Özet

Tiroid ve paratiroid cerrahisinin en önemli ve en korkulan komplikasyonlarından birisi rekürren sinirin yaralanmasıdır.Bu yaralanmanın en önemli sebeplerinden biri anatomik seyrin varyasyonlar göstermesidir. Varyasyonların fazla olması nedeni ile komplikasyonları azaltmak için günümüzde sinir monitorizasyonu popüler olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak ülkemizde halen maliyet sıkıntıları sebebiyle yaygın kullanılamamaktadır. Bu vakada sol tarafa lokalize çift rekürren laringeal sinir olgusunu sunacağız.

Giriş

Tiroid ve paratiroid cerrahisinin en önemli ve en korkulan komplikasyonlarından birisi rekürren sinirin yaralanmasıdır. Rekürren laringeal sinirler trakeanın her iki yanında bulunurlar ve larinkse girdikleri noktada Berry ligamanının hemen lateralinde yer alırlar. (1, 2). Nadiren inferior rekürren sinir non rekürren olabilir. Bu anomali sağda %0,6, solda %0,04 oranında görülür. Sinirin anatomik seyrindeki bu farklılıklar nedeni ile sinirin görülmesi ve korunması için iyi diseksiyonu şarttır (3). Bu yazıda multinodüler guatr nedeniyle total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu yaptığımız bir olguda sinir eksplorasyonu sırasında rastladığımız çok nadir saptanan sol tarafa lokalize çift rekürren laringeal sinir olgusunu sunacağız.

Olgu Sunumu

Elli sekiz yaşında kadın hasta boyunda şişlik şikayeti nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvurdu. On yıl öne malign melanom tanısıyla yüzün ve boynun sol tarafına radyoterapi öyküsü bulunan hastanın yapılan fizik muayenesinde tiroid sol lobda palpabl kitle saptandı. Yapılan boyun ultrasonografisinde (USG) büyüğü sol lobda dominant 23 x 20 mm çapında solid, hipoekojenik, vaskülaritesi artmış nodül olmak üzere sağ lobda da birkaç adet olan multinodüler guatr tanısı kondu. Herhangi bir lenfadenopatiye rastlanmadığı raporlandı. Tiroid fonksiyon testleri olağan idi ve özgeçmişinde herhangi bir tiroidit zemini yoktu. Sol lobdaki 23 x 20 mm’lik şüpheli nodülden iki kez alınan ince iğne aspirasyon biyopsisinde (İİAB) önemi belirsiz atipi saptanan hasta, endokrinoloji konseyinde görüşüldü. Radyoterapi öyküsü de olan ve annesinde papiller kanser öyküsü olan hastaya total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu yapılması planlandı. Hastaya ameliyat anlatılıp yazılı onam alındı ve hastanın preoperatif hazırlıkları tamamlanıp ameliyata alındı. Ameliyat esnasında hem sağ lob hem de sol loba standart rekürren laringeal sinir diseksiyonu yapıldı. Öncelikle sağ lobektomi tamamlandı, ardından sol loba geçildi. Sol lobektomi yapıldı, tiroidektomi tamamlandıktan sonra sol santral boyun diseksiyonuna geçildi. Sol santral boyun diseksiyonu sırasında sol tarafta ikinci rekürren laringeal sinir görüldü. Sol kısımda lokalize çift rekürren laringeal sinir anomalisi olduğu tespit edildi (Resim 1a, b). Bilateral total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu tamamlandı. Hasta postoperatif 1. gün önerilerle komplikasyon gelişmeden taburcu edildi. Patoloji sonucu papiller mikrokarsinom olarak raporlandı.

