kadranlarda derin palpasyonla hassasiyet saptandı. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) karın içi serbest hava ve Douglas’ta minimal serbest sıvı dışında bulgu saptanmadı (Şekil 2-5).

Hasta gastrointestinal perforasyon şüphesiyle acil laparotomiye alındı. Geçirilmiş kolesistektomi nedeniyle üst karında yapışıklıklar mevcuttu. Douglas boşluğunda 100 cc seröz vasıfta serbest sıvı mevcuttu. Mide, duodenum tam olarak mobilize edildi ve “Bursa omentalis” gözlendi. Distal özofagus, mide ve duodenumda perforasyona ait bulguya rastlanmadı. Tüm ince barsaklar, kolon ve rektum eksplore edildi. Ancak herhangi bir etyolojik nedene rastlanmadı. Sonuçta pnömoperitoneum nedeni anlaşılamadı ve karın 1000 mL serum fizyolojik ile yıkanıp Douglas boşluğuna bir adet dren kondu.

Hasta postoperatif 5. gününde taburcu edildi. Ameliyattan bir ay sonra hastaya abdominal BT, özefagogastroduodenoskopi ve kolonoskopi yapıldı. Herhangi bir patoloji saptanmadı.

Tartışma

Spontan pnömoperitoneum; intratorasik, intraabdominal, jinekolojik, iatrojenik ve diğer çeşitli nedenlerle ilişkilendirilir (1, 2). Travmalar (barotavma dahil), pnömotoraks, bronkoperitoneal fistül gibi ciddi torasik sebepler SP ile ilişkilendirilmiştir (1). Pozitif son ekspiratuar basınç (PSEB) ile desteklenmiş, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda SP ile birlikte pnömomediastinum ve pnömoperikardium görülmüştür (1). Pnömomatozis sistoides intestinalis SP’a en sık yol açan karın içi nedendir (1). Amfizematöz kolesistit, spontan bakteriyel peritonit, rüptüre karaciğer apsesi ve kadınlarda perfore pyometra SP’un nadir nedenlerindendir (1). Kaba cinsel ilişki sonrası veya jakuzi kullanımı sonrası havanın endometrium ve salpenksler yoluyla intaabdominal kaviteye ulaşabilmesi nedeniyle pnömoperitoneum bildirilmiştir (1). Laparoskopik ve endoskopik (kolonoskopi) girişimler iyatrojenik SP sebebi olabilirler (1).

Pnömoperitoneumun sebebi ve klinik belirtileri, tedavinin cerrahi olup olmaması gerektiğini belirler. Akut karın belirti ve bulguları varlığında cerrahi kaçınılmazken, daha hafif belirtili olgularda peritonit yokken konservatif tedavi endikedir (2). Ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene gereksiz laparotomiden kaçınarak, cerrahi olmayan pnömoperitoneumu, cerrahi pnömoperitoneumdan ayırmada çok yararlı olabilir (2). Ayrıca, bir nazogastrik tüp (pnömogastrogram) aracılığıyla mide lümenine hava insüflasyonu öncesi ve sonrası radyolojik görüntüleme, üst gastrointestinal viseral organ perforasyonunun tanısını koymak veya onaylamanın kolay ve güvenli bir yöntemidir (8). Düz karın grafileri ve akciğer grafisi küçük miktarda intraabdominal havanın bile tanısını koymada yaygın tetkik araçları olmalarına karşın, abdominal BT pnömoperitoneumu tanıma ve akut karın ayırıcı tanısını yapmada daha duyarlı bir yöntemdir (9, 10).

Bazı olgularda subklinik ince barsak perforasyonlarının sadece hava kaçağı olacak şekilde barsak içeriği karına akmadan pnömoperitoneum olabileceği söylenmektedir (1). Diğer olgularda bilinmeyen başka sebepler de idiyopatik pnömoperitoneum yapabilir (1).

Pnömoperitoneum olgularının çok azı idiyopatik tanısı alır ancak çoğu cerrahi eksplorasyon geçirir. Van Gelder ve ark. (5) akut abdomen bulguları olan ancak laparotomi ile herhangi bir sebep saptanamayan altı pnömoperitoneum olgusu bildirmişledir. Chandler ve ark. (11) cerrahi olmayan pnömoperitoneumda %28 oranında laparotomi oranı bildirmişlerdir. Mularski ve ark. (12) 36 cerrahi olmayan pnömoperitoneum olgusundan 11 tanesine (%31) laparotomi yapıldığını işaret etmişlerdir.

Sonuç

Tam bir öykü, uygun laboratuvar testleri ve radyolojik teknikler ile birlikte fizik muayene, cerrahi olmayan pnömoperitoneum hastalarının belirlenmesi ve gereksiz girişimleri önlemek açısından yararlı araçlardır. Günümüzde laparoskopi ve laparotominin her ikisi de pnömoperitoneum olgularında tanı ve tedavide başarılı olmalarına karşın, minimal invaziv cerrahinin avantajlarının kullanımı tercih edilebilir.