Tartışma

Rekürren laringeal sinirin yaklaşık 30 adet varyasyonu olduğu bilinmektedir (2, 4). Bu varyasyonlar nedeni ile sinirin yaralanma riski ameliyat esnasında deneyimli ellerde dahi %1-2 olarak bildirilmiştir. Bu varyasyonlar nedeniyle sinirin diseksiyonunun yapılıp tam olarak görülmeden cerrahi yapılmasının güvenli bir girişim olmadığı düşünülmektedir (5). Rekürren laringeal sinir değişik dallanma şekilleri göstermektedir. Bununla ilgili birçok kadavra ve klinik çalışma mevcuttur. Rekürren laringeal sinirin 2-8 arasında dallanma gösterebileceği ve bunlarında sağ ve solda asimetrik olduğu bildirilmiştir (6). Dallanma ile ilgili yayınlarda tek ana dal: %0-65,8, iki dal %52-94, üç dal %0,8-48, dört dal %0-25, beş dal %0-10 oranları bildirilmiştir (7). Holt ve ark. (8) yaptıkları çalışmada %43 oranında iki ve üzeri dallanma olduğunu, Thompson ve ark. (9) ise %43-78 oranında larenkse girmeden önce dallanma olduğunu bildirmiştir. Kratz (6) larenkse girme öncesinde dallanma olduğunu ve bu bölgede cerrahi sırasında sıklıkla kanamalara rastlandığından yaralanmanın en çok bu bölgede olduğunu vurgulamıştır. Nemiroff ve ark. (10) çalışmasında dallanma mesafesinin krikoid kıkırdak alt seviyesinin yaklaşık 0,6-4 cm altında olduğunu bildirmiştir. Sun ve ark. (11) yaptıkları çalışmada %100 dallanma oranı bildirmiş ve %13 oranında da rekürren laringeal sinirin halka şekli gösterdiğini vurgulamıştır. Nervus laringeus inferiorun eksplore edilmesinde sinire ulaşılabilecek en kolay nokta alt kutba yakın ve inferior tiroid arter ile yakın komşulukta seyrettiği bölgedir. Diseksiyonu daha zor olmakla beraber anatomik lokalizasyonun sabit olması nedeniyle Berry ligamanı düzeyinde de rekürren sinir gözlenebilir (12). Çok ender olarak rekürren laringeal sinir servikal bölgede vagustan ayrılır ve nonrekürren laringeal sinir adını alır. Non rekürren laringeal sinir sağda %0,5-1 oranında görülürken solda daha nadir olarak görülmektedir (2). Bu anomalilere embriyonel hayatta oluşan vasküler anomaliler de eşlik eder (1, 13).

Bizim olgumuzda çift rekürren sinir anomalisi saptandı. Santral lenf nodu diseksiyonu sırasında ikinci rekürren sinir görüldü. Bunun üzerine dal mı, yoksa ayrı bir sinir mi olduğunu değerlendirebilmek için tirotimik ligamana kadar diseksiyon yapıldı. Nervus vagusa kadar çift sinir olarak gittiği görüldü. Çift sinir olduğu anlaşıldı. Ancak bunu kanıtlayabilmek için sinir monitorizasyonuna ihtiyaç duyduk. Fakat ülkemizdeki sosyal güvenlik sigortası geri ödemelerindeki ekonomik sıkıntılar nedeni ile öncesinde İİAB ile malignite tanısı kanıtlanmamış veya nüks olmayan vakalarda sinir monitorizasyonu kullanamadığımız için bunu sadece fotoğraf çekerek gösterebildik.

Sonuç

Birçok anomalisi olan rekürren laringeal sinir için tüm deneyimli cerrahlar tiroid ve paratiroid cerrahisi sırasında iyi bir diseksiyon yapılması ve sinirin tam ortaya konmasını önermektedir. Çok nadir de görülse çift rekürren laringeal sinir anomalisi gibi durumlarda iyi bir diseksiyon sinir yaralanması riskini en aza indirecektir. Mümkünse günümüzde popüler olmaya başlayan ve birçok merkezde sıkça kullanılan sinir monitorizasyon cihazının kullanılması da sinirin eksplorasyonunda yardımcı olup yaralanma olasılığını minimuma indirgeyecektir (14